1、科室医疗质量、安全管理持续改进记录本 科室： 科 年度： 2014 江阴市人民医院科室医疗质量与安全 管理小组工作制度 为进一步提高科室管理能力，保障医疗质量与安全，根据江苏 省三级综合医院评审标准实施细则等文件要求，特制定本制度。 一、科室医疗质量与安全管理小组人员组成 各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副 组长，各医疗诊疗组组长及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管 理小组。管理小组设一名专职质控员，负责科室医疗质量与安全活动 本的记录等工作。对设有临床功能室的临床科室，科主任可以设立由 功能室组长或分管科主任任组长的医疗质量与安全管理小组，也可根 据实际情况，与归属的
2、临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。 所有小组均应向医务部备案。 二、医疗质量与安全管理小组工作职责 （一）建立本科室医疗质量与安全管理方案，包括：建立质量与 安全管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医 疗质量关键环节、重要岗位的管理。 （二）建立健全和落实本科室各项规章制度、人员岗位职责和相 关技术规范、操作规程、诊疗规范。 （三）做好本科室人员、技术、设备的权限与资格管理，确保依 法执业。如执业医师护士证、麻醉药品、精神药品、输血及抗菌药物 处方权、大型医疗设备上岗证等 （四）加强基础、环节质量和终末质量管理，用诊疗常规指导对 患者诊疗工作，要应用临床路径与单病种质量
3、管理规范临床诊疗行为。 （五）对科室医疗质量与安全管理方案、医疗工作制度的落实等 进行自查、分析、评估、整改，同时依据医疗质量与安全管理部门督 查结果进行持续改进。 （六）加强对运行病历质量、终末病历质量的自查与管理。 （七）加强科室医疗质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识，严格执行医疗技术操作规范和常规。 （八）组织本科室医务人员进行“三基三严”的培训和考核，必 须人人达标。 （九）分析、评估科室医疗质量安全事件，发现缺陷并进行改进。 （十）对本科室人员开展的技术权限（包括：手术、介入、麻醉、 腔镜诊疗等高风险技术）进行初审，并报医务部予以授权，对科内人 员
4、技术开展情况进行监管。 （十一）学习应用质量管理工具对科室医疗质量与安全进行定期 评价，持续改进医疗服务质量。 （十二）定期向医院医疗质量与安全管理主管职能部门汇报科室 医疗质量与安全工作。 （十三）执行行业管理与行政管理的新要求。 三、工作要求 1各科室医疗质量与安全管理小组组长应主动领导本组成员开展 工作，在每年 2 月前完成当年本科室医疗质量与安全管理方案的制定。 2.管理小组每月至少 1 次对本科室医疗质量与安全管理方案、制 度的落实指标进行自查、分析、整改、持续改进。 3.管理小组开展活动后，质控员应及时记录，并由组长签名确认。 4.各科室应在每月 15 日前将上月医疗质量与安全管理
5、小组记录整 理完成。 四、考核 医务部每月对科室上月医疗质量与安全管理小组活动情况及记录 进行考核。具体考核办法见医院考核与奖惩有关规定。 人民医院 二一四年一月二日 医疗质量、安全管理持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任为组长的质量与安全管理小组，并设 有专职质控员。 2、本医疗质量、安全管理持续改进记录本由科主任负责， 质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量安全持续改进计划及医疗质 量安全控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医 疗质量安全控制重点内容。 5、科室医疗质量与安全管理小组每月至少检查一次，并做 好工作记录，会议讨论，根据存在问题制订整改
6、措施，并对整改 措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每年底对本年度科室医疗质量安全控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组工作职责 1、全面负责本科室医疗质量和安全管理。 2、负责制定科室医疗质量与安全管理适用的各项规章制度、 岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内 定期进行质量和安全管理的教育培训。 3、负责制定科室年度医疗质量安全持续改进计划及医疗质 量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每 月医疗质量安全控制重点内容。 4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进 行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各 项规章制度
7、和诊疗规范。 5、根据科室医疗运行情况，定期自查、评估、分析、整改， 体现医疗质量的持续改进、 6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。 科室医疗质量和安全管理小组成员及职责分工 科室医疗质量与安全管理小组成员： 组长： 刘澄英科主任 成员： 赵敏护士长、沙江明科副主任、邵荣、倪华副主任 医师、成敏洁、陈丽琴三级岗护士 质控员： 沙江明、邵荣 具体职责分工： 主任：为科室的医疗质量、安全管理第一责任人，能够运 用质量管理方法与工具进行科室质量持续改进，每月召开工作会 议，确定质控计划和会议议题，分析科室质量、安全管理方面存 在的问题，提出改进措施。 质控员：负责对科室质量与安全各项资料和
8、指标进行收集 和整理，对科室的医疗质量进行检查和考核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 2014 年度 医疗质量与安全持续改进工作方案 医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵 建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保 医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上 制定2014 年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如 下： 检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊 疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情 变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗 方案。 考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估
9、及告知制度 ，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师 以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗 方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、 分析在病历须中有记录。 检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和 规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵 守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、治疗恰当，知 情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制 度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主 任组织质检员及相关人员，及时检查、评价、监督、保
10、障运行病 历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。 检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。 考核方法及改进措施：严格执行三级医师负责制度，在 临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的三级负责 制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定 各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务 部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病 历进行检查、评价。 检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行抗菌药物临 床应用指导原则及其他药物治疗指导原则、指南。 考核方法及改进措施：按照抗菌药物临床应用指导原则 及江阴市人民医院医院制订的抗菌药物分级管理实施细
11、则， 规范科室抗菌药物的应用，根据药学部及医院感染办公室制定相 应的方案及整改通知，做到有落实及改进的措施及记录。 检查标准5：有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职 责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不 瞒报和漏报。 考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流 程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危 重症抢救成功率须80%。规范三级医师报告制度和相应职责， 规范不良事件报告制度和信息反馈制度。并形成重大、复杂事件 科级、院级分级响应机制。 检查标准6：按手术诊疗管理有创诊疗操作。 考核方法及改进措施：我科所开展所以有创诊疗操作（如胸 穿、腰穿
12、、骨穿、腹穿、深静脉留置等），要在设施、消毒、制 度、流程等方面管理上符合手术管理水平，完善并建立定期自查、 考核、评价机制。建立健全医疗技术、有创诊疗操作和人员资质 的资格准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。 检查标准7：开展重点病种质量监控管理。 考核方法及改进措施措施：实行一定时段内所有病例质量考 核。结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南等规范医 疗工作。要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，治疗方案恰当， 检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。 每月医疗质量和安全工作计划和重点 一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查 二月份：电子交接班制度的落实情况检查 三
13、月份：住院超过 30 天患者的管理和评价 四月份：三级查房制度落实 五月份：危急值报告制度执行 六月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 七月份：知情同意制度的落实 八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药 九月份：患者病情评估相关医疗文书检查 十月份：药品、输血不良反应报告 十一月份：医疗技术、手术分级管理与审批、医师技术评价 十二月份：合理、安全用血，医师合理用血情况进行评价 科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适 应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过 30 天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析（三个月） （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评 价和人员技能评价、审核等（三个月） （十）手术科室手术质量评价（三个月） （十一） “三基”培训和掌握情况（三个月） （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析（三个月） 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶 段科室质控计划等） 。 医务部医疗质量和安全检查反馈 说明：本页为黏贴各项检查反馈单用，不够加页。
