1、羊水栓塞的定义 羊水栓塞（amnioticfluidembolism）是指在分娩过程中羊水突然进入母体血液循环 引起急性肺栓塞，过敏性休克，弥散性血管内凝血，肾功能衰竭或猝死的严重的分娩期并 发症。发病率为 4/10 万-6/10 万，羊水栓塞是由于污染羊水中的有形物质（胎儿毳毛， 角化上皮，胎脂，胎粪）和促凝物质进入母体血液循环引起。近年研究认为，羊水栓塞主 要是过敏反应，是羊水进入母体循环后，引起母体对胎儿抗原产生的一系列过敏反应，故 建议命名为“妊娠过敏反应综合征” 。 是产科不能预料的、致命的并发症。发生在妊娠期、分娩期及产褥期。80%发生在分 娩期。也可发生在破膜时，中期引产或钳刮术
2、中 羊水栓塞的发病原因 羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件： 1、羊膜腔内压力增高（子宫收缩过强或强直性子宫收缩）； 2、胎膜破裂（其中 2/3 为胎膜早破， 1/3 为胎膜自破）； 3、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦。【胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂、手 术产，胎膜与宫颈壁分离使血管损伤】。 发生羊水栓塞通常有以下诱因： 1、经产妇居多；急产 2、多有胎膜早破或人工破膜史； 3、常见于宫缩过强或缩宫素（催产素）应用不当； 4 宫颈有开放的血管：宫颈裂伤、胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发 生羊水栓塞。 羊水栓塞的发病机理： 羊水中含：凝血活酶样物质 直接因子 x-因子 花
3、生四烯酸代谢产物 血栓烷。白 三烯 羊水 PGF2促发血小板活化、凝聚、释放 血小板 3 因子 发现羊水栓塞死亡者的肺泡，细支气管内皮，肺血管内皮均有内皮素-1 表达，而羊水中 胎儿上皮细胞内皮素-1 十分丰富，证明内皮素-1 在羊水栓塞是血流动力学及肺动脉高压的 病理机制中起重要作用。 病因 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 羊水栓塞引起猝死的病理生理 一、肺动脉高压、肺循环衰竭 （1）羊水引起的过敏反应，以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞 肺动脉高压 肺使血流减少 肺血流与肺泡间气体交换受损，严重缺血缺氧，当流受血阻85%可 猝
4、 死； （2）右心衰竭：肺动脉高压，右心后负荷明显增高；右心室急速扩张，右心衰 ； （3）肺动脉高压 肺血流减少 肺毛细血管内皮细胞受损，血管通透性增加 肺 间质及肺泡水肿 ； （4）肺血管内皮细胞损伤 血小板聚集 肺血管微血栓形成 局部 DIC 肺 出血，肺功能进一步损害； 二、左心衰竭（循环衰竭） （2）左心衰竭：冠状 A 血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力降低 肺水肿。 肺动脉高压致左心排出量降低是急性循环衰竭造： 3）严重休克、DIC： 发病初期的休克主要因过敏性反应及 DIC 高凝状态 微血栓形成致微循环障碍以及心 跳停止 当 DIC 进入消耗性低凝状态及纤溶抗进期，出血是加重休克的
5、主要原因 。 心跳骤停原因 （1）羊水中的前列腺素物质、内皮素-1 等化学因子、细胞因子剌激肺动脉受体引起迷 走神经高度兴奋，而使心跳骤停 （2）肺栓塞叶也可引起急剧的血液动力学变化而使心跳骤停； （3）部分患者因产后出血行子宫切除时麻醉不完全，手术操作使迷走神经剌激而使心 跳骤停 （4）大量羊水栓塞下腔静脉( low vena cava)或肺动脉(pulmonary artery)主干 致心脏骤停。 心源性因素在 1 小内 猝 死的占 80%-90% 羊水栓 塞 羊水及胎儿碎片 母亲循环 肺血管阻塞 ,内皮细胞损伤，过敏性休克和 支气管痉 挛 肺动脉高压、右心扩大 心原性和非心原性肺水肿（低
6、氧血症 -青紫、呼吸困难） 冠状 A 血流减少、低心脏排出量、心肌收缩力 降低（ 低血压休克 - 血压下降、胸闷、 胸痛） -DIC 羊水栓塞的病理变化及临床表现 AFE 双相型病理及临床 第一相:羊水进入母亲体内释放血管活性 物质（PGF2、第三组织因子等）诱发肺血 管收缩，致敏 临床表现为：（肺动脉高压(PAP、右心扩大）低氧血症、低血压、 （肺原性心脏病） 左心受损，约 1/2 的产妇在此期死亡，病情继续发展进入， 第二相:左心衰、急性呼吸窘迫综合症 （ARDS ） 、DIC 、此相以决定了 1/2 存活病人的命运。一般第一相与第二相临床上很难区 分开。有报道继第一相，70 分钟后开始出
7、现弥漫性，肺损伤 临 床 表 现 临床表现存在着极大的个体差异，某些病人可能只有三个典型症状中的一个或全无典型的 临床表现 1、低氧血症： 突然呼吸因难、青紫、烦躁不安 、胸闷、咳嗽、咳粉红泡沫痰（肺动脉高压、心源性 和非心源性肺水肿）很快进入呼衰。紫绀、PaO 、抽搐、 昏迷; 2、 低血压：休克与出血不成比例。其休克的原因：过敏性、DIC、 高凝期致微血 管；血栓形成、心肌收缩降低致左心排出量低-低血压休克 循环衰竭、心脏骤停。病人数分钟 内心肺功能衰竭 .3、 DIC: 40%-50%病人出现。约有 10%-15%病人一开始即表现为出血，亦有 10%-20%表现缺氧神经质状态昏迷 4、
8、抽搐：10%-20% 病人有癫痫样大发作 。 5、严重缺氧: 在 PaO2 60 mm Hg 或 SpO2 90% 改善心功能：保持收缩压90 mm Hg 尿量 25ml、纠正凝血功能障碍 诊 断 临床表现：病史、不明原因的休克 辅助检查： 1.检查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部 X 线检查：双肺弥漫性点片状影，沿肺 门分布、轻度肺不张、右心扩大 。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC 检查： 5.尸检： 鉴别诊断 子痫、败血症休克、急性心肌梗塞、血栓性肺栓塞、胎盘早剥、脑血管意外、吸入性肺炎、 失血性休克等 羊水栓塞急救线路图（小
9、结） 高龄、经产妇、伴巨大儿或死胎、羊水过多或急产 破水或分娩前后（包括 C/S 术中胎儿娩出） 突然跌倒、青紫、 突然咳嗽、气急 大量阴道出血、 心肺功能停止、 青紫、BP 、SaO2 血不凝 胎心消失 气管插管、 心肺复苏 DIC（+ ） 保证 V 通道（同时涂血片） 药物：地塞米松 20mg DIC 治疗： 多巴胺（9g/Kg/min） 输血浆及新鲜血 复苏成功 林格氏液 凝血酶原复合物， 血气分析 ： 纤维蛋白原或泠 EKG、心超 沉淀 阴道检查 胸片 DIC DIC（+） 宫口全开 宫口未开 或短期内 不能分娩 羊水栓塞急救线路图 阴道分娩 立即剖宫产 （2）(3) 术中出血 子宫全
10、切除 图 2- 假设羊水栓塞急救流程图 羊水栓塞的防治 1、早期识别轻型一过性症状： 宫缩剂静滴后出现过敏反应； 人工破膜后突然出现寒战、呛咳、大汗淋漓； 产程或手术中氧饱和度的突然下降； 无原因的产后出血、血不凝固； 分娩过程中 ，出现胸闷与青紫等低氧血症。 2、对有高危（高龄多产妇，宫内压过高）及诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时出现呼吸困 难等症状早期怀疑、早期诊断 诱发（滥用宫缩剂）因素的存在时，出现呼吸困难等症状早期怀疑、早期诊断； 3、重视产程中高张力型宫缩或出现宫缩过强且羊膜囊明显者 ，不宜滴注宫缩剂和灌肠， 可以在宫缩间隙用针尖破膜，但不剥膜 4、对加速产程有指征者宜先针刺破膜，3
11、0 分钟后宫缩无好转者再用缩宫剂； 5、剖宫产时行小切口让羊水缓缓流出后再娩出胎头。 6、重视 迟发型羊水栓塞 的临床表现； 7、经产妇入院待产 ，一定要自已摸有无宫缩如有宫缩，宫口已开 早行人工破膜 与肺栓塞的鉴别 肺栓塞 高危孕妇：（如高龄、肥胖孕妇、经产妇、多胎妊娠、有心脏病史、 、盆腔手术、其它产 科合并症和长期卧床的孕产妇或有下肢血栓形成者、存在已知遗传性或荻得性血栓性疾病 倾向的孕妇等）出现不明原因的 呼吸困难、憋气、心动过速、出冷汗、晕厥等则是急性肺 栓塞发作的特征，是急救的关踺信号。 若 D-二聚体 500 g/L，EKG 示 ST 段和 T 波改 变，过去无心脏病史更要怀疑。
12、 (2)有下肢深静脉或盆腔静脉血栓脱落所致；多见于产后数天或 12 周，下地突然胸痛、 呼吸困难、紫绀。 羊水栓塞的并发症 该疾病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、 尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡；脑缺氧时病人可发生烦躁、抽搐、昏迷。 纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P 试验)及乙醇胶试验阳性。 二羊水栓塞应该做的检查 1、心电图： 右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现，同时有心动过速。 2、胸片： 可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴 影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大，心影可能会
13、增大。 3、血氧饱和度： 突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。 查： 结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。 血小板计数100109/L； 凝血酶原时间延长，10 秒即有诊断意义； 血浆纤维蛋白原70g/L,INR1.5,纤维蛋白原 1g/L,建议用碳酸氢钠提升血 PH 值 7.2,尽可能恢复体温正常。 2、应用时机： 血源缺乏；代谢并发症出现之前；产妇拒绝输血；获得性血友病；严重凝 血障碍；低氧及器官损伤之前；急需纠正 INR 或 PT 时；子宫压迫加压止血之前；在子宫 切除、剖腹止血或盆腔动脉栓塞或结扎之前。 Sobieszczyk S,et al.A text bo
14、ok of postpartum hemorrhage.Dumfriesshire:Sapiens Publishing,2006,233245 病案 准备好了吗 ? 术前风险评估了吗？ 手术方案的估计 安排手术的时间恰当吗？ 术前的沟通到位吗？ 抢救团队：产科医生（手术室内外） 、麻醉、输血科、护理、新生儿、 ICU、内外 科 血制品、缩宫素、欣母沛 抢救流程通畅吗？ 影响抢救成功的因素 充分评估风险（四大因素） 术前患者身体状况的纠正 正确评估出血量 生命线 静脉通道 药物的准备：缩宫素、欣母沛等 血源的准备 物品的准备（纱条与水囊） 术者抢救技能 把握子宫切除的时机 预防产后出血 1、产前保健：治疗相关病、加强产检、分娩医院的选择 2、产程管理、助产技术、出血量的正确评估 第一产程：避免疲惫，防止延长、合理应用宫缩素及镇静剂 第二产程 助产技术 第三产程 正确处理胎盘，评估出血量 3. 产后预防 产房内 2 小时，观察生命体征、宫缩、阴道流血等
