1、病历质控员 工作记录本 科室 年度 2016 一、病历质控员职责： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书写 基本规范 ，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲 级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在病历质 控员工作记录本中，在科室质控会上向组长进行汇报。 二、病历质控员工作内容： 一、总体目标 严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书 严格落实核心制度，甲级率达 90%以上，乙级率控制在 10%以内， 丙级病历控制在零。 二、分项目标 （一）病历书写的时限性 1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师) （1）首次病程记录在 8 小时内完成
2、； （2）主治医师首次查房记录 48 小时内完成； （3）抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补己； （4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成； （5）死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成； （6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于 24 小时内完成； （7）手术记录由术者于术后 24 小时内完成。 2、病程记录、上级医师查房间隔时间。 （l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少 一次记录时间应当具体到分钟； （2）对病重患者至少 2 天记录一次； （3）对病情稳定的患者至少 3 天记录一次； （4）对病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次； （5）新病 0 人入
3、院 48 小时、术前、术后至少记录一次上级医 师查房记录； （6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定； （7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。 （二）病历书写 1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整； 2、各类医师的签字齐全； 3、病人各种同意书的签字； 4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载； 5、首页填写内容是否齐全； 6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点； 7、病情评估情况； 8、转入转出记录； 9、医嘱情况，是否合理； 10、会诊记录是否齐全。 1 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈
4、2 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 3 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 4 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 5 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 6 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 上半年科室病历质控员
5、工作总结 质控员 检查日期 检查内容 上半年科 室病历检 查中发现 的问题汇 总 整改措施 上半年整 改效果总 结 7 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 8 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 9 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 10 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 11 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 12 月科室病历质控员工作记录 病历号 质控员 检查日期 检查内容 检查中发 现的问题 整改措施 上月整改 效果反馈 全年科室病历质控员工作总结 质控员 日期 检查内容 全年科室 病历检查 中发现的 问题总结 整改措施 全年整改 效果总结
