1、武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页1 入 院 记 录 姓 名 XXX 工 作 单 位 XXXXXXXXXX 性 别 X 职 别 XXXXXXXXXX 年 龄 XX 岁 入 院 日 期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 婚 否 X 婚 病史采取日期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 籍 贯 XX 省 XXXXXX 病史记录日期 200X 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 民 族 X 族 病史陈述者 患者本人(可靠) 主诉：X
2、耳反复流脓 XX 年。 现病史：患者于 XX 年前无明 显诱因出现 X 耳流脓，经治疗后好转，但每遇受 凉后症状又反复发作，近 X 年来，症状加重，且自 觉脓液较臭，偶带血性，伴 X 耳 听力明显下降。不伴头晕、头痛，无明 显耳鸣 、眩晕，无面部麻木。当地医院 给予对 症治疗（具体不详），疗效不佳，现来我院就诊，门诊以“ 胆脂瘤型中耳炎”收入我科。 患者自患病以来，一般情况较好，精神可， 饮 食睡眠佳，二便无明显异常，体重无下 降。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、 “结核”病史，无手术、外伤史，无“青霉素” 、“磺 胺” 等药物及特殊食物过敏史，预防接种史不 详， 诸系统回顾无特殊。 个人史
3、：出生于原籍，无放射性物质及毒物接触史，无疫区居留史，无烟酒嗜 好。月经史： 13 3-5/26-30 XXXX 年 X 月 X 日，已婚，育一子，爱人及子体健。 家族史：家族中无特殊遗传、传染病发现。 体 格 检 查 体温 脉搏 次/分 呼吸 次/分 血压 mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚， 查体合作， 对答切题，步入病房，全身皮肤粘 膜无黄染，无淤点淤斑，全身浅表淋巴结未扪及肿大，头颅外观大小无畸形、无压 痛，双眼睑 无肿胀，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳等大， 约 0.3 厘米， 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病
4、床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页2 光反射灵敏。耳、鼻、咽、喉情况见专科检查。牙列整齐，伸舌居中，口腔粘膜无 溃 烂。颈软，气管居中， 颈 静脉充盈可，甲状腺未扪及。胸廓对称，肋 间隙正常，双侧 呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无膨隆， 心浊音界无扩大，心率 84 次/分，律齐，未 闻及病理性杂音。腹部平坦，未见肠型及 蠕动波，触软，无 压痛、反跳痛，肝、脾肋下未及 ,Murphy 征（），双肾区无叩痛， 移动性浊音（），肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，四肢关节无 红肿及水肿，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出
5、。 专 科 情 况 耳：外耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道，质地较软，X 耳 鼓膜情况不能查清，X 耳鼓膜完整，外耳道未 见异常，双铡乳突区无触压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻腔粘膜稍微充血，双侧下鼻甲不大，未见 异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。 咽：咽部略充血，少许淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌 物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。 喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举良好，梨状窝无积液，双声带无充血，表 面光滑，双声带活动度良好，声门闭合佳。 实验室及特殊检查 暂缺。 最后诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X） 医师： XXXX/X/XX 初步诊断： 胆脂瘤型中耳炎（
6、X） 医师： 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页3 病 程 记 录 XXXXXX XX：XX 患者，X 性， XX 岁，乐山市 XXXXX，农民，因“X 耳反复流脓 XX 年”于 XXXXXX XX：XX 入院。 病历特点：1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。3、以 X 耳反复流脓为主要表现， 近期脓液较臭，且带血性。4、 查体：外耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道， 质地较软，X 耳鼓膜情况不能查 清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双 铡乳突区无触
7、压痛。 检验及其它检查结果：暂缺。 诊断分析：1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。3、以 X 耳反复流脓为主要表现， 近期脓液较臭，且带血性。4、 查体：外耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道， 质地较软，X 耳鼓膜情况不能查 清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双 铡乳突区无触压痛。 初步诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X 侧） 诊疗计划： 1、完善入院常规检验、胸透、 CT、心电图等检查。 2、患者情况许可，近期手术。 XXX XXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录 患者病情同前，未述说特殊不适，蔡华城主任查看患者后指出：患者为 X 年 X 性；病程较长；以 X 耳反复流
8、脓为主要表现，近期脓液较臭，且带血性；查体：外 耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充 满外耳道，质地较软，X 耳鼓膜情况不 能查清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双 铡乳突区无触压痛。结合以上，诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X 侧）较明确，现予以完善相关 辅查，特别是 CT 检查，了解中耳 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页4 乳突及鼓窦情况，同时作好术前准备，拟行 X 耳乳突根治术。 XXX XXXXXX XX：XX 今日 CT 报告回提示：X 侧中耳乳突炎，胆脂瘤形成可
9、能，电测听提示：X 耳混 合性聋，胸片、心电图 、三大常 规、肝功、 肾 功报告回：未见明显异常。 积极术前准 备，明日行乳突根治术。 XXX XXXXXX XX：XX 术前小结 患者，X 性， XX 岁，乐山市嘉定路 24 号，农民。 术前诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X 侧） 诊断依据： 1、患者为 X 年 X 性。2、病程较长。 3、以 X 耳反复流脓为主要表现，近期脓液 较臭，且带 血性。 4、查 体：外耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道， 质地较软， X 耳鼓膜情况不能查清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区 无触压痛。 手术适应症：诊断明确，有手术指征，无绝对手术禁
10、忌。患者及家属要求手术 治疗。 术前准备：术前常规辅助检查无特殊。向患者及家属讲明手术可能发生的危险， 表示理解并签手术同意书。 手术计划： 1、手术时间：XXXXXX 2、手术人员：蔡华城等 3、手术方式：乳突根治术 4、麻醉方式：局麻 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页5 5、其他：术中仔细操作，避免损伤面神经等 XXX 手 术 记 录 姓名： 科别： 年龄： 科别： 床号： 手术日期： 手术全程时间 手术前诊断： 手术后诊断： 手术名称： 施手术者： 助手： 麻醉方式
11、： 施行麻醉者： 洗手护士： 手术经过： 手术程序： 手术所见：见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤样 上皮，见乳突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有 大量胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺损，乙状窦及硬脑膜未见暴露。 手术步骤： 患者于仰卧于手术室手术台上，头偏向健侧，常规消毒铺巾。以 2%利多卡因 行术耳阻滞及浸润麻醉，待麻醉成功后，行耳内切口，切开皮肤及皮下 组织，直达 骨膜，分离骨膜，暴露外耳道后上棘、筛区、 颞线及鼓乳逢，上乳突 牵张器，分离外 耳道皮瓣、鼓环直达鼓室，见上鼓室外侧壁骨质破坏，用探 针探明房室道，见房室 道扩大，逆行
12、进路磨开房室道直达鼓窦，术中发现 房室道有大量胆脂瘤样上皮，扩 大鼓窦，磨开乳突气房，见乳突气房内亦有胆脂瘤 样上皮，清除鼓窦、乳突气房及 房室道胆脂瘤上皮，探察乙状窦及硬脑膜未见暴露，削低面神 经嵴，切开外耳道皮 瓣，见鼓膜大穿孔，仅余少许残边，鼓室内有大量胆脂瘤及肉芽 组织，清除鼓室内 胆脂瘤及肉芽组织，见镫骨、锤骨、砧骨缺 损 ，将外耳道皮瓣覆盖在面神 经嵴上，术 腔填塞碘仿纱条，切口缝合 2 针，加压包扎，术毕 。 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页6 手术全程顺利
13、，麻醉满意，术中术后患者口角歪斜等面神经损伤表现，出血约 15ml，术后安返病房，予以抗炎、对症等治疗 ，取出物送病检。 XXX 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页7 XXXXXX XX：XX 术后小结 患者今日上午 XX：XX 在局麻行 X 耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意， 术中见上鼓室外侧壁骨质破坏，见房室道扩大，房室道有大量胆脂瘤 样上皮，见乳 突气房内亦有胆脂瘤样上皮，见鼓膜大穿孔，仅余少 许残边，鼓室内有大量胆脂瘤 及肉芽组织， 见镫骨、锤骨、砧骨缺 损，乙
14、状 窦及硬 脑膜未见暴露。术中术后患者口 角歪斜等面神经损伤表现，出血约 15ml，术 后安返病房，予以抗炎、止血、对症等 治疗，取出物送病检。 XXX 术 后 病 程 记 录 XXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录 术后第一天，患者诉伤口轻微疼痛，余无特殊不适，精神食欲好，生命体征正 常，无口角歪斜，无鼓腮漏气，换药见伤口无 红肿 ，有少许渗血。蔡华城主任查房后 指示，患者术后病情稳定，继续抗炎、止血及对症治 疗，同时密切观察病情变化，遵 嘱执行。 XXX XXXXXX XX：XX 术后第二天，病员未诉特殊不适，查及 ：一般情况好，生命体征平稳，换药见： 伤口无红肿，无明显渗血，给予消
15、毒更换敷料后包扎， 继续给予抗炎、止血及对症 治疗。 XXX XXXXXX XX：XX 术后第三天，病员未诉特殊不适，精神食欲佳，睡眠佳，二便正常，查及：一 般情况好，生命体征平稳，心肺腹未见异常，换药见：伤口对合好，无红肿及渗出。 继续同前治疗。 XXX XXXXXX XX：XX 蔡华城主任查房记录 武 警 四 川 省 总 队 乐 山 医 院 姓名:XXXXXXXX 科别:XXXXXXXX 病床:XX 病案号:XXXXXX ID 号:XXXXXX 第 页8 术后第七天，病员未诉特殊不适，今日拆除伤口缝线，见伤口愈合良好，蔡华 城主任查房指示：病员术后病情恢复好，可出院，出院一周后来院抽碘仿纱
16、条。遵 嘱。 XXX XXXXXX XX：XX 出院小结 患者，X 性， X 岁，乐山市嘉定路 24 号，居民。 入院日期： 出院日期： 第一次入院 共住院 X 天 入院诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X 侧） 出院诊断： 胆脂瘤型中耳炎（X 侧） 病理诊断： 病检号：XXXX 诊治经过：患者因“X 耳反复流脓 XX 年”入院，入院查体生命体征正常，心肺 腹部阴性，专科情况：外耳无畸形，X 外耳道中后段可白色新生物充满外耳道，质 地较软， X 耳鼓膜情况不能查清，X 耳鼓膜完整，外耳道未见异常，双铡乳突区无 触压痛。入院后术前常规辅助检查无特殊，于 XXXX 年 X 月 X 日在局麻下行 X 耳乳突根治术，手术全程顺利，麻醉满意， 术 后予以抗炎、 对症等治疗，取出物送病 检提示 。术后恢复良好，请示蔡华城主任后同意今日出院。 出院医嘱：1、出院一周后来院抽碘仿纱条。2、续口服抗炎。3、门诊随访。 XXX
