1、 入院记录（一） 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 姓 名： 性 别： 出生日期： 出生地： 职 业：普工 民 族： 汉族 婚 姻：已婚 联系地址： 入院日期： 病史陈述人： 主 诉：上腹部疼痛约 5 天 现病史：患者约 5 天前固受凉后呈现上腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，偶 有咳嗽，无痰，无发热，恶心，呕吐等不适。疼痛不牵扯其他部位。在瓯海第 二人民医院于“胃炎”治疗具体用药不详 。症状稍好转。今日赶上腹部疼痛 加剧，伴轻度腹胀咳嗽畏寒。 ，无发热无恶心呕吐。于今晚约 2100 末我院及 政客治疗。急诊科医生经腹部 B 超检查后拟“腹痛待产”转入内科住院治疗。 发病以来饮
2、食变差，大便未解，但肛门排气约 2 次/日，小便无异常，睡眠较差。 入院记录（二) 姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 既往史：一般健康状况良好一般较差 预防免疫接种史:不详 传染病史：肺结核有无 肝炎有无 食物、药物过敏史无有：药名左氧氟沙星 长期用药：无有药名 可能成瘾药物：无有：药名 输血史：无有 外伤：无有：部位 手术史：无有：何时何手术 中毒史：无有 系统回顾：（若无症状在“无”字后打勾，若有症状，在症状后面打勾） 呼吸系统：无 反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血哮喘呼吸困难胸痛 循环系统：无心悸活动后气促咯血下肢水肿心前区疼痛高血压晕厥 消化系统：无食欲减退反酸腹胀便秘
3、腹泻黑便便血黄疸 泌尿系统：无腰酸尿频尿急排尿困难血尿夜尿增多面部浮肿 造血系统：无乏力头昏眼花牙龈出血鼻衄皮下出血骨疼 代谢及内分泌系统：无食欲亢进减退嗜睡多汗多饮多尿双手震颤性格改变 显著肥胖消瘦毛发增多脱落色素沉着性功能改变 神经系统：无头昏头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠颤动抽搐 瘫痪感觉异常意识障碍 肌肉骨骼系统：无游走性关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩 其他 个人史：出生于湖北阳新 成长经历地温州 居留时间 4 年 去过传染病、地方病流行区 有无 疫水疫源接触史 有无治游史 有无 口腔习惯： 饮食习惯：以（粗细粮、 （荤素）菜为主，喜嗜（热硬甜咸)食物 饮酒习惯：无有：种类
4、每次 ml 频度 已饮 年 吸烟习惯：无有：种类 每天 支 已吸 年已戒 年 从事何种工种 普工 工作年限 4 年，毒物及放射性物质接触史 有无 精神状态：病人性格 开朗内向，对工作及生活的态度 热情冷漠 对周围环境 适应不适应，近期内是否受到过精神刺激 有无 生活环境：家庭和睦不和睦，过度紧张及疲劳 有无 婚姻史：否有结婚年龄 22 岁，配偶及子女 健康不健康育几个子女 月经及生育史： 家族史：父：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 母：健在全身疾病 遗传病史 已故 死因 死亡时间 兄弟姐妹：5 人 子女：1 女 其他：无特殊 入 院 记 录 (三) 体 格 检 查 表 姓名 病区
5、 二 床号64 住院号2007000230 一 般 状 况意识 清楚 脉搏 72 次分 呼吸 20 次分 血压 90/60 nmHg 体温36.4 体位自如 病容 痛苦 体重57Kg 身高156CM 合作良好 皮 肤粘 膜：色泽 正常 水肿无 皮疹 无 出血无 浅表淋巴结：未触及肿大 头部及其器官：外 形 端正 听力粗测 正常 结 膜 未见充血 巩 膜 无黄染 瞳 孔 3.0cm 光反射存在 鼻 通 气正常 副鼻窦压痛 无 乳突压痛 无 口腔粘膜 红润 扁 桃 体 正常 颈部： 软硬度 软 气 管位 置 居中 甲 状 腺 不肿大 颈静脉 未见充血 胸部： 外形 对称 肋 间 隙 正常 乳 房
6、正常 肺脏： 呼吸运动 均匀 叩诊音 清音 呼 吸 音 清楚 啰 音 无 心脏： 心率 72次/分 心 律 齐 心 音 正常 杂音 未闻及病理性杂音 血管： 周围血管征阴性 腹部： 外形 稍膨隆 蠕 动 波 未见 腹壁紧张度 正常 压痛 中上腹压痛阳性 右侧无症 反 跳 痛 无 包 块 无 肝脏 肝区叩击痛阳性 胆阑 墨菲氏征阳性 脾脏 未触及肿大 肾区叩痛 无 肠鸣音 存在约4次/分 移动性浊音 无 外生殖器官：未检 直肠、肛门：未检 四肢、脊柱：无异常 神经系统： 肌张力 正常 四肢肌力 正常 肌腱反射 自主 Babinskih 征 阴性 其他 无异常 病历记录 姓名 陈新花 病区 二 科
7、别 内 床号 64 住院号 2007000230 2007-5-2 21：30 患者 、女、34岁、汉族、现住 市娄桥、 “因上腹部疼痛5天”入院。患者约5天前因受凉后出现上 腹部疼痛不适，疼痛是阵发性疼痛，偶有咳嗽、无痰、无发热、无恶心呕吐等不适，疼痛不牵扯其它部位，在瓯海第二人民 医院于“胃炎”治疗（具体用药不详）症状稍好转。今日感上腹部疼痛加剧伴咳嗽，轻度胃寒、无发热、无恶心呕吐等不适， 于今晚约21;00来我院急诊科治疗，急诊科医生予 B 超检查后拟“腹痛待查”转入住院部内科继续治疗。 T 36.4 R 20次/分 P 72次/分 Bp 90/60mmHg 神志清楚、精神欠佳、体格中等
8、、营养一般，自动体位、扶入病房、查体合作，全身皮肤、巩膜无黄染、浅 表淋巴结未触及肿大，头颅五官端正、耳鼻无异常分泌物、咽部充血明显。扁桃体不肿大、气管居中、甲状腺不 肿大、胸廊对称、两肺呼吸音清楚、未闻及湿罗音、心率72次/分、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部稍膨 隆， 肝、脾未触及肿大、肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性，于右侧尤甚，无反跳痛，双肾无叩击痛， 肋脊角无压痛、输尿管压痛阳性、麦氏点压痛阳性，病理反射未引出，余无异常。 辅助检查：腹部 B 超示：肝右叶可见多枚强回声光团。 诊断依据：患者因受凉后出现上腹部疼痛不适且咽部充血明显 肝区叩击痛阳性、墨菲氏症阳性、上腹部压
9、痛阳性 腹部 B 超示：肝右叶可见多枚强回声光团 鉴别诊断：消化性溃疡有上腹部规律性疼痛病史，且疼痛与饮食关系密切，服用抑制胃酸分泌药症状明 显缓解，胃镜可予鉴别。 阑尾炎：典型患者有转移性右下腹疼痛，且麦氏点压痛始终为阳性，血常规可示白细胞1.5- 2.0109/L 中性粒细胞上升. 泌尿系结石可有上腹疼痛伴恶心呕吐,但双肾叩击痛阳性,相应的肋脊角|、输尿管压痛点压痛阳性，B 超、 尿常规可予鉴别。 入院诊断： 肝内胆管结石并胆囊炎。 上呼吸道感染。 治疗计划：1：完善相关辅助检查 2：解疼、抗炎、支持治疗 3：严密观察病情变化 经管医师： 病历记录 姓名 病区 二 科别 内 床号 住院号
10、2007000230 2007-5-3 8:00 内科崔敬立主任查房 患者感腹痛有所好转.无咳嗽.无发热.纳差 大便一次.小便正常.生命体征平稳.肝区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性.上腹部 压痛有所缓解.崔主任详细询问病情并仔细检查患者后指示：患者目前一般情况良好 诊断明确 .继予抗炎支持对症治疗.抗 生素该用头孢哌酮舒巴坦钠.并予胆石通等药对症治疗.并严密观察病情变化.已遵嘱执行。 / 2007-5-4 8:00 患者目前一般情况良好.无腹痛 无咳嗽 无发热 饮食可 大便正常 生命体征平稳 肝区叩击痛轻微.墨菲氏征阴性 .上 腹部及压腹无压痛.无反跳痛.余无异常.继抗炎支持对症治疗。 / 2007
11、-5-5 8:00 患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .肝区叩击痛不明显. 全腹无压痛及反跳痛.应患者要求好转出院。出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。 崔/刘 出院记录 病区 二 科别 内 床号 64 住院号 2007000230 姓名 性别 女 年龄 婚姻 已婚 职业 普工 入院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 入院日期 2007 年 5 月 2 日 手术名称无 手术日期 /年 /月 /日 出院诊断 1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感 出院日期 20007 年 5 月 5 日 入院时情况（
12、简要病史.阳性体征.相关辅助检查）：患者因上腹部疼痛 5 天.疼痛呈阵发性绞痛，偶有咳 嗽 于 2007 年 5 月 2 日 21：00 来我院急诊科治疗，急诊科医生予相关辅助检查后拟“腹痛待查”转入内科住院治疗.入院时 精神差.痛苦面容。查体：咽部充血明显.干区叩击痛阳性.墨菲氏征阳性 上腹部压痛阳性.无反跳痛.予相 关辅助检查后于“1.肝内胆管结石并胆囊炎 2.上感收入住院 住院经过 ： 予抗炎解痉支持对症治疗.患者约于 2007 年 5 月 2 日 23:30 在 静点左氧氟沙星 50mL 后出 现肢体瘙痒，伴少许皮疹.立即予停用左氧氟沙星.并严密观察 出院情况（治愈.好转.未愈.未治.
13、转院.自动出院）： 患者目前情况良好.无腹痛 无恶心 呕吐 无 发热 饮食可以.二便正常 生命体征平稳.心肺无异常 .咽部无充血.肝区叩击痛轻微.全腹无压痛及反跳痛.余 无异常.应患者要求好转出院。 出院后医嘱;1.继续门诊用药治疗 2.饮食宜清淡 避免受凉 3.随诊。 X 光片号 2875 CT 号： MRI 号： 病理检查号： 医师 刘文峰 入院护理评估单 姓名 性别 女 年龄 床号 64 住院号 2006000230 电话 / 民族 汉 籍贯 文化程度 小学 职业 务工 婚否已 宗教信仰 入院方式 ：步行 扶行 轮椅 平车 卫生处置 ： 沐浴 更衣 剃胡须 剪指甲 未处理 入院时间 21
14、:10 入院医疗诊断 腹痛待查 主管医生 刘 简要病情 ：患者因持续性上腹部疼痛 5 天.加剧 1 小时.于 21：10 扶入病房.神情.精神差.痛苦面容 轻度反酸，无恶心呕吐.入院后予以对症处理.级护理.清淡饮食 T 36.4 P72 次/分 R20 次/分 BP 90/60mmHg 意识：清楚 模糊 嗜睡 谵妄 表情 ：正常 淡漠 痛苦面容 面色： 正常 潮红 苍白 黄染 其他 / 营养： 身高 / 体重 57Kg 过去三个月有无增减： 无 有 减轻（Kg) 体形：一般 消瘦 肥胖 其他 皮肤：正常 潮红黄疸 苍白 紫绀 淤瘢 皮疹 瘙痒 完整 破损 褥疮 （部位 / 大小 / ） 皮肤饱
15、满度：正常 脱水 皮肤干燥 水肿 （部位 / 程度 / ） 口腔黏膜： 完整 破损 其他 假牙 ：无 有 （上牙/下牙.活动/固定） 食欲：正常不振 增加 恶心 呕吐 咀嚼困难 吞咽困难 饮食：流质 半流 普食低盐 低脂 鼻饲 造瘘管 静脉营养 排尿：正常 失禁 潴留尿频 尿急尿痛 排尿困难 滴尿 少尿 无尿 尿崩 尿管 尿色：正常 茶色 混浊 血尿 排便：正常 便秘腹泻（ / 次/日）失禁 大便变细 大便颜色 ：正常 血便 黑便 黏土色 活动：正常 容易疲倦 室内活动 能坐轮椅活动 床上活动 卧床不起 偏瘫 截瘫 高位/低位 自理能力：自理 需帮助 （喂饭 个人卫生 上厕所 穿衣 / ）完全
16、依赖 睡眠 ：正常失眠 易惊醒 梦魇 梦游 日夜颠倒 服镇静剂 （药名 /剂量） 感觉：视力正常 视力低下 （左 右）其他 听力正常 听力下降 （左右）其他 疼痛： 无 有 （部位 上腹部 性质 锐痛 持续时间 1 小时 间隔 / ） 饮食习惯：禁忌 / 偏好 / 吸烟：不吸 吸（每日 / 支 已吸 / 年 ）已戒（ / 年） 饮酒:不饮 偶饮 大量 （每日 / 两 / 酒 ）已戒 （ / 年） 吸毒：无 有 （ 名称 / 量 / 已吸时间 / ）已戒 （ / 年） 过敏史：无 有（过敏药物/物品名称 / 过敏反应表现 / ） 曾患疾病 / 曾做过手术 / 家庭史 / 沟通方式：语言 文字 手
17、势 表达与理解能力：良好 差 与人交流 ：良好 差 对疾病认识；完全明白 一知半解 不知 情绪 (病人自诉 .外在表现） 稳定 住院顾虑：无 有 （经济方面 照顾方面 家庭方面 其他 / ） 近期个人重大事件：无 有 （结婚 离婚 丧偶 其他 / ） 家属态度 ：关心不关心 过于关心 无人关照 医疗费用 ：医保 自费 （能支付 有困难） 家庭成员 一夫一女 家庭住址 湖北省阳新县白沙镇下畈村 联络人：姓名马先禄 于患者关系 夫妻 入院介绍：已介绍 （入院须知.健康宣教） 资料来源：病人家属 其他 / 负责护士签名 吴玲玲 记录日期/时间 07-5-2 22:00 一般护理记录单 病区二 科室
18、内 床号 64 姓名 住院号 2007000230 疾病诊断腹痛待查 日期 时间 病情及护理记录 签名 07-5-2 23:30 T 36.4 P 72 次/分 R 20 次/分 BP 90/60 mmHg 患者.女 .34 岁 . 因持续性上腹部疼痛 5 天，加剧 1 小时.于 21:10 扶入病房，神清.精神差.痛苦面容.轻度返酸.无恶心呕吐.入院后 积 极完善相关检查.予以入院宣教及抗炎补液对症治疗.级护理.清淡饮食。 吴 5-3 7:50 T 36 P 76 次/分 R 20 次/分 BP 94/66 mmHg 患者精神欠佳.诉腹痛明显好转.夜诉头痛，予以心理安慰.嘱休息.夜 眠可。
19、吴 5-4 16:50 T 36.2 P 76 次/分 R 20 次/分 BP 95/62mmHg 患者精神号转.诉无腹痛及头痛感.今日继续抗炎对症治疗 。无不适主 诉。 吴 5-5 9:00 患者精神可.无不适.今要求出院.嘱注意休息并予以出院健康宣教，不 适随诊。 吴 第 1 页 入院记录（四） 姓名 病区 二 床号 64 住院号 2007000230 专科情况 咽喉部充血明显 腹部稍膨隆，肝、脾未触及肿大，肝区叩击痛阳性，墨菲氏症阳性，上腹部压痛阳性， 右侧尤甚、无反胀痛，双肾区无浊音，肋脊痛、输尿管无压痛，麦氏点压痛阴性，肠鸣音存 在。约 4 次/分.余无异常。 辅助及实验室检查 腹部 B 超示：右肝叶可见多枚回声强光团 初步诊断 ： 肝内胆管结石并胆囊炎 上呼吸道感染
