1、- 1 - 附件 1 承接服务单位申报材料 1南京市安全生产技术服务承接单位申请表(见附件 2)； 2法人证书、营业执照复印件； 3工作场所产权证明或者租赁合同复印件； 4机构资质证明材料； 5专职技术人员、专职技术负责人、质量控制负责人名单、 简历及相关工作能力清单； 6内部各项管理制度（封面和目录）； 7近 3 年为政府部门提供安全生产技术服务的项目清单; 8服务工作实施方案，就即将开展的承接服务工作具体实 施提出方案； 9能够证明单位能力的安全生产方面的研究成果，包括相 关奖项、专利、论著、论文等。 申请承接服务的单位对所提交申请材料的真实性负责，内 容完整、清晰、无涂改，复印件清晰并在
2、有效期内。所有申请材 料提供纸质材料一份并附电子版光盘一张。 - 2 - 附件 2 南 京 市 安 全 生 产 技 术 服 务 承 接 单 位 申 请 表 申 请 单 位 ： 法 定 代 表 人 ： 填 表 日 期 ： 南 京 市 安 全 生 产 监 督 管 理 局 制 填 写 说 明 - 3 - 1本申请表由申请承接南京市安全生产技术服务工作的单 位填写后报安全生产监督管理部门。 2文字简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用 A4 纸 打印（中文使用宋体小 4 号字，英文使用 12 号字）。 3单位名称、注册地址等项目要填写全称，勿用简称。 4“单 位性 质” 一栏 填写国有、集体、私
3、营、中外合资、中外 合作、外商独资。 5.“申 请范 围” 按照年度明确的征集服 务 范围填写。 6“现 有资质 ”一栏 填写单位现有的经 国家认可的安全生产 相关的资质（可填多项）。 - 4 - 申请承接服务单位的承诺声明 本单位自愿申请承接南京市安全生产技术服务工作，并做如下 承诺： 一、认真遵守安全生产法、 行政许可法、 行政处罚法及 南京市安全生产条例等有关法律法规及规章制度，依法从事 承接技术服务活动。 二、本单位及所有技术人员均符合国家有关规定，并对所提 交的申报材料的真实性、准确性负责，承担由此产生的法律责任。 三、本单位按照国家、省市及相关部门对于政府购买公共服 务的相关要求进
4、行了准备，达到了申请南京市安全生产技术服 务承接单位的申报条件，愿意接受并积极配合对本单位申报条 件的审查。 四、本单位如能获准成为服务承接单位，将严格按照有关的 法律、法规、规章和技术规范开展安全生产技术服务活动，遵守 执业准则和职业道德，积极配合安全生产监督管理部门的监督 管理工作，并对所提供的服务结果承担法律责任。 法定代表人：（签名） （机构盖章） - 5 - 年 月 日 . 附件 3： 申请单位 名 称 注册地址 单位性质 法定代表人 成立日期 注册资金 万元 固定资产 万元 联系人 职 务 联系电话 传 真 通讯地址 邮政编码 申请范围 现有资质 情 况 申请单位 简 介 - 6 - 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 申请单位： （公章） 年 月 日
