1、肺结核少见 CT 表现 肺结核的常见 CT 表现 肺结核的一般表现 CT 表现：好发部位：肺结核好发在双肺双肺上叶及下叶背段。多种形态并存：肺结核常为多形态表现， 即斑片状影、小点状影、小结节影、纤维条索状影、磨玻璃影、网格状影、空洞、钙化、胸腔积液、淋巴结增大等同时存 在。 （图 2-43）多肺野分布：肺结核常为多部位分布，可以在双肺、一侧的上下叶、肺野与胸膜同时存在。CT 强化少：肺 结核在作肺部增强扫描时，结核病灶较少强化。 1、原发性肺结核：好发儿童，肺野斑片状实变影，密度不均。边缘模糊，部分可见有支气管壁增厚并与同侧肺门相连； 淋巴结肿大，可累及与肺结核同侧或对侧的纵隔、肺门淋巴结。
2、以气管右侧淋巴结为多见，大于 2cm 的淋巴结在增强扫 描时可见呈环状增强。淋巴结增大和肺内结核性斑片影共存时提示为原发性结核可能。 （图 2-44） 2、粟粒性肺结核： 1.微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为 13mm，不治疗时约 5%10%，不治疗时约 5%10%可增大至 5mm 左右，偶可融合成局灶性或弥漫性实变.结节在肺内随机分布；其大小和多少无肺部上、下或中央、 周围分布上的差异，但也有些病人肺尖部的结节较大。大部分结节边缘清楚，小部分边缘模糊。(图 2-45) 2.磨玻璃状影：部分病人肺内可见磨玻璃状影，从斑片状，随机分布。 3.其他：可小叶内间隔增粗
3、和小叶内网，有纵隔淋巴结肿大，也可有支气管源性播散征。 3、继发性肺结核： 1.纤维、增殖性表现：纤维、增殖 i 性肺结核中，双上肺尖后段多见。可见不规则结节状及纤维索条状影，其间可见不同 程度的钙化影，邻近肺组织出现局部肺气肿，肺血管纹理扭曲、肺门影上提。高分辨率 CT,显示结节影为边界清晰、密度 较高的梅花瓣状。部分在纤维索条影内可见支气管扩张和肺门淋巴结钙化。 2.浸润性表现:表现为双上肺尖后段、下肺背段斑片状阴影，边缘模糊，浓淡不均，部分病例病灶中间夹杂有不规则透光影， 可见双下肺支气管播散影。还有双肺弥散分布的片絮状阴影，边缘模糊，部分相互融合，密度不均。高分辨率 CT 显示小 片状
4、影呈雪花样，以小叶为主，沿支气管分布，部分双肺外带可见小叶间隔增厚及树芽状影。上肺体积增大边界不清，阴 影内可见不规则溶解空洞影，可见支气管充气影。可见肺门淋巴结钙化。纵隔及肺门淋巴结肿大，支气管管壁增厚、不规 则。管腔不规则增粗。 3.空洞性表现：上肺尖后段，下肺背段可见不规则薄壁空洞影，周围可见斑片状及纤维索条状影,空洞边缘不与支气管相通， 支气管壁不规则增厚，管腔扩大，下肺可见结核播散影。胸膜增厚粘连，肺门规则，壁厚薄不均，可见肺门影上提，心脏 纵隔影移位，部分肺门淋巴结钙化，纵隔淋巴结肿大高分辨率 CT 中，有时可见空洞壁密度不均可见点状钙化，扩张的支 气管壁不规则。并与空洞相通及“树
5、芽征” 。 （图 2-46） 4.结核球：上肺尖段、后段，下肺背段较多见。表现为直径 23mm 的圆形、卵圆形的孤立性结节影，结节边界清晰、中 中央可见钙化，也可有溶解区，多数结节周周围斑点状卫星灶，也有结核球与相邻近的胸膜有粘连， ，可见胸膜牵拉征。 4、慢性肺结核和毁损肺：在 CT 上表现为多发性小空洞及各种程度的斑片、云絮状肺泡实变。在慢性期可出现较广泛的 无特异性的严重纤维化。全肺和大部分肺完全破坏时被称为毁损肺。在肺结核的终末期中并不少见。但多仅局限于一侧上 叶。CT 上除可见广泛纤维化，同侧肺门的上提及下叶代偿性肺气肿外，常在毁损肺内见到明显的支气管扩张。 （图 2-47） 5.结
6、核性胸膜炎：结核性胸膜炎常现为胸腔积液，可以伴有胸膜增厚。胸膜结核胸腔积液可单独发生，也可以与其他类型 的结核同时存在，还有部分同时又肺内结核表现。结核性胸膜炎的胸膜粘连多，包裹性胸腔积液多。 肺结核的少见 CT 表现 (一)下肺结核： 肺结核的好发部位是在双肺上叶、双肺下叶背段。下肺结核主要是指双肺上叶及下叶背段没有明显的结核灶，而仅在双肺 下叶基底段发生肺结核灶。国内外文献报道，下肺结核的发病率占总肺结核的 27%，由于症状不典型，常被误诊而延误 病人的治疗。 【病因】病因认为随着原发或继发免疫系统疾病增加、糖尿病和艾滋病病人的不断增加、免疫抑制剂的应用、 结核菌耐药菌株的逐年增加，下肺结
7、核的发病呈逐年增加。下肺结核分为大片实变型、小斑片型、空洞型、团块型。大 片实变型和小斑片型下肺结核：病理基础相似，只是病灶的大小范围不一样。其病理基础可能为渗出性、干酪性、增殖性 或支气管内膜结核引起的肺不张。空洞型下肺结核：系病灶内组织坏死液化并与支气管相通排出而形成，空洞可为干酪 性空洞、纤维性空洞或净化空洞。团块型或类圆型下肺结核：病理可为渗出性、干酪性或增殖性病变。 【CT 表现】下肺 结核与双肺上叶及双肺下叶背段的结核 CT 表现没有明显差别，仅仅是发生部位的不同。下肺结核的 CT 表现也是斑片状 影、结节影、条索状彩、空洞影、小点状、支气管播散、散在钙化。也常有病灶中心低密度影，
8、增强扫描不明显强化等表 现。根据其 CT 表现大致可以分为 4 型：大片实变型，小斑片型，空洞型和团块或类圆型。 （1）大片实变和小斑片影：下肺结核的 CT 表现为呈病灶呈肺叶、段、亚段或斑片状散在分布，密度不均匀，其内可见 散在不规则虫蚀样空洞和斑点或块状钙化(图 2-48)，部分病灶内可见支气管充气征，病变边缘模糊。病灶内或周围可见扭 曲扩张的支气管。周围可见钙化灶或结节状增殖灶或纤维条索状影。 （图 2-49） （图 2-50） （图 2-51） 。 （2）空洞：下肺结核 CT 表现空洞形态多规则，圆形或椭圆形，但纤维性空洞形状多不规则。结核性空洞多为薄壁空洞， 内外壁均光滑（图 2-5
9、2） ，厚壁空洞壁可不规则（图 2-53） ，壁上可见点状或弧形钙化，空洞内无或少液平。空洞内可有 内容物。常见真菌球、血块或干酪坏死组织，周围常见卫星灶。合并同侧或对侧支气管播散病灶。 （3）团块或类圆影：团块通常直径小于 5cm。由于有纤维包膜，边缘通常光滑。清晰，无或有浅分叶。部分病灶内可见 溶解空洞或良性钙化影（图 2-54） 。团块不累及支气管，病灶周围炎既可见于近肺门侧也可见于胸膜侧。近胸膜处的肿块 常见伴有胸膜增厚的胸膜凹陷征或多处条索状胸膜粘连，即不典型胸膜凹陷征，部分胸膜下可见脂肪透亮影。可有血管集 束征，但从不累及肺静脉。周围可见卫星灶。增强扫描结核球少部分有壁环形强化，中
10、央无或轻度强化。结核球经杭结核 治疗后病灶追踪可见病灶缩小并形态改变，圆形或不规则，边缘光滑或毛糙。 （图 2-55） 【鉴别诊断】下肺结核的表现特点为:下肺结核女性稍多于男性，临床表现为高热的患者较多，分布在右下肺的多于左下 肺。 （1）下肺实变型和小斑片型结核与下肺肺炎和下肺浸润型肺癌鉴别：1.下肺炎：肺炎往往发病急。发热或畏寒，白细 胞和中性粒细胞升高，CT 表现为病灶大叶或节段性分布，密度均匀，可见支气管充气征但无虫蚀样空洞和钙化灶，无卫 星病灶，短期抗感染后病后吸收或消失。2.浸润实变型支气管肺泡细胞癌：肺泡细胞癌可有大量的白色泡沫痰，病灶密度 均匀且低，部分病灶平扫时可显示血管造影
11、征，病灶内支气管充气征，但无支气管扩张、虫蚀样空洞和钙化灶，增强扫描 病无明显强化。肿大的肺门和纵隔淋巴结内无钙化灶，也少见环行强化的特征。 （2）空洞型下肺结核与肺脓肿和癌性空洞鉴别：1.肺脓肿往往起病急，咳大量脓痰，中毒症状重，病理以纤维厚壁空洞 并肺组织纤维化为主，CT 表现为空洞多为厚壁，内外壁界限清楚，无钙化，空洞内见大量液体。渗出病灶抗感染治疗后 短期病情好转。2.肺癌空洞多为偏心性、不规则。洞壁厚薄不均，内壁见壁结节，外壁分叶状，有短毛刺和棘状突起，壁 无钙化，周围无卫星灶，常合并肺门和纵隔淋巴结转移，转移淋巴结均匀强化而少见环行强化。 （3）团块类圆类形下肺结核肺癌鉴别：1.包
12、块的人小:肺癌肿块多大于 5cm。2.包块的形态、密度、边缘:肺癌边缘不光滑， 见深分叶和短毛刺，肿块内可见空泡征和支气管充气征，少见钙化，钙化为细沙粒样。3.周围的关系：肺癌常有血管聚积 征，纠集的血管为肺静脉和肺动脉，而结核球不累及肺静脉。肺癌一般无周围卫星灶，而肺结核卫星病灶较常出现。肿瘤 阻塞支气管所致的病灶周围炎见于胸膜侧而不见于肺门侧。而结核球则近、远侧均可见。肺癌为不合并胸膜增厚的典型胸 膜凹陷征，胸膜下罕见脂肪增生，而结核球为合并胸膜增厚的不典型胸膜凹陷征，胸膜下常见脂肪增生。4.增强扫描表现： 增强扫描肺癌明显强化且持续时间较长，而结核球无或轻度强化，偶见显著强化，见于结核性
13、肉芽肿。短期追踪，肺癌明 显增大而结核球无变化。5.淋巴结增大:肺癌常有纵隔肺门淋巴结增大，肺结核淋巴结增大较少。6.转移: 肺癌可有胸廓侵犯 和远处转移、肺结核较少。 （二）支气管结核： 【病理】支气管结核早期表现为支气管粘膜充血水肿，继而出现淋巴细胞浸润和结核结节形成，此时病理变化可逆，经有 效治疗可以治愈。未经治疗则结核结节增大，并有干酪坏死破溃到管腔，形成结核性溃疡和肉芽肿。坏死物质覆盖在肉芽 肿表面。继续发展可引起管腔狭窄、变形及阻塞，管壁增厚，可并发肺纤维化、肺不张、肺气肿及支气管扩张。 【发病机 制】气管-支气管结核为结核菌侵入支气管粘膜下层，继而波及肌层及软骨的结核病。发病机制
14、：支气管邻近组织结核 菌感染直接蔓延；肺结核排菌者痰中结核菌直接接种；血行播散；气管支气管旁淋巴结结核直接侵蚀；肺结核淋 巴引流至主支气管周围区域。 【临床表现】通常肺结核伴有支气管结核时无特异症状。局限于气管、支气管的内膜结核， 可有气管、支气管的刺激、阻塞症状。 【CT 表现】 （1）早期水肿型 CT 表现可为正常。 （2）病变范围广泛，在单一支气管 可为长范围的狭窄及扭曲，也可同时侵犯多支气管，常可见到主支气管与叶、段支气管同时受侵。 （图 2-56） （3）支气管 病变与肺内病变并存。多数病例可见肺内播散。 （图-57） （4）支气管管腔狭窄、阻塞，支气管腔多为不规则狭窄，支气管 内壁
15、不规则结节。阻塞出现较少。一般没有肺门部肿块，有时近端支气管狭窄同时伴有远端支气管扩张。 （图 2-58） （图 2-59） （5）支气管管壁增厚增厚的管壁内有时可见点状或线状钙化。 （图 2-60）具有以上特征 CT 征象典型，容易明确诊 断。 【鉴别诊断】1.有肺结核表现，常为支气管结核的佐证。2.支气管表现为狭窄多，不规则结节多，阻塞少。远端可有支 气管扩张。3.支气管受累的范围大，多处支气管受累。4.支气管壁出现多发小点状或环状钙化。5.较少有纵隔肺门淋巴结 增大。6.追踪检查病变变化慢。 （三）肺孤立性小点状结核 是肺结核的少见表现，是鉴别诊断较闲难的一种结核表现。 【CT 表现】肺
16、内见 12 个小 于 1cm 的孤立性小点状影，可布在双肺的任何部位。一般边缘光整，密度均匀或不均。也可有边缘毛刺。内有小点状钙 化影。 （图 2-61） （图 2-62） （图 2-63） 【鉴别诊断】1.如果见小点状影中有沙砾状钙化的首先可能为肺结核。2.密度均匀的 小点状影，不能做出明确诊断，应建议患者作结核相关性检查或杭感染、抗结核治疗，定期复查 CT，并且作 CT 薄层扫 描。经治疗后出现钙化的为结核。 （四）肺孤立性结核球 在肺结核中发生率较低，约占继发性肺结核中的 3%6% ,但是鉴别诊断较闲难。常常要与肺 癌、肺良性肿瘤鉴别。 【病理基础】主要为纤维组织包裹的干酪坏死灶或增殖性
17、结核灶，如边缘有触角状突起或长纤维条 索的干酪增殖结节融合，可呈分叶状，但浅而光滑。结核球与胸膜的粘连常呈宽基底，可为线状或幕状，病理上为局部增 厚的胸膜与病灶间不同程度的纤维结缔组织粘连、牵拉。 【CT 表现】1.部位：此型肺结核多在双肺上叶及下叶背段，少数 发生在下叶。2.大小：一般大小在 0.54cm，但是超过 3cm 不多见。3.形态：边缘光滑较多，而浅分叶少见，少数结核球 边缘粗细不均的毛刺。4.密度：中心为均匀低密度影，边缘较高密度。钙化多见，尤其是薄层扫描容易发现钙化（图 2- 64） 。部分有中心液化，为中心的病灶溶解（图 2-65） 。有时还有内壁光整的空洞形成。5.周围表现
18、：结核球常有周围的小 点状影，小结节影或周围小斑状影、条索状影。 （图 2-66） （图 2-67）6.强化表现：增强扫描强化少见，尤其在中心部位基 本不强化，边缘可有轻度强化，但是一般不会超过 20HU（图 2-68） 。 【鉴别诊断】1.结核球分叶少、乙刺少、强化少。 2. 结核球液化多、钙化多，空洞多、卫星病灶多。3.必要时需作肺穿刺活检以明确诊断。 （五）肺多发性结核结节 是肺结核的一种少见表现、很容易误诊，诊断时应特别注意。 【CT 表现】双侧肺野散在分布 多个圆形、类圆形结节阴影。大小均匀，密度均匀。边缘尚清，无毛刺及分叶征、少见卫星灶。可能有部分结节影中见到 散在小点状钙化。增强
19、扫描强化不明显（图 2-69） （图 2-70） （图 2-71） 【鉴别诊断】多发性结核结节需要与肺转移瘤鉴别。 1.肺结核常有潮热，盗汗等表现。结核相关性检查呈阳性。结核一般病史较长。肺转移瘤可能.寻找到肿瘤的原发病灶。2. 转移瘤增强扫描强化明显，结核结节强化不明显。3.结核结节有时可能见结节内散在小点状钙化，转移瘤钙化很少。4.部 分结核结节围有卫星病灶，肺转移瘤无卫星病灶。5.抗结核治疗后结核结节有缩小或消失。 （六）肺门区结核 肺结核多发牛在双肺双肺上叶后下叶背段，单独发生在肺门区的比较少见，容易与肺门区肺癌 混淆。肺门区结核可以是原发性肺结核也可以是继发性肺结核。形态常为片状和结
20、节状两种表现。 【CT 表现】肺门区结核 常为原发性肺结核的一部分表现。也可以是继发性肺结核表现为斑片状影和结节影两种。斑片状肺门区结核时片状影中多 有的支气管影，病灶包围的支气管可有不规则壁增厚或管腔狭窄。密度较淡，边缘模糊。其中的肺血管状态、走行无明显 改变斑片状影以肺门为中心向外逐渐变淡（图 2-72） 。 肺门区结节样结核，表现为肺门支气管和血管之间的结节影，密度 较 淡、一般不强化。边缘可以清晰也可以模糊。轮廓呈浅分叶。其内可以小点状钙化。支气管侵犯少见。 （图 2-73） （图 2- 74） （图 2-75）在肺野还有其他的肺结核病灶表现，即肺野斑片状影。小结节影，密度不均，边缘模
21、糊有时还可以找到与 肿大肺门区有条索状影相连。 【鉴别诊断】 （1） 、与肺炎鉴别：1.病史:肺结核核常有较长时间的咳嗽。部分还有痰中带血。 肺炎病史较短，发热明显，白细胞增高等。2.病灶密度：肺炎的密度较均匀，肺结核可有小点状钙化。3.支气管侵犯：急 性肺炎一般不侵犯支气管，在肺炎病灶中穿行的支气管是正常支气管表现。在肺结核中穿行的支气管可以正常，也可以有 支气管壁增厚和管腔不规则狭窄。 （2） 、与肺癌鉴别：1.病史：肺癌发病年龄较大，肺门区肺结核发病年龄较小，这部位 的肺癌临床症状比肺结核轻。2.病灶密度：肺癌的密度一般较肺结核高，而且较均匀。特别是增强扫描肺癌有明显强化， 肺结核很少强
22、化。3.支气管侵犯：肺癌侵犯支气管多见。肺结核侵犯支气管相对少见。肺癌常使支气管中断，肺结核是使 支气管内壁不规则狭窄，腔内小结节或支气管壁不规则增厚。 （七）淋巴结结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有纵隔双侧肺门的淋巴结肿大。 【CT 表现】淋巴结结 核病变多发生于血管后、隆突下、肺门等区淋巴结。病变淋巴结一般2cm，融合成大的结节少较见（图 2-76） 。活动性的 淋巴结结核病变中央部可有干酪样坏死。CT 增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。所以典型的结核性淋巴结 增强表现为环形强化（图 2-77） 。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化。其形态为斑片或全部钙化。钙化星点片
23、状、 环状和簇状（图 2-78） 。 【鉴别诊断 】淋巴结结核常被误诊为肺癌。尤其是淋巴结结核伴有支气管内膜结核，有管壁增厚， 管腔狭窄，甚至伴有肺叶、段的不张，更易误 r 诊。但肺门部无肿块，支气管壁增厚的范围大，支气管常有缩短或扭曲变 形，肺门增大淋巴结常有钙化也是结核的特征。另外，肺内有或或少、或新或旧的结核灶或支气管播散灶也有助于鉴别。 肺门淋巴结结核可伴有支气管内膜结核，且肺内均有病灶，但由于淋巴结结核少见而缺乏对本病的认识而误诊。当不伴有 肺内结核病灶，且淋巴结无钙化时，需与淋巴瘤鉴别。活动性纵隔淋巴结结核，中心常呈低密度，增强 i 表现呈环状强化。 纵隔内脂防间隙密度增高，淋巴瘤
24、常伴有浅表淋巴结的肿大。肺结核可引起纵隔感染，表现为前纵隔包裹性积液。 （八）成人原发性肺结核 在肺结核发病率较高的地区或年代几乎均见于婴幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有 所增加。 【病理】由于原发性结核患者对结核菌不敏感，缺乏对病变局限化和杀死细菌的免疫反应，导致广泛气腔实变， 伴随嗜酸细胞浸润和干酪样坏死的发生。并且导致结核杆菌沿淋巴管进入淋巴结，在无以往感染的不敏感宿主之中，一旦 结核杆菌到达淋巴结，即被巨噬细胞吞噬。然而，由于免疫系统未被激活。巨噬细胞不能杀死细菌，于是形成可杀死细菌 于其中的增殖结节。 【CT 表现 】成人原发型肺结核常表现为叶、段的实变。Lee 等认为最常见的部位
25、是上叶、舌叶、下叶 基底段及上叶前段。与以往认为上叶尖后段及下叶背段为好发部位有所不同。实变的密度均匀，边界欠青楚，10%实变影 中可见空洞，洞壁或薄或厚，或光滑或不规则（图 2-79） 。实变周围常可见沿支气管播散的腺泡结节样病变，小叶中心线 状、分支状结构，小叶中心支气管旁小结节样卫星灶为其特征（图 2-80） 。原发性肺结核还常有纵隔肺门淋巴结增大。增 大的淋巴结位于结核病灶的同侧有时可见条索状影与肺结核病灶相连。 （图 2-81） 【鉴别诊断】成人原发性结核常与肺炎、 肺癌容易混淆。鉴别诊断注意:1. 临床表现: 肺炎病程短、高热多，白细胞增高多见，原发性结核病程较长、低热多见、白 细
26、胞一般不增高，而结核相关性检查阳性。2.CT 表现：肺炎空洞少见，纵隔、肺门淋巴结增大少见，而在片状影中支气 骨空气征多见。原发性结核与此相反。3.增大的淋巴结常需要与肺癌鉴别，龙其是浸润型肺癌鉴别。成人原发性结核的增 大淋巴结一般没有肺癌的淋巴结增大明显。原发性结核的增大淋巴结增强扫描呈环状强化或不强化。肺癌增大的淋巴结环 状强化极少。 （九）似肺炎的肺结核 肺炎，肺结核一般根据临床表现影像资料可以区别，但结核渗出性病变、表现为肺内斑片 状、小片状高密度影，可以表现为与普通肺炎所致的渗出性病灶无甚区别。详细采集病史与系列 CT 片分析有利于鉴别诊 断。 【CT 表现】以下肺结核表现容易与肺炎
27、混淆：（1）小斑片状影。尤其是起双肺下叶的斑片状影，与肺炎难以鉴。 （图 2-82） 。 （2）大片状影内无空洞形成及无干酪灶的肺结核，还有明显的支气管空气征表现的、而且病灶周围没有卫星 病灶的容易与肺炎混淆（图 2-83） （图 2-84） （图 2-85） 。 （3）局限肺结核与局限性肺脓肿容易混淆（图 2-86） 。 【 鉴别诊断】 1.需要仔细询问病史，肺结核常为低热、盗汗、痰血，病程长;肺炎常为高热、脓痰，病程短。2.依靠实验空检查，肺结核 结核相关性检查阳性，肺炎白 l 细胞增高。3.CT 增强扫描结核稍有强化。肺炎可有明显强化。4.必要时抗感染治疗 24 周 后 CT 复查来验证
28、。 （十）似肺癌的肺结核 肺结核有很多不同的 CT 表现，当肺结核仅仅表现为包块影，与常见的肺癌 CT 表现没有明显 的区别，此种肺结核表现较为少见，但是鉴别诊断关系重大。这类肺结核表现的正确诊断高度依靠病史的采集。 【CT 表现】 与肺癌发生混淆的肺结核见于以下情况。 （1）肺结核球：肺结核球的包块影内见细小支气管中断，血管聚积征，胸膜凹 陷征.增强扫描强化超过 20HU（图 2-87） 。表现为孤立性的肺部包块影.无明显的卫星病灶，无明显钙化。稍有分叶与毛 刺表现。病灶在下肺野时需要与肺癌仔细鉴别。 （图 2-88） （2）支气管结核:肺不张中见支气管突然中断，支气管外没有包 块影。周围没
29、有支气管播散。没有明显的条索状影（图 2-89） 。 （3）肺门淋巴结多组明显肿大，一般肺结核引起的纵隔肺 门淋巴结增大既不广泛，也不明显，如果出现纵隔肺门淋巴结广泛，而目明显增大，常常需要与恶性疾病引起的淋巴结增 大鉴别（图 2-90） 。 （4）远处骨骼系统或其他部位有破坏，而没有出现钙化的。 【鉴别诊断】1.结核相关性检查支持肺结孩 诊断的。2.肺穿刺活检或纤维支气管镜检查活检。3.分析系列 CT 片对鉴别诊断有非常重要的意义，肺结核变化较慢，变 化较少。肺癌发展快，变化快。如果有肿大淋巴结呈环状强化提示结核可能性大。 二、肺结核合并其他疾病 （一） 、肺结核合并肺癌 肺结核合并肺癌统计
30、约占肺结核患者的 7%30%，在肺结核患者中肺癌发病率较非结核患 者告 1.52.5 倍，表明有较高的发生率。 【病因】1.肺结核发生在中老年较多与肺癌的发生年龄重叠。2.有可能是在肺结核 瘢痕基础上发生瘢痕癌。肺门淋巴结钙化，支气管结核，结核性支气管扩张等慢性炎症刺激形碗变。 【临床表现】多为肺 结核的临床表现，咳痰、发热、胸闷、胸痛、咯血、盗汗、胸水.可出现顽固性胸痛，持续性刺激性咳嗽。 【CT 表现】1.肺 结核合并肺癌的特点是：一、肺结核与肺癌多在肺的同一侧；二、肺癌包块影的边缘小点状钙化较多（图 2-91） （图 2- 92） 。 2.在大片状干酪病灶中出现结结节影或包块影，可有明显
31、分叶、短毛刺和包块内支气管中断，边缘较清晰，增强扫 描可有明显强化（图 2-93） 。常有胸膜凹陷征。癌性肿块多呈土豆状、树叶状或桑堪状，三分叶明显，有突起，常大于 3cm。少钙化，且钙化多呈小点状。有空洞时常呈偏心、厚壁且内壁不光整。或者一侧明显肺结核表现。另一侧为包块影。 有分叶、毛刺、血管聚集等表现（图 2-94） 。 在肺不张时见支气管阻塞，肺门区出现肿块而且肺门区出现支气管腔内外 融合成一体的肿块，腔内与腔外部分呈一致性强化。肺不张内无明显空洞及扩张的支气管影。3.在长期稳定的结核病灶中， 出现结节影或包块影，并在短期内明显增大。4.反复发生大量的胸腔积液、心包积液。胸膜呈结节样增厚
32、，应考虑为结核 合并肺癌。5.纵隔及肺门淋巴结明显肿大。判断纵隔淋巴结肿大是良性还是恶性或转移，除考虑到大小外，还应注意是否 有融合、钙化，是否侵及或压迫周边器官，以及强化的情况综合判断，如比较大，又有融合、压迫，侵及其他器官，明显 强化，应高度认为是转移。6.胸壁侵犯、肋骨破坏（图 2-95） 。 【鉴别诊断】在双肺结核的基础上又有以下表现的应考虑为 合并有肺癌可能:(1)原因不明的刺激性咳嗽，咯血痰局限性持续性胸痛。(2)同一部位反复发作或久治不愈的肺炎或兼有肺 门增大者。(3)肺结核病灶内出现结核或肿块影。呈分叶、切迹、细毛刺状，短期内增大。 (4)肺不张时见)肺门肿块，伴有 明显强化。
33、(5)纵隔肺门淋巴结明显肿大。多而且有融合、压迫、侵及其他器官、明显强化应高度认为是转移。 (6)血性胸 腔积液，量多，生长迅速。 （二） 、肺结核合并肺炎 肺结核合并肺炎患者多数在 65 岁以上，老年肺结核患者因肺结构组织和功能长期受到不同 程度的损害。免疫功能低下，极易患肺部感染。如不及时诊断和采取有效治疗.往往会发展成为重症肺炎。 【临床表现】临 床特点如下：冬春季发病多。常有受凉及上呼吸道感染病史。症状可不典型，甚至无发热表现。有的患者无咳嗽、咳 痰，但呼吸困难严重。白细胞总数多轻度升高，以中性粒细胞升高比较有意义，氧合指数是一种较可靠的观察指标。部 分患者以精神状态差、表情淡漠、意识
34、障碍、活动能力降低、嗜睡、食欲不振、甚至精神错乱等为主要表现。部分患者 肺部感染以消化道反应为首发症状，如恶心、呕吐、腹痛腹泻等。不可忽视。 【CT 表现】1.肺结核的 CT 表现：双肺干酪 性肺炎较多见。斑片状影，密度不均，其内有干酪性空洞形成。双肺散在小结节样支气管播散。纤维条索状影。小点状钙 化胸膜增厚等。2.肺炎 CT 表现：在上述肺结核病灶中出现斑片状稍低密度影，可有支气管空气征。小斑片状磨玻璃影， 密度较淡，边缘模糊，以双肺中下叶为多。在短期内复查 CT 可以有明显变化（图 2-96） 。 【鉴别诊断】 （1）老年肺结核患 者，出现发热、痰量增加，胸痛加重，双肺啰音增多。 （2）既
35、往 CT 片的肺结核病灶中出现斑片状影及磨玻璃影，支气管 空气征等表现。 （3）随访观察短期内斑片状影有明显变化。 （三）肺结核合并肺真菌感染 肺结核合并真菌感染在结核病人中并不少见，多见为曲菌病。肺结核患者由于病程长， 各种基础病多，肺部病变广泛，机体免疫力差，容易出现真菌感染。 【病因】1.长期肺结核病人机体抵抗力低下，使平时 不出现的真菌发病。2.肺结核病人长期使用广谱抗生素、长期使用激素，使正常菌群减少。3.结核空洞是真菌的有利生长 环境。 【CT 表现】肺结核合并曲菌病是肺结核常见的合并菌，典型 CT 表现为：肺结核空洞内见结节影。此结节与空洞内 壁形成“晕月征” ，空洞内结节在变换
36、体位作 CT 扫描时多数可以移。不典型 CT 表现为：肺结核空洞内壁小结节影，不随 体位改变而移动，随访观察可见空洞内壁结节的体积或形态有变化（图 2-97） 。肺结核合并其他真菌感染时，常在结核病 灶的周围出现结节影或小的“晕征”表现（图 2-98） 。 【鉴别诊断 】肺结核空洞形成，空洞内结节影 ,变换体位空洞内结节 发生位置的变化。 （四）肺结核合并支气管扩张 肺结核是支气管扩张症常见的原囚之一。无论是儿童原发性肺结核，还是成年慢性纤 维空洞性结核、支气管内膜结核、胸膜炎均可引起不同程度支气管扩张。 【病因】1.肺结核的病灶愈合后的纤维组织及疤 痕挛缩牵拉支气管致支气管扩张。2.支气管内
37、膜结核引起支气管腔狭窄，引流不畅，反复感染，导致支气管扩张。3.原发 性肺结核、肺门淋巴结核压迫周围的支气管，使之通气不畅，引起肺不张，由于失去肺泡弹性组织的缓冲，胸腔内负压直 接牵拉支气管管壁，致使支气管扩张。4.胸膜炎后胸膜发生肥厚，影响肺的发育。使支气管发生屈曲导致支气管扩张。肺 结核合并支气管扩张，支气管扩张发生的部位多与结核病灶一致，并且大都限于支气管近端 2/3 处，多呈柱状扩张，囊状 扩张少见。 【临床表现】肺结核合并支气管扩张的临床表现与肺结核的临床表现为主。 【CT 表现】肺结核合并支气管扩张 的 CT 表现是在斑片状、条索状影，结节状结核病灶内或旁边见到扩张的支气管，一般肺
38、结核有比较长的病程，新发的肺 结核不伴支气管扩张，扩张的支气管多数为较小的支气管，而且扩张的支气管数目不多，常呈柱状表现，扩张的程度不大 （图 2-99） 。另外一种是在狭窄支气管的远端出现支气管扩张，发生在支气管结核或肺门淋巴结增大压迫支气管狭窄的远 端。这种支气管扩张常常受累较多，扩张程度较大.多在因肺结核引起的肺不张内或干酪性肺结核中（图 2-100） 。 【鉴别诊 断】肺结核合并支气管扩张的诊断不困难，关键是要能认识和重视。两者合并发生时发生漏诊的原因主要：1.肺结核合并 支气管扩张症状的轻重因肺内结核病灶的情况而定。如肺结核病变不严重，则可无明显症状，出现症状一般也多表现为肺 结核的
39、固有症状。因此，临床上很容易根据症状诊断为肺结核，而忽视了支气管扩张的存在。2.遇到咳嗽、咳痰、反复痰 中带血的病人很容易就想到支气管扩张，而没有考虑合并肺结核的情况。3.CT 上显示结核病灶已硬结、钙化，反复发生 或多或少的咯血时，认为咯血系硬结病灶机械性牵拉支气管引起，忽视了合并支气管扩张的可能。4.检查不完善，CT 明 确肺结核后就满足诊断，没有对经有效抗结核治疗肺结核的临床症状已经消失。结核相关性检查已有明显好转的患者进一 步行胸部 HRCT 检查。不能对细小支气管扩张有效地发现。 （五）肺结核合并糖尿病 肺结核合并糖尿病二者关系密切。糖尿病患者是结核病的高发人群，糖尿病患者发生肺 结
40、核的几率是非糖尿病患者的 3-5 倍，活动性肺结核病可加重糖尿病，也可诱发各种并发症，两者并存，相互之间存在着 明显的不良影响。 【病因】1.肺结核的病人，其胰腺受损，胰岛功能受抑制，胰岛素分泌减少。2.严重肺结核病人，因机体 消耗可使胰腺代谢功能调节障碍，对糖尿病有不利影响。3.抗结核药物可影响糖代谢，对糖尿病人产生不良影响。4.糖尿 病患者血糖和组织内糖含量增高有利于结核菌生长繁殖。5.脂肪代谢障碍，使甘油物增多，为结核菌的生长繁殖提供一个 营养环境。6.糖尿病患者由于糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，病人营养不良，机体抵抗力减弱，易感染结核病，也易促使肺 结核病情进展。7.糖尿病时肝脏转化维生素
41、 A 的机能减低，导致维生素 A 缺乏，使呼吸道粘膜上皮抵抗力降低。有利于 结核菌的侵入。 【临床表现】糖尿病合并结核的临床表现：73%的患者起病急，进展快；发热不显著，有的患者在糖 代谢控制后，体温开始上升，发热与肺部病变不一致71.2%患者消瘦、乏力明显。62% 的患者纳差，咳嗽不剧烈，痰 少甚至无痰，咯血较多见，56%患者咯血为首发症状。 【CT 表现】肺结核合并糖尿病的 CT 表现还是肺结核的常见表现， 主要特征为病变范围广，支气管播散多，病变表现重。CT 表现为大片状和多发小片状影，绝大多数病例呈多肺段分布， 且病灶中心密度浓密，周围淡而模糊，尤其以多发小片状影像最为典型。出现空洞，
42、其中厚壁空洞多见（图 2-101） 。同侧 或对侧肺野散在斑片影及支气管播散的散在小点状影（图 2-102） 。病变范围分布广，在双上肺、下肺广泛分布。 （图 2- 103） 【鉴别诊断】1.患者多为老年患者和肥胖病人。2.肺结核病灶范围广。3.肺结核 CT 表现重，多为侵润型表现。4.有效 正规杭结核效果欠佳。 （六）肺结核合并矽肺 矽肺患者由于机体抵抗能力降低，易出现各种合并症。但肺结核是矽肺的常见和最重要的合 并症，这是被国内外所公认的。矽肺合并肺结核概率各地报告不一，据普遍报告约在 2050%之间，尸检较生前 X 线发现 的更多，约 36%75%。 矽肺合并结核是矽肺与结核两种疾病共存
43、的复合病变，由于矽肺的纤维化改变，能使抗结核药物 不能很好地渗入到结核病灶中心发挥作用 ,抗结核治疗效果要比单纯结核差得多。疗程长。矽肺结核痰菌阳性率低。可无 典型的症状。因此，应定期、及时地 CT 检查。 【CT 表现】矽肺的 CT 表现为，双肺多发小点状影，条索状影，包块影， 纵隔双侧肺门淋巴结增大并有环状钙化。在此基础上出现大片状浸润阴影，空洞阴影，斑片状阴影，团块阴影，球状阴影， 小结节，网状影，条索状阴影（图 2-104） （图 2-105） 。矽肺合并结核 CT 表现复杂，一侧或两侧肺上野片状浸润和空洞阴 影等是典型肺结核 CT 表现。而且病灶进展快，变化多（图 2-106） （图
44、 2-107） （图 2-108） 。 【鉴别诊断】1.有粉尘接触史， 结核相关性检查阳性。2.CT 出现矽肺人现及斑片状影，空洞影，动态观察在几周或 12 月内明显变化。应虑有矽肺合并 肺结核的可能。3.注意仔细观察，分析。矽肺合并小范围结核，在较晚期矽肺合并肺结核，比较容易根据矽肺的 CT 表现 做出矽肺的诊断。在较早期的矽肺合并结核，小范围的肺结核具有肺结核的常见表现形态，也比较容易认识，而忽略矽肺 的存在。 矽肺大范围结核，双肺、多肺叶受累。结核病灶广泛、形态多样。有时可有掩盖矽肺的 CT 表现，就只做出肺 结核的诊断，没有矽肺的诊断。矽肺期的融合病灶与肺结核的增殖病灶有时难以鉴别，应
45、注意融合块的系列 X 线或 CT 的分析、同时注意纵隔双侧肺门淋巴结的表现，矽肺的增大淋巴结多有钙化，而且出现环状钙化。 （七）肺结核合并系统性红斑狼疮 系统性红斑狼疮并发肺结核缺乏特殊临床表现、在 CT 检查同原发疾病容易引起 混淆.易造成误诊或漏诊，导致严重后果合并感染是仅次于肾功能衰竭的第二位死因，而结核感染占 20%。 【病因 】系统性 红斑狼疮诱发肺结核病是因为治疗系统性红斑狼疮应用大剂量激素，导致患者巨核吞噬细胞系统受抑，免疫功能低下，易 感染结核或使体内潜在的静止的结核复发、扩散，毒血症状重，血行播散多。结核诱发系统性红斑狼疮的机制认为结核病 可能作为一种慢性感染不断刺激大量多能
46、造血干细胞分化为原骨髓细胞迁入胸腺分化为功能 T 细胞。由于胸腺不断培育大 量 T 细胞，使胸腺持续超负荷工作，可能导致胸腺培育 T 细胞的功能过早衰竭，结果抑制了 T 和 B 细胞功能，即抑制自 身反应细胞功能减弱，由于胸腺功能低下，致使多种胸腺肽类激素减少，使免疫功能低下。 【临床表现】主要衣现为不规 则发热、关节痛、蛋白尿、皮肤红斑、淋巴结肿大。并发肺部结核时，患者多表现为突发的高热、关节痛加重、咳嗽、盗 汗等症状。 【诊断标准】美国风湿病协会 1982 年修订的系统性红斑狼疮诊断标准，肺结核诊断标准：1.痰、胸液中找到结 核分枝杆菌或活组织检查发现结核样改变；2.X 线检查示肺部有结核
47、特征性病灶；3.聚合酶链反应结核分枝杆菌 DNA 阳 性和(或) 结核分枝杆菌特异性杭体阳性；4.临床结核中毒症状明显，其他检查符合结核性； 5.抗结核治疗后病灶、胸腔积 液吸收快。具备上述 3 项以上者（其中第 2 条为必备条件)方可确诊。 【CT 表现】系统性红斑狼疮引起的胸部变形态多种 多样，缺乏特征。大致可分为 4 种类型：双肺实变；双肺粟粒样变；间质性改变；局限性肺气肿及盘状肺不张。系统性红 斑狼疮本身的粟粒样变较少见，结节较大，形态不一。分布多在中、下肺野，同时肺部有网状改变，.呈网织粟粒状，间 质性改变主要表现为肺纹理粗、模糊、纤细、扭曲、粗细不均及出现网状纹理，为系统性红斑狼疮
48、特征性的肺部表现，有 胸腔积液。一般少到中量。系统性红斑狼疮合并肺结核常为粟粒性结核。双肺弥漫性粟粒状影，分布均匀、密度不均、大 小均匀。合并浸润型结核多出现不规则斑片状影。空洞多发，双下肺支气管播散多见。 （图 2-109） （图 2-110） （图 2-111） 【鉴别诊断】当系统性红斑狼疮患者出现发热、咳嗽、咳痰不能用系统性红斑浪疮本身解释，而痰真菌检查阴性且强有力 抗感染治疗无明显效果时，要考虑到合并有结核的可能。及时行相关检查。特别是胸部 CT 检查，CT 出现小结节状、双 肺均匀的粟粒状阴影可考虑结核的诊断。系统性红斑狼疮的粟粒样变结节多较大，形态多样，分布多在中下肺野，同时肺 部有网织状改变。呈网织粟粒状等可与粟粒型肺结核进行鉴别。必要时试探性抗结核治疗。
