1、1 2016 年加拿大高血压诊治指南更新 就在 2015 年，加拿大高血压教育计划（CHEP）专家委员会颁 布了 2015 年加拿大高血压诊治指南 ，而时隔不到一年，加拿大 高血压教育计划再次更新高血压防治与评估指南。这次更新后的指 南有 5 点值得关注： 1. 血压测量工具首选全自动血压计； 2. 检测血脂参数不再强调空腹采血； 3. 对于不具有高血钾危险因素的患者，增加饮食中钾摄入有助于降 低血压； 4. 伴稳定性心绞痛的高血压患者（无心衰、心梗或冠脉旁路手术病 史者） ， 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂均可作为初始治疗选择； 5. 新指南中最值得关注的是将不久前结束的 SPRINT 研究结论引
2、入 该指南，推荐将 120 mmHg 作为部分高危患者（如年龄 75 岁者）的降压目标值。 血压测量与高血压诊断 在血压测量与高血压诊断方面，CHEP 新指南继续将诊室血压 140/90 mmHg 作为高血压的诊断界值，130139/8589 mmHg 为正 常高值；诊室血压测量工具首选全自动血压测量计，血压 135/85 mmHg 则视为增高；应用动态血压监测时，若清醒时段血压 135/85 mmHg、或 24 小时平均血压 130/80 mmHg，可诊断为 高血压。患者家庭自测血压 135/85 mmHg 可诊断为高血压；首 2 次就诊时若患者表现为高血压急症或亚急症即可诊断为高血压；其
3、他患者需要重复测量方能确立诊断；但初次就诊时血压 180/110 mmHg 可直接诊断高血压。初诊高血压患者常规检测的项目包括：尿 液分析、血液生化检查（血钾、血钠、肌酐等） 、空腹血糖和（或） 糖化血红蛋白、血脂检测（包括总胆固醇、LDL-C、HDL-C、非 HDL- C、甘油三酯，不再要求空腹血样检测） 、标准 12 导联心电图。尿 白蛋白排泄量也应作为患者的检测项目之一。 鉴别诊断 若患者具备以下 2 项因素时，需考虑肾血管性高血压：龄 55 岁或30 岁的患者突发高血压或高血压恶化；腹部血管杂音；应用 3 种药物仍不能控制血压；应用 ACEI 或 ARB 治疗后血肌酐升 高 30%；并
4、存其他动脉粥样硬化性血管疾病（特别是吸烟或有血 脂异常者） ；血压骤升导致反复发作的肺水肿。 下列患者需要筛查原发性醛固酮增多症： 高血压伴无明确原因的低血钾（3.5 mmol/L）或利尿剂诱发的 显著低血钾 (3.0 mmol/L)；应用 3 种药物仍不能控制血压； 发现肾上腺瘤。 3 下列患者需要筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤： 不明原因的血压波动或阵发性增高、或血压持续重度增高（ 180/110 mmHg）且常规降压药物治疗效果不佳；高血压伴头痛、心 悸、大汗、惊恐发作、苍白等提示儿茶酚胺活性增高的症状或体征； 由 受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压变化、手术或 麻醉诱发的高血压；发现
5、肾上腺肿物；伴有嗜铬细胞瘤的易患因素 或遗传倾向；生化或影像学检查提示此类疾病者。 治疗策略 在降压治疗方面，新指南继续强调生活方式干预（增加体力运动、 减重、限酒、减少钠盐摄入、合理饮食）的重要性，并首次建议对 不 伴高血钾危险因素的患者增加饮食钾盐摄入以降低血压。 另外，对于伴有情绪紧张者应进行个体化的干预。不伴大血管病 变或其他危险因素者，血压 160/100 mmHg 时应启动降压药物治 疗；伴有大血管病变或其他危险因素的患者，血压 140/90 mmHg 时即应启动药物治疗；不伴糖尿病或其他靶器官损害的高龄（ 80 岁）患者，启动药物治疗的血压界值为 160 mmHg。 关于降压药物
6、的选择，新指南建议如下： 1. 初始单药治疗可选用噻嗪类利尿剂、 受体阻滞剂（年龄60 4 岁） 、ACEI、ARB 或长效 CCB； 2. 常规剂量单药治疗后血压不能达标者，应联合应用降压药物，推 荐的联合用药组合包括噻嗪类利尿剂或长效 CCB 联合 ACEI、ARB 或 受体阻滞剂。 3. 慎用 阻滞剂联合非二氢吡啶类 CCB，不建议联合应用 ACEI 与 ARB。 4. 若患者血压超过目标值 20/10 mmHg 时，可直接启动联合治疗。 两种药物不能满意控制血压者需加用第三种药物。 5. 不推荐 受体阻滞剂作为一线降压药物，不推荐 受体阻滞 剂作为无合并症的 60 岁患者的一线降压药物
7、。 对于单纯收缩期高血压患者，起始单药治疗首选噻嗪类利尿剂、 长效 CCB 或 ARB。常规剂量单药治疗不能达标者需联合其他一线药 物；两种一线药物联合治疗仍不能达标或不能耐受者，可加用其他 药物（如 受体阻滞剂、ACEI、中枢降压药、或非二氢吡啶类 CCB） 。 受体阻滞剂不作为无合并症的单纯收缩期高血压患者的一线用药， 受体阻滞剂不作为 60 岁的单纯收缩期高血压患者的一线用 药。 新指南继续强调对高血压患者进行多种危险因素综合干预。高血 压若伴有 3 种及以上其他心血管危险因素者需接受他汀治疗；血压 得到控制的 50 岁的高血压患者应考虑予以小剂量阿司匹林治疗。 5 对于高危患者（存在临
8、床型或亚临床型心血管疾病、或慢性肾病、 或弗莱明翰评分 10 年心血管病风险15%、或年龄 75 岁、或 具有其他需要强化降压指征者） ，若年龄 50 岁且收缩压 130 mmHg，应考虑予以强化降压治疗，目标值为 120 mmHg（应用全 自动血压计在诊室测量） ；一般高血压患者的降压目标值为 140/90 mmHg， 80 岁者的收缩压目标值为 150 mmHg。 合并症的处理方法 1. 冠心病 合并冠心病的高血压患者推荐应用 ACEI 或 ARB 治疗；不伴心衰、 心梗或冠状动脉旁路手术史的稳定性心绞痛患者， 受体阻滞剂或 CCB 均可作为初始治疗选择；不推荐应用短效 CCB。 确诊冠心
9、病的患者，在追求收缩压达标时应避免舒张压 60 mmHg。近期发生心梗的患者，初始治疗应包括 受体阻滞剂与 ACEI，不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；不能耐受 受体阻滞剂治 疗或治疗无效者，可选用 CCB。 2. 收缩性心衰 伴收缩性心衰的高血压患者初始治疗应包括 ACEI 与 受体阻 滞剂；不耐受 ACEI 者可用 ARB 替代；血压不能控制者可谨慎应用 ACEI 联合 ARB，但需要密切监测可能出现的不良反应（低血压、高 6 血钾或肾功能恶化） 。 3. 急性缺血性卒中 发病 72 小时之内的急性缺血性卒中患者，若不适于溶栓治疗， 不建议常规进行降压治疗。若血压超过 220/120
10、 mmHg，可静脉用药 将血压降低 15% 左右，24 小时内降幅不超过 25%。拟接受溶栓治 疗者，需将血压控制在 185/110 mmHg 以下。急性期过后，应积极 为卒中患者进行降压治疗，其血压目标值为140/90 mmHg； ACEI 与噻嗪类利尿剂联合治疗是优选的治疗方案。 4. 非糖尿病肾病 伴非糖尿病肾病的高血压患者的血压控制目标为 140/90 mmHg。 高血压伴蛋白尿肾病时首选 ACEI，不耐受者用 ARB 替代。需要联 合用药者可选择噻嗪类利尿剂，伴有慢性肾病与容量负荷增重者可 用袢利尿剂替代。非蛋白尿肾病患者不建议联合应用 ACEI 与 ARB。 5. 糖尿病 高血压伴糖尿病患者的降压目标值为 130/80 mmHg，推荐 ACEI 或 ARB 作为首选药物。需要联合用药者，可在 ACEI 或 ARB 基础 上加用二氢吡啶类 CCB 或噻嗪类利尿剂，优先推荐前者。 7 总结 综观 CHEP 新指南，其所做出的上述推荐建议均容易理解。但是 在获取更多证据之前，SPRINT 研究尚属于孤立证据，将其结论引入 本指南未免过于草率，并且为临床实际操作也增加了复杂性。对此， 在我国高血压指南修订时需要慎重考虑。
