1、 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 1 出 院 小 结 姓 名：杨风英 性 别：女 年 龄：53 岁 床 号：03 入院时间：2012-03-31 13:54:02 出院时间：2012-04-09 住院天数：9 天 入院时诊断：中医诊断: 肺胀-肺肾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压病 2 级（高危） 入院时情况：患者因“反复咳嗽、咳痰 5 年，加重 1 周“入院。高血压病史 10 年。查体：胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸 音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏 动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心
2、率 70 次/分，律齐， A2P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣 音 4-5 次/分。胸部正位片示：双肺纹理增重。心电图示：左心室高电压。 诊疗经过：入院后完善相关检查，给予止咳，化痰，消炎等对症支持治疗 治疗结果：好转 出院时诊断：中医诊断: 肺胀-肺肾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作 2.高血压病 2 级（高危） 出院医嘱： 1.注意休息、避免受凉。 2.低盐低脂饮食。 3.按时服药。 医生签字： 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 2 中医入院记录 姓 名：杨风英 性 别：女 年 龄：53 岁 民 族：汉族 婚 况：已婚 职 业：无 发病节气
3、：立夏 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院日期：2012-03-31 14:22:12 家庭地址：黄花滩乡黄花村十四组 病史采集时间：2012-03-31 14:22:12 主 诉：反复咳嗽、咳痰 5 年，加重 1 周。 现病史：患者于入院前 5 年，因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰开始为白色 粘痰，伴全身不适，无反复咳脓血症状，无咯血、盗汗及午后发热。无心前区 疼痛，无夜间阵发性呼吸困难。经治疗约 1 月症状缓解。以后常因气候突变或 寒冷季节而诱发或加重。于入院前 1 周，因受凉再次出现咳嗽、咳痰，咳痰量 少，为白色粘痰，伴头痛、头晕、全身不适，自服药物（药物不详）治疗，症 状无明显缓解
4、，遂到我院就诊，以“慢性支气管炎”收住。发病以来患者精神、 饮食、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核病史。否认外伤、手术及药物过敏史， 无输血史，高血压病史10年，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生 活规律，无不良嗜好。 月经史：16Y,(3-5d)/(26-29d)，50Y。 婚育史：适龄结婚，夫妻关系和睦，子女均体健。 过敏史：否认相关药物过敏史。 家族史：否认家族遗传性疾病史。 望、闻、切诊：神志萎靡，面色红，口唇无发绀，形体瘦弱，情志抑郁， 张口呼吸，呼吸短促，咳嗽、咳痰，痰质粘稠，量多，语音低微，未闻及异常 气味，
5、舌黯紫，脉数。 体格检查 T36.7，P70 次/分，R21 次/分，BP130/80mmHg，W56kg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体 合作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼 睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏， 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 3 外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未闻及 血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈 清音，呼吸音粗，双肺可闻及散
6、在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动及触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分， 律齐，A2P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部 平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及， Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音4-5次/分，脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常， Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。 辅助检查 1.胸部正位片示：双肺纹理增重。 2.心电图示：左心室高电压。 入院诊断： 中医诊断：肺胀-肺肾气虚 西医诊断 1.慢性支气
7、管炎急性发作 2.高血压病2级（高危） 医师签字： 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 4 2012-03-31 14:22:12 首次病程记录 患者于入院前 5 年，因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳痰开始为白色粘痰，伴 全身不适，无反复咳脓血症状，无咯血、盗汗及午后发热。无心前区疼痛，无 夜间阵发性呼吸困难。经治疗约 1 月症状缓解。以后常因气候突变或寒冷季节 而诱发或加重。于入院前 1 周，因受凉再次出现咳嗽、咳痰，咳痰量少，为白 色粘痰，伴头痛、头晕、全身不适，自服药物（药物不详）治疗，症状无明显 缓解，遂到我院就诊，以“慢性支气管炎”收住。发病以来患者精神、饮食、 睡眠尚可，大小便正常
8、。 入院体查：T36.7，P90 次/分，R21 次/分，BP130/80mmHg，W54kg 发育正常，营养一般，神志清楚，精神欠佳，问答切题，自动体位，查体合 作。皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑 无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大同圆，光反射灵敏， 外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽部 无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，未闻及 血管杂音，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈 清音，呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆 起，心尖搏动及触
9、诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分， 律齐，A2P2，各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部 平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软无压痛，肝脾未触及， Murphy征阴性，肾区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音4-5次/分，脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿，四肢肌力正常，腱反射对称引出，感觉无异常， Babinski征阴性，Kernig征及Brudzinski征阴性。 辅助检查 1.胸部正位片示：双肺纹理增重。 2.心电图示：左心室高电压。 中医辨病辨证依据： 患者久病肺肾两虚，不能主气、纳气，故呼吸浅短，声低气怯。张口抬肩， 不能平卧；寒饮伏肺，肾虚水泛则
10、咳痰色白如沫，咳吐不利；肺病及心，心气 虚弱，故心慌动悸，形寒，汗出；肺失治节，气不率血，故舌黯紫，脉细数。 西医诊断依据： 1.患者因“反复咳嗽、咳痰5年，加重1周“。 2.高血压病史10年。 3.胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗， 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 5 双肺 可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及 触诊不明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2P2， 各瓣膜听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次 /分。 4.胸部正位片示：双肺纹理增重。 5.心电图示：左心室高电压。
11、 鉴别诊断： 1.支气管扩张：多发生于儿童或青年期，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后， 有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗音。胸部 X 线检查两肺下 部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管造影示柱状或囊状支 气管扩张。 2.心源性哮喘：大多由于高血压、冠状动脉硬化、左房室瓣狭窄主动脉瓣 病变等引起的左心衰竭，突然出现严重呼吸困难，每分钟可达 30-40 次，端坐 呼吸、频频咳嗽，咳出泡沫痰，烦躁不安，面色灰白，口唇青紫，大汗淋漓， 严重时可咳粉红色泡沫痰。两肺满布湿性罗音及哮鸣音，心尖部可听到奔马音。 入院诊断: 中医诊断: 肺胀-肺肾气虚 西医诊断：1.慢性支气管炎急性发作
12、 2.高血压病2级（高危） 诊疗计划： 一检查计划： 1.尿常规。 2.心电图。 3.胸部线拍片。 4.空腹血糖检查。 二治疗计划： 1低盐饮食。 2控制肺部感染。 3镇咳祛痰，解痉平喘 4对症治疗。 5.根据病情调整医嘱。 6.消炎、止咳、退热等对症支持治疗。 中医处方： 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 6 西洋参 10g 茯苓 10g 猪苓 15g 白术 15g 泽泻 20g 泽兰 10g 赤丹参 15g 五加皮 12g 红花 10g 党参 12g 黄芪 15g 甘草 6g 车前草 10g 煎服方法：上方水 500ml，煎 30 分钟，取汁 300ml，分 2 次口服，日 1 剂
13、. 医师签名： 2012 年 03 月 10 日 14 时 22 分 医患沟通记录 患者杨风英，女，53岁，因“反复咳嗽、咳痰5年，加重1周“。高血压病史 10年。入院查体T：36.70C P：70次/分 R：20 次/分 BP：140/80mmHg。 胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺 可闻及散在湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不 明显，未触及震颤，叩诊心浊音界不大，心率70次/分，律齐，A2P2，各瓣膜 听诊区区未闻及病理性杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。 胸部正位片示：双肺纹理增重。心电图示：左心室高电压。初步诊
14、断：（1） 慢性支气管炎急性发作。 （2）高血压病。给予低盐低脂饮食、控制肺部感染、 镇咳祛痰、解痉平喘对症等治疗。患者及其家属同意在我院检查治疗，在此签 字为证。 签名： 2012-04-01 08:01:46 主治医师查房记录 何建成主治医师带领医师查房，患者诉咳嗽好转，咳少量白色泡沫样痰， 无痰中带血，无流涕。查体体温：36.4C、脉搏：76次/分、呼吸：21次/分、 血压：140/80mmHg。气管居中，胸廓对称，肋间隙无增宽，叩诊呈清音，两肺 底部可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，叩诊心浊音界无增大， 各瓣膜未闻病理性杂音。何建成主治医师认真查看病人及翻阅病历后指出： “
15、根据病情初步诊断为：1.慢性支气管炎合并感染。2.高血压病。其治疗给予 抗炎、止咳、化痰等对症支持治疗”以上医嘱已执行，继续观察治疗。 签名： 2012-04-02 08:23:26 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰无缓解，伴头晕，查体生命体征平稳，胸廓 对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺可闻 及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明 显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛， 肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳，大小便正常。继续 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 7 按医嘱治疗。 签名：
16、 2012-04-03 08:48:10 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，伴头晕，查体血压：150/90mmHg。 胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺 可闻及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊 不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无 压痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳，大小便正常。 继续按医嘱治疗。 签名： 2012-04-06 08:24:44 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰明显缓解，伴头晕，查体血压： 140/85mmHg。胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，
17、呼 吸音粗，双肺可闻及散在干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心 尖搏动及触诊不明显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹软无压痛，肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。患者精神睡眠饮食欠佳， 大小便正常。继续按医嘱治疗。 签名： 2012-04-09 08:29:46 今日查房，患者诉咳嗽、咳痰稍缓解，伴头晕，查体血压：130/80mmHg。 胸廓对称，两肺呼吸运动均等，语颤两侧对称，叩诊呈清音，呼吸音粗，双肺 未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动及触诊不明 显，叩诊心浊音界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛， 肝脾未触及，肠鸣音4-5次/分。患者精神睡眠饮食尚可，大小便正常。经主 管医生同意定于今日完成治疗后出院。 古浪县黄花滩乡卫生院 住院号：12024 8
