1、肺结核介绍： 结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病可侵及许多脏器， 以肺部受累形成肺结核（pulrnonary tuberculosis）最为常见。 排菌患者为其重要的传染源人体感染结核菌后不一定发病，当 抵抗力降低或细胞介导的变态反应增高时，才可能引起临床发 病本病的基本病理特征为渗出、干酪样坏死及其他增殖性组织 反应，可形成空洞除少数起病急聚外，临床上多呈慢性过程。 表现为低热消瘦、乏力等全身症状与咳嗽、咯血等呼吸系统表 现若能及时诊断，并予合理治疗，大多可获临床痊愈 50 年代以 来，我国结核病的流行趋势虽有下降，但各地区疫情的控制尚 不平衡仍是当前一个突出的公共卫生问题，是全国十大死
2、亡病 因之一。 肺结核症状： 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据、亦是考核疗 效。随访病情的重要指标，肺结核病患者痰液可呈间歇排菌、 故应连续多次查痰，X 线检查是诊断肺结核的必要手段、对早 期诊断。确定病变部位。范围。性质。了解其演变及选择治疗 等均具有重要价值， 在临床诊断中、我国现用的分类法包括四部分、即肺结核 类型。病变范围及空洞部位。痰菌检查。活动性及转归， 肺结核病因： 一。结核菌 属放线菌目、分枝杆菌科的分枝杆菌属、其中引起人类结 核病的主要为人型结核菌、牛型感染少见，结核菌为需氧菌、 不易染色、经品红加热染色后、即使用酸性酒精冲洗亦不能脱 色、故称为抗酸杆菌；镜检呈细长。略
3、弯的杆菌，对外界抵抗 力较强、在阴湿处能生存 5 个月以上；但在阳光曝晒 2 小时、 512甲酚皂（来苏）溶液接触 212 小时、70酒精接触 2 分钟、或煮沸 1 分钟、. 肺结核检查： 一。结核菌检查 是确诊肺结核最特异性的方法、痰中找到结核菌是确诊肺 结核的主要依据，涂片抗酸染色镜检快速简便、在我国非典型 分枝杆菌尚属少见、故抗酸杆菌阳性、肺结核诊断基本即可成 立，直接厚涂片阳性率优于薄涂片、为目前普遍采用，荧光显 微镜检查适合于大量标本快速检查，无痰或儿童不会咳嗽、可 采用清晨的胃洗液找结核菌、成人亦可通过纤支镜检查、或从 其涮洗液中查找. 肺结核治疗： 抗结核化学药物治疗对控制结核病
4、起决定性 作用、合理化疗可使病灶内细菌消灭、最终达到痊愈，休息与 营养疗法仅起辅助作用， 一。抗结核化学药物治疗（简称化疗） （一）化疗原则 化疗的主要作用在于缩短传染期。降低死亡率。感染率及 患病率，对于每个具体患者、则为达到临床及生物学治愈的主 要措施、合理化疗是指对活动性结核病坚持早期。联用。适. 肺结核症状： 痰结核菌检查不仅是诊断肺结核的主要依据、亦是考核疗 效。随访病情的重要指标，肺结核病患者痰液可呈间歇排菌、 故应连续多次查痰，X 线检查是诊断肺结核的必要手段、对早 期诊断。确定病变部位。范围。性质。了解其演变及选择治疗 等均具有重要价值，2 在临床诊断中、我国现用的分类法包括四
5、部分、即肺结核 类型。病变范围及空洞部位。痰菌检查。活动性及转归， 一。肺结核分为五型(1998 年中华医学会结核病分会 通过的肺结核临床新五型）有 型：原发性肺结核；型：血行播散型肺结核；型： 继发型肺结核（包括浸润性。纤维空洞及干酪性肺炎等，）； 型：结核性胸膜炎（包括结核性干性胸膜炎。结核性渗出性 胸膜炎。结核性脓胸，）；型：其他肺外结核， 二。病 变范围及空洞部位 ！21 世纪药 按右。左侧、分上。中。 下肺野记述，右侧病变记在横线以上、左侧病变记在横线以下， 有侧无病变者、以“（-）”表示，以第 2 和第 4 前肋下缘内端 将两肺分为上。中。下肺野，有空洞者、在相应肺野部位加 “0”
6、号，F 三。痰结核菌检查 21 痰菌阳性或阴性、分别以（+） 或（-）表示、以“涂”。“集”或“培”分别代表涂片。集菌 或培养法，患者无痰或未查痰者、注明“无痰”或未查，2！21 世纪药 四。活动性及转归 在判定肺结核的活动性及转归时、应综合患者的临床表现。 肺部病变。空洞及痰菌等，按肺结核病变的活动程度可将其分 为三期： （一）进展期 21 应具备下述一项：新发现的 活动性病变；病变较前恶化。增多；新出现空洞或空洞增大； 痰菌阳性， （二）好转期 具有以下一项为好转：病变较前吸收； 空洞闭合或缩小；痰菌转阴， （三）稳定期 病变无活动性改变、空洞闭合、痰菌连 续阴性（每月至少查痰 1 次）达
7、 6 个月以上，如空洞仍存在、 则痰菌素需连续阴性 1 年以上， 开放性肺结核是指肺结核进展期与部分好转期患者、 其痰中经常有结核菌排出、具有较强的传染性、故必须隔离治 疗，活动性肺结核是指渗出性浸润病变或变质性病变如干酪样 坏死。空洞形成。支气管播散及血行播散粟粒型结核、临床上 症状比较突出，进展期与好转期均属活动性肺结核、其中进展 期患者除少数（如急性血行播散粟粒型结核）外、几乎均有排 菌，部分好转期患者亦仍排菌、均属开放性肺结核，另一部分 好转期患者痰菌阴性则不属开放性，活动性肺结核凡痰中排菌 者均需隔离治疗， 稳定期患者属非活动性肺结核、列为 初步临床治愈；若经观察两年、病变仍稳定与痰
8、菌持续阴性、 可视为临床治愈；如仍有空洞存在、则需观察 3 年以上、如无 变化、亦可视为临床治愈， 典型肺结核起病缓慢、病程较长、有低热。倦怠。食欲不 振。咳嗽及少量咯血，但多数患者病灶轻微、无显著症状I 肺结核病因：结核菌 2 属放线菌目、分枝杆菌科的分枝杆 菌属、其中引起人类结核病的主要为人型结核菌、牛型感染少 见，结核菌为需氧菌、不易染色、经品红加热染色后、即使用 酸性酒精冲洗亦不能脱色、故称为抗酸杆菌；镜检呈细长。略 弯的杆菌，对外界抵抗力较强、在阴湿处能生存 5 个月以上； 但在阳光曝晒 2 小时、512甲酚皂（来苏）溶液接触 212 小时、70酒精接触 2 分钟、或煮沸 1 分钟、
9、即可被杀 灭，最简便的灭菌方法是直接焚毁带有病菌的痰纸，结核菌生 长缓慢、增殖一代需 1520 小时、生长成可见的菌落一般需 46 周、至少亦需 3 周， 一 结核菌菌壁为含有高分子量的脂肪酸。脂质。蛋 白质及多糖类组成的复合成分、与其致病力。免疫反 应有关，在人体内、脂质能引起单核细胞。上皮样细 胞及淋巴细胞浸润而形成结核结节；蛋白质可引起过 敏反应、中性粒细胞及单核细胞浸润；多糖类则参与 某些免疫反应（如凝集反应），结核菌分为人型。牛 型及鼠型等种类，前两型（尤以人型、标准菌株 H37Rv）为人类结核病的主要病原菌、人型与牛型菌 形态相似、对豚鼠均有较强致病力、但人型菌对家兔 免疫致病力则
10、远较牛型菌为强，人型菌可产生烟酸、 而牛型菌的烟酸试验多呈阴性，饮用未经消毒的带有 牛型结核菌的牛服、可能引起肠道结核感染， 二 病灶中菌群常包括数种生长速度不同的结核菌 （图 1），2 21yod 版权图 1 病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药 物作用示意图 A 群：生长繁殖旺盛、存在于细胞外、致病力强、传染性 大、多在疾病的早期活动性病灶内。空洞壁内或人洞内、易被 抗结核药物所杀灭、尤以异烟肼效果最好、起主要杀菌作用、 链霉素及利福平亦有效、但不及前者，B 群：为细胞内菌、存 在于巨噬细胞内、细菌得到酸性细胞质的保护能够生长、但繁 殖缓慢、吡嗪酰胺在 pH5.5 时、杀菌效果较好，C 群
11、：为偶尔 繁殖菌、存在于干酪坏死灶内、生长环境对细菌不利、结核菌 常呈休眠状态、仅偶尔发生短暂的生长繁殖、仅对少数药物如 利福平敏感，B 群与 C 群菌为顽固菌、常为日后复发的根源、 仅暂时休眠、可能存活数月。数年，亦称“持续存活菌”，D 群：为休眠菌、病灶中有少量结核菌完全处于休眠状态、无致 病力及传染性、对人体无害，任何药物对其作用、多数自然死 亡或被吞噬杀灭、很少复发， 上述按细菌生长繁殖分组对 药物选择有一定指导意义， 在繁殖过程中、结核菌由于染色体基因突变而产生耐 药性，耐药性是结核菌的重要生物学特性、关系到治疗的成败， 天然耐药菌继续生长繁殖、最终菌群中以耐药菌为主（敏感菌 被药物
12、淘汰）、抗结核药物即失效、此种因基因突变而出现的 极少量天然耐药菌（自然变异）、通常不致引起严重后果，另 一种发生耐药性的机制是药物与结核菌接触后、有的 21y 肺结核检查： 结核菌检查 21 是确诊肺结核最特异性的方 法、痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，涂片抗酸染色 镜检快速简便、在我国非典型分枝杆菌尚属少见、故抗酸杆菌 阳性、肺结核诊断基本即可成立，直接厚涂片阳性率优于薄涂 片、为目前普遍采用，荧光显微镜检查适合于大量标本快速检 查，无痰或儿童不会咳嗽、可采用清晨的胃洗液找结核菌、成 人亦可通过纤支镜检查、或从其涮洗液中查找结核菌，痰菌阳 性表明其病灶是开放性的、具有传染性，若排菌量
13、多（每毫 升 10 万个以上）、直接涂片易呈阳性、为社会传染源，痰菌量 较少（每毫升 1 万个以下）、可用集菌法， 培养法更为精 确、除能了解结核菌有无生长繁殖能力外、且可作药物敏感试 验与菌型鉴定，结核菌生长缓慢、使用改良罗氏培养基、通常 需 48 周才能报告，培养虽较费时、但精确可靠、特异性高、 若涂片阴性或诊断有疑问时、培养尤其重要、培养菌株进一步 作药物敏感性测定、可为治疗特别是复治时提供参考， 将标本在体外用聚合酶链反应（PCR）法、使所含微量结核菌 DNA 得到扩增、用电泳法检出，1 个结核菌约含 1fgDNA、40 个 结核菌即可有阳性结果，该法不必体外预培养、特异性强、2 天即
14、可出报告、快速。简便、并可鉴定菌型、不足之处是可能 出现假阳性或假阴性， 二。影像学检查 21yod 版权所有 胸部 X 线检查可以 发现肺内病变的部位。范围。有无空洞或空洞大小。洞壁厚薄 等，X 线对各类结核病变的透过度不同、通过 X 线检查大致能 估计结核病灶的病理性质、并能早期发现肺结核、以及判断病 情发展及治疗效果、有助于决定治疗方案，必须指出、不同病 因引起的肺内病变、可能呈现相似的 X 线影像、故亦不能仅凭 X 线检查轻易确定肺结核的诊断， 21 X 线摄片结合透视有 助于提高诊断的准确性、可发现肋骨。纵隔。膈肌或被心脏遮 盖的细小病灶、并能观察心。肺。膈肌的动态， 21yod 版
15、权 所有！21 肺结核的常见 X 线表现包括：纤维钙化的硬结病 灶、表现为密度较高。边缘清晰的斑点。条索或结节；浸润性 病灶、表现为密度较淡、边缘模糊的云雾状阴影；干酪样病灶、 表现为密度较高。浓淡不一、有环形边界透光区的空洞等，肺 结核病灶通常在肺上部。单侧或双侧、存在时间较长、且有多 种不同性质的病灶混合存在及肺内播散迹象， 凡 X 线胸片 上显示渗出性或渗出增殖性病灶。干酪样肺炎。干酪样病灶。 空洞（除净化空洞外）、远均提示为活动性病变；增殖性病变。 纤维包囊紧密的干酪硬结灶及纤维钙化灶等、均属非活动性病 变，活动性病灶的痰中仍可找到结核菌，由于肺结核病变多为 混合性、在未达到完全增殖或
16、纤维钙化时、均仍应考虑为活动 性， 21y 肺结核治疗：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用、 合理化疗可使病灶内细菌消灭、最终达到痊愈，休息与营养疗 法仅起辅助作用， 2 一。抗结核化学药物治疗（简称化疗） （一）化疗原则 21y 化疗的主要作用在于缩短传染期。 降低死亡率。感染率及患病率，对于每个具体患者、则为达到 临床及生物学治愈的主要措施、合理化疗是指对活动性结核病 坚持早期。联用。适量。规律和全程使用敏感药物的原则，所 谓早期主要指早期治疗患者、一旦发现和确诊后立即给药治疗； 联合是指根据病情及抗结核药的作用特点、联合两种以上药物、 以增强与确保疗效；适量是指根据不同病情及不同
17、个体规定不 同给药剂量；规律即使患者必须严格按照化疗方案规定的用药 方法、有规律地坚持治疗、不可随意更改方案或无故随意停药、 亦不可随意间断用药；全程乃指患者必须按照方案所定的疗程 坚持治满疗程、短程化疗通常为 69 个月，一般而言、初治患 者按照上述原则规范治疗、疗效高达 98、复发率低于 2， 活动性肺结核是化疗的适应证，对硬结已久的病灶则不需化疗， 至于部分硬结。痰菌阴性者、可观察一阶段、若 X 线病灶无活 动表现。痰菌仍阴性。又无明显结核毒性症状、亦不必化疗， 1。早期。联用。适量。规律和全程用药 活动性病灶处于渗出 阶段、或有干酪样坏死、甚至形成空洞、病灶内结核菌以 A 群 菌为主、
18、生长代谢旺盛、抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑 菌作用，病灶局部血运丰富。药物浓度亦当、有助于促使炎症 成分吸收。空洞缩小或闭合。痰菌转阴，故对活动性病灶早期 合理化疗、效果满意， 21yod 实验证明肺内每 1g 干酪灶 或空洞组织中约有结核菌 1061010 个，从未接触过抗结核药 物的结核菌、对药物的敏感性并不完全相同，大约每 105106 个结核菌中可有 1 个菌因为基因突变而对异烟肼或链霉素耐药， 同时对该两种药物均耐药者约在 1011 个结核菌中仅 1 个、同时 耐 3 种药物的菌则更少，可见如单用一种药物治疗、虽可消灭 在部分敏感菌、但有可能留下少数耐药菌继续繁殖、最终耐药 菌优
19、势生长，如联用两种或两种以上药物、耐药菌减少、效果 较单药为佳， 用药剂量要适当、药量不足、组织内药物 信以达到有效浓度、且细菌易产生继发性耐药，药量过大则易 产生不良反应，结核菌生长缓慢、有时仅偶尔繁殖（B。C 菌群） 、因此应使药物在体内长期保持有效浓度，规律地全程用药、 不过早停药、是化疗成功的关键， 2。药物与结核菌 血 液中（包括巨噬细胞内）药物浓度在常规剂量下、达到试管内 最低抑菌浓度（MIC）的 10 倍以上时才能起杀菌作用、否则仅 有抑菌作用，常规用量的异烟肼及利福平在细胞内外均能达到 该水平、称全杀菌剂，链霉素及吡嗪酰胺亦是杀菌剂、但链霉 素在偏碱的环境中才能发挥最大作用、且很少渗入吞噬细胞、 对细胞内结核菌无效，吡嗪酰胺虽可渗入吞噬细胞、但仅在偏 酸性环境中才有杀菌作用、故两者都只能作为半杀菌剂IMG
