1、 1 肛瘘诊治指南 疾病简介： 肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘(Anal fistula)，是与会阴 区皮肤相通的肉芽肿性管道，内口多位于齿线附近，外口位于肛周，皮肤处。整个瘘管壁 由增厚的纤维组织组成，内复一层肉芽组织，经久不愈。发病率仅次于痔，多见于男性青 壮年，可能与男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有关。 肛瘘病因 肛管直肠周围脓肿有2大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为原发性急性肛腺肌间瘘管性 脓肿，简称瘘管性脓肿，较多见;一类与肛腺及肛瘘无关，称为急性非肛腺性非瘘管性脓肿， 简称非瘘管性脓肿较少见;肛瘘大多由前者发展而来。 肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异
2、性感染，如结核，克罗恩病，溃疡性结肠 炎。 直肠肛管外伤继发感染也可形成肛瘘，直肠肛管恶性肿瘤也可溃破成瘘管，但都很少 见，与一般化脓性肛瘘有明显区别。 有人推测性激素的影响是肛瘘发生的主要原因，在青春期，人体自身的性激素开始活 跃，随即一部分皮脂腺，特别是肛腺开始发育增殖，男性较女性增生明显，由于肛腺分泌 旺盛，若加上肛腺排泄不畅或肛腺管阻滞，则易感染引起肛腺炎，这可解释男性青壮年为 何肛瘘发病率较高，而女性肛腺导管较直，不如男性弯曲，分泌物不易淤积，所以女性肛 瘘发病率较低，人到老年，与其他皮脂腺普遍萎缩的同时，肛腺也随之萎缩，故老年人肛 瘘少见。 1.病理 肛瘘有原发性内口，瘘管，支管和
3、继发性外口，内口即感染源的入口，多在肛 窦内及其附近，后正中线的两侧多见，但也可在直肠下部或肛管的任何部位，瘘管有直有 弯，少数有分支，外口即脓肿溃破处或切开引流的部位，多位于肛管周围皮肤，由于病原 菌不断经内口进入管道，加之管道迂曲行走于内，外括约肌附近，管壁由纤维组织构成， 管内有肉芽组织，故经久不愈。 一般单纯性肛瘘(Simple anal fistula)只有1个内口和1个外口，这类肛瘘临床上最多 见，若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生感染，再次形成脓肿，封闭的外口可 再穿破或在其他处形成另一外口(图1)，如此反复发作，使病变范围扩大或有时造成几个外 口，与内口相通，这种肛瘘称
4、为复杂性肛瘘，即有1个内口与多个外口，但有人认为，复杂 性肛瘘(Complexity anal fistula)不应以外口的多少划分，而是指主要瘘管累及肛管直肠 环或环以上者，虽然这种肛瘘只有1个外口及1个内口，但治疗比较复杂，故称为复杂性肛 2 瘘，相反，有时肛瘘虽有多个外口，但治疗并不复杂。 肛瘘的表现 肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口， 主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感，若外 口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形 成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通
5、，如瘘管引流通畅，则局部无 疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。 1，括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，最常见，约占70%，为肛管周围脓肿的后果，瘘管只 穿过内括约肌，外口常只有一个，距肛缘较近，约35cm，少数瘘管向上，在直肠环肌和 纵肌之间形成盲端或穿入直肠形成高位括约肌间瘘。 2，经括约肌肛瘘可以为低位或高位肛瘘，约占25%，为坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管 穿过内括约肌，外括约肌浅部和深部之间，外口常有数个，并有支管互相沟通，外口距肛 缘较近，约5cm 左右，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。 3，括约肌上肛瘘为高位肛瘘，少见，
6、占5%，瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直 肠窝穿透皮肤，由于瘘管常累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术。 4，括约肌外肛瘘最少见，占1%，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿 过肛提肌直接与直肠相通，这种肛瘘常由于克隆病，肠癌或外伤所致，治疗要注意其原发 病灶，以上分类在高低位方面较细致，有利于手术方法的选择。 如肛管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁型”肛瘘，这是一种特殊型的贯通括约肌肛 瘘，也是一种高位弯型肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环型， 如蹄铁状故名，在齿线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有 许多支管，向周围蔓延，蹄铁型肛
7、瘘又分为前蹄铁型和后蹄铁型两种，后者多见，因肛管 后部组织比前部疏松，感染容易蔓延。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有 一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管，高位肛瘘位置常 较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个，由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。 1.症状与体征 肛瘘常为肛周脓肿自行溃破或切开排脓后伤口经久不愈形成肛瘘外口， 临床表现为自瘘管外口反复流出少量脓液，污染内裤;有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感， 若外口暂时封闭，脓液积存，局部则有胀痛，红肿，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破 形成另一新外口，如此反复发作，可形成多
8、个外口，互相沟通，如瘘管引流通畅，则局部 3 无疼痛，仅有轻微发胀不适，病人常不介意。 检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有1 个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管，高位肛瘘位置常较 深，不易摸到瘘管，但外口常有多个，由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。如肛 管左右侧均有外口，应考虑为“蹄铁形”肛瘘，这是一种特殊的贯通括约肌肛瘘，也是一 种高位弯形肛瘘，瘘管围绕肛管，由一侧坐骨直肠窝通到对侧，成为半环形，如蹄铁状故 名，在齿状线附近有一内口，而外口数目可多个，分散在肛门左右两侧，其中有许多支管， 向周围蔓延，蹄铁形肛瘘又分为前蹄
9、铁形和后蹄铁形两种，后者多见，因肛管后部组织比 前部疏松，感染容易蔓延。 2.瘘口分布规律 肛瘘的外口与内口的分布有一定规律性，Goodsall(1900)曾提出：在 肛门中点划一横线，若肛瘘外口在此线前方，瘘管常呈直线走向肛管，且内口位于外口的 相应位置;若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中处，一般称此为 Goodsall规律，多数肛瘘符合以上规律，但也有例外，如前方高位蹄铁形肛瘘可能是弯形， 后方低位肛周脓肿可能是直形，临床上观察到，肛瘘的直与弯，除与位于肛管的前，后有 关系外，与肛瘘的高位及低位，与外口距肛缘的远近，都有一定关系，Cirocco(1992)曾对 一组肛瘘病
10、例进行回顾性分析，以检验 Goodsall规律预测肛瘘走行的准确性，认为该规律 对预测后方外口的肛瘘走行相当准确，特别是女病人，有97%内口位于后正中肛隐窝，但对 前方外口的肛瘘预测不准，仅49%有放射状瘘管符合该规律，因 Goodsall未认识到前方肛 瘘也有9%起源于前正中肛隐窝。 1.病史 病人常有肛周脓肿或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈。 2.临床表现 反复经瘘口流出少量脓液，肛周脓胀疼痛，肛周皮肤瘙痒;触压瘘口有脓 液流出，皮下可触及硬的索条。 3.辅助检查 探针经外口可插入管道;经外口注入亚甲蓝，肛管内纱布蓝染;瘘口造影， 可显示管道影像。 肛瘘的检查 1.直肠指诊 在内口外有轻
11、度压痛，少数可扪到硬结。 2.亚甲蓝染色法 将白湿纱布塞入肛管及直肠下端，通过外口向瘘管内注入亚甲蓝 12ml，然后取出肛管内纱布，根据纱布上有无亚甲蓝染色及染色部位来明确瘘管的存在 及内口部位。 3.探针检查 用探针通过外口插入管道，以明确瘘管的位置及内口所在，此法一般在手 术时麻醉下进行，如操作不当或不熟悉此法可能造成假道形成 4 4.瘘管造影 自外口注入30%40%碘油，X 线摄片可观察瘘管分布，多用于高位复杂性 肛瘘及蹄铁形肛瘘的诊断，Yang(1993)检查临床疑有肛管直肠脓肿或瘘管17例，6例临床上 疑有脓肿，肛管超声 AUS检查也有脓肿表现;另外82%(9/11)AUS 查出有瘘
12、管，而临床常规 检查未能发现。 5.肛管超声 对括约肌间瘘有时有确诊价值，但无法确诊括约肌外瘘及经括约肌瘘。 6.MRI检查 Lunniss 报道了35例此法检查结果，与手术结果一致率分别为：原发性肛 瘘(Primary anal fistula)(85.7%)，继发瘘和脓肿(Secondary abscess and fistula) (91.4%)，蹄形瘘(Horseshoe fistula)(64.3%)，瘘内口80%，从而认为 MRI检查时确诊肛 瘘位置有极高的准确性，临床正确使用 MRI不仅可以提高手术成功率，而且可监测复杂性 肛瘘是否完全愈合。 肛瘘诊断鉴别 会阴部尿道瘘(Peri
13、neal urethral fistula)：这种瘘管是尿道球部与皮肤相通，常在 泌尿生殖三角区内，排尿时尿由瘘口内流出。 先天性瘘(Congenital fistula)：由骶尾部囊肿化脓破裂形成，原发外口常在臀沟中 点，尾骨尖附近，瘘内可见毛发，由胚胎发生。 骶尾部瘘：常由臀部损伤，如打击，脚踢和擦伤引起，在骶尾部形成脓肿，从而形成 瘘管。 肛门周围化脓性汗腺炎 这是最易被误诊为肛瘘的肛门周围皮肤病，因其主要特征是肛 周有脓肿形成和遗留窦道，窦道处常有隆起和脓液，有多个外口，故易误诊为多发性肛瘘 或复杂性肛瘘，鉴别要点是肛周化脓性汗腺炎的病变在皮肤及皮下组织，病变范围广泛， 可有无数窦道开
14、口，呈结节状或弥漫性，但窦道均浅，不与直肠相通，切开窦道后无脓液 和瘘管，亦无内口，Wiltz 报道43例肛周化脓性汗腺炎，35例初诊为肛瘘，藏毛囊肿，窦 道和肛管脓肿，确诊前多有6年以上病史。 骨盆骨髓炎 骨盆化脓性或结核性病变引起的骨盆骨髓炎，常在会阴部发生窦道，与肛 瘘的外口极为相似，但前者无内口，X 线片显示骨盆有病变。 骶骨前瘘 由骶骨与直肠之间的脓肿在尾骨附近穿破形成，瘘管位于骶骨凹内，外口常 位于尾骨尖两侧，探针可探入810cm，瘘管与直肠平行。 骶尾部骨结核 发病缓慢，无红肿热痛等急性炎症变化，破溃后流出稀薄脓液，外口较 大，边缘不整齐，且经久不愈，X 线片显示骶尾骨有骨质损害
15、和结核病灶。 骶尾部畸胎瘤 破溃后可形成尾骨前瘘或直肠内瘘，大型畸胎瘤可突出骶尾部，容易诊 断;小型无症状的肿瘤，可在直肠后方扪及平滑，有分叶的肿块，X 线片可见骶骨和直肠之 5 间有肿块，内有不定形的散在钙化阴影，可见骨质或牙。 晚期肛管直肠癌 破溃后可形成肛瘘，特点是肿块坚硬，分泌物为脓血，恶臭，病理切 片可确诊。 肛瘘预防 建立正常的膳食习惯 因肛瘘的发生与湿热有关，对于油腻饮食，可以内生湿热，所以 不宜多吃，应多吃清淡含丰富维生素的食物，如绿豆，萝卜，冬瓜等新鲜蔬菜，水果，对 经久不愈的肛瘘多为虚证，饮食上多吃含蛋白质类食品，如瘦肉，牛肉，蘑菇等。 及时治疗肛窦炎，肛乳头炎 以免发生肛
16、管直肠周围脓肿及肛瘘。肛门灼热不适，肛门 下坠者 要及时查清原因，及时治疗。 防治便秘和腹泻 对预防肛管直肠周围脓肿有重要意义，因为大便干结容易擦伤肛窦， 再加上细菌侵入而感染，腹泻者多半有直肠炎和肛窦炎的存在，可使炎症进一步发展。 积极治疗 积极治疗可能会引起肛管直肠周围脓肿的全身性疾病，如溃疡性结肠炎，克 隆氏病等。养成良好的排便习惯 每日排便后坐浴保持肛门清洁，对预防感染有积极作用。 积极防治便秘与腹泻 便秘时积存在直肠内的粪块易堵塞肛隐窝致急性肛隐窝炎，最终 将形成肛周脓肿，此外，大便干燥硬结，在排便时易擦伤肛隐窝引起肛周感染，腹泻日久， 也可刺激肛隐窝发炎，稀便也易进入肛隐窝，诱发肛
17、周感染，因此防治便秘和腹泻对预防 肛周脓肿和肛瘘形成有重要意义。如感肛门不适或灼热感，应立即行肛门坐浴并及时就医 诊治。 想了解更多关于肛瘘的医学常识请点击链接： 肛瘘手术治疗流程 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢 痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、 肛瘘切开或切除术。少数可行肛瘘切除后一期缝合或游离植皮。 手术方式 治疗细则 一般适应症 挂线疗法 利用橡皮筋或药线的机械作用(药线尚有 药物腐蚀作用)，使结扎处组织发生血运 障碍，逐渐压迫坯 煞费苦心;同时结扎线 可作为瘘管引流物，使瘘道内渗液排出， 适用于
18、距离肛门35cm 以内，有内外口低 位或高位单纯性直瘘，或作为复杂性肛瘘 切开或切除的辅助方法。 6 防止急性感染发生。在表面组织切割的过 程中，基底创面同时开始逐渐愈合。 肛瘘切开术 将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢 痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐 愈合。 仅适用于低位直型或弯型肛瘘。 肛瘘切除术 先从瘘管外口注入1%美蓝，继用探针从外 口轻轻插入，经内口穿出。用组织钳夹住 外口的皮肤，切开瘘管外口周围的皮肤和 皮下组织，再沿探针方向用电刀或剪刀剪 除皮肤、皮下组织、染有美蓝的管壁、内 口和瘘管周围的所有瘢痕组织，使创口完 全敞开。仔细止血后，创口内填以碘仿纱 条或凡士林纱布。 适用于管道较纤维化的低位肛瘘。 肛瘘切除一 期缝合 瘘管要全部切除，留下新鲜创面，保证无 任何肉芽组织及疤痕组织遗留。皮肤及皮 下脂肪不能切除过多，便于伤口缝合。因 此，高位弯型肛瘘不宜缝合，因其分支较 多，常需切除过多的组织才能切净其分支。 仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘， 如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。 原文地址：
