1、 胆结石的病因分析及护理治疗 一 胆结石概述 胆石症是指胆道系统包括胆囊或胆管内发生结石的疾病；胆道感染是属于常见的疾病。 按发病部位分为胆囊炎和胆管炎。结石在胆囊内形成后，可刺激胆囊粘膜，不仅可引起胆囊 的慢性炎症，而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后，还可以引起继发感染，导致胆囊的急 性炎症。由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激，还可能导致胆囊癌的发生，有报告此种胆囊癌的 发生率可达 12%。医学研究发现下列人较易患胆结石 。 所谓胆结石，也不是真正的石头，它外表像沙状或者颗粒状的碎石，其实胆结石的成 分是很复杂的。在病例中发现，大多是以胆固醇为主的结石，其跟胆汁的代谢紊乱是有关的。 胆汁中的主要成
2、分是胆固醇、胆盐、卵磷脂，如果这三者比例失调，胆固醇便会分析出沉淀 成为结石的核心，时间一长，如果胆道内运行缓慢的话，胆汁就会围绕结石核心逐渐形成结 石。另外一个，肝脏中调节胆固醇代谢的酶活性改变，也会导致胆结石的形成的。 二 胆结石病因分析 作为结石形成的一般规律，它们具有胆汁成分的析出、沉淀、成核及积聚增长等基本过 程。其发病机理包括几种要素，首先，胆汁中的胆固醇或钙必须过饱和;其次，溶质必须从 溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶物在遍 布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。 胆结石的形成必须满足以下条件：首先，胆汁中的
3、胆固醇或钙必须过饱和;其次，溶质 必须从溶液中成核并呈固体结晶状而沉淀;第三，结晶体必须聚集和融合以形成结石，结晶 物在遍布于胆囊壁的粘液，凝胶里增长和集结，胆囊排空受损害有利于胆结石形成。多数胆 结石的主要成分是胆固醇，尽管部分是由钙盐构成。胆汁含有大量胆固醇，通常状态下以液 体形式存在，当胆汁中胆固醇过饱和时，胆固醇成为不溶性的，由胆汁中析出沉淀成石。大 多数胆结石在胆囊内形成，大多数胆道结石系由胆囊移动而来。胆道内结石形成是由于胆汁 流速变慢、淤滞而致，如胆管有狭窄或胆囊切除术后。 胆固醇结石-胆固醇结石形成的基础为胆汁中胆固醇、胆汁酸以及卵磷脂等成分的 比例失调，导致胆汁中的胆固醇呈过
4、饱和状态而发生成晶、析出、结聚、成石。大部分胆汁 中的胆固醇来源于肝细胞的生物合成，而不是饮食中胆固醇的分泌。胆固醇结石的形成，主 要是由于肝细胞合成的胆汁中胆固醇处于过饱和状态，以及胆汁中的蛋白质促胆固醇晶体成 核作用，另外的因素则应归因于胆囊运动功能损害，它们共同作用，致使 胆汁淤滞，促发胆 石形成。在部分患者中，胆石形成的前提条件是胆泥生成。所谓胆泥，是由含胆固醇晶体的 粘滞的糖蛋白组成。这种胆泥在超声下可以查见，并且可能是胆绞痛、胰腺炎或胆管炎患者 进行辅助检查所能发现的唯一异常处。 胆色素结石-包括黑色结石和棕色结石两种。黑色结石主要在患有肝硬变或慢性溶血 性疾病患者的胆囊内形成，而
5、棕色结石则既可在胆囊，又可在胆道内形成。细菌感染是原发 性胆管结石形成的主要原因。原发性胆管结石在亚洲十分常见，感染源可能归咎于寄生虫如 华支睾吸虫或其它不太清楚的病因。 怀孕、肥胖、西化的饮食、全胃肠外营养等因素可增加胆结石的患病风险。造成胆结石 主要原因可能有： 1.喜静少动。许多人往往呆在家里的时间多，运动和体力劳动少，天长日久其胆囊肌的收缩 力必然下降，胆汁排空延迟，容易造成胆汁淤积，胆固醇结晶析出，为形成胆结石创造了条 件。 2.体质肥胖。平时爱吃高脂肪、高糖类、高胆固醇的饮品或零食，这一嗜好的直接成果就是 身体发福，而肥胖是患胆结石的重要基础。 3.不吃早餐。现代许多人不吃早餐，而
6、长期不吃早餐会使胆汁浓度增加，有利于细菌繁殖， 容易促进胆结石的形成。如果坚持吃早餐，可促进部分胆汁流出，降低一夜所贮存胆汁的黏 稠度，降低患胆结石的危险。 4.餐后零食。现在我国很多家庭可以见到这样的情形，一家人吃完晚饭后，悠闲地坐在沙发 上，边吃零食边聊天边看电视。这种餐后坐着吃零食的习惯可能是我国胆结石发病率逐高的 原因之一。当人呈一种蜷曲体位时，腹腔内压增大，胃肠道蠕动受限，不利于食物的消化吸 收和胆汁排泄，饭后久坐妨碍胆汁酸的重吸收，致胆汁中胆固醇与胆汁酸比例失调，胆固醇 易沉积下来。 5.肝硬化者。这与肝硬化病人身体中对雌激素灭活功能降低有关，身体中雌激素灭活功能降 低，则雌激素水
7、平较高，加上肝硬化病胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、 血中胆红素升高等多种因素可造成胆结石。 6.遗传因素。遗传因子在明确胆结石危险性方面显然起着重要作用。胆结石在胆固醇胆石症 患者的近亲中更经常产生。 三 胆结石临床表现 胆囊结石的症状取决于结石的大小和部位，以及有无阻塞和炎症等。约有 50%的胆囊结 石病人终身无症状，即所谓隐性结石。较大的胆囊结石可引起中上腹或右上腹闷胀不适，嗳 气和厌食油腻食物等消化不良症状。较小的结石每于饱餐、进食油腻食物后，或夜间平卧后 结石阻塞胆囊管而引起胆绞痛和急性胆囊炎。由于胆囊的收缩，较小的结石有可能通过胆囊 管进入胆总管而发生梗阻性黄疸，然后
8、部分结石又可由胆道排入十二指肠，部分结石则停留 在胆管内成为继发性胆管结石。结石亦可长期梗阻胆囊管而不发生感染，仅形成胆囊积水， 此时便可触及无明显压痛的肿大胆囊。胆囊结石在无感染时，一般无特殊体征或仅有右上腹 轻度压痛。但当有急性感染时，可出现中上腹及右上腹压痛、肌紧张，有时还可扪及肿大而 压痛明显的胆囊。莫非征常阳性。 肝胆管结石有些什么临床特点？肝胆管结石是指肝内胆管系统产生结石，所以，又称肝 内胆管结石。常与肝外胆管结石合并存在，但也有单纯的肝内胆管结石，又称真性肝内结石 症。近年来，肝内胆管结石的病例越来越多，在国内报道的 474 例经手术证实的胆石病中， 这种结石占 15.4%。多
9、数伴有胆总管结石。结石的分类多属胆红素结石。肝胆管结石多有黄 绿色块状或“泥沙样”结石的成分，多为胆红素钙。结石中心常可找到蛔虫卵，所以有的医 师认为肝胆管结石系由胆道蛔虫、细菌感染致胆管阻塞所致。 肝胆管结石以左叶肝管居多，肝左外叶上、下段肝胆管汇合处的胆管略为膨大、结石多 停留在该处，右侧肝胆管结石多见于右后叶胆管内。临床特点多表现为： (1)患者年龄较胆囊结石患者为轻，部分病人与肝内胆管先天的异常有关。患者常自幼 年即有腹痛、发冷、发热、黄疸反复发作的病史。 (2)对肝功能有损害，而胆囊功能可能正常。反复发作期可出现多种肝功能异常，间歇 期碱性磷酸酶上升;久病不愈可致肝叶分段发生萎缩和肝
10、纤维化。 (3)腹痛、黄疸、发热是主症，但很少发生典型的剧烈的绞痛。 (4)并发症多且较严重。较常见的有化脓性肝内胆管炎、肝脓肿、胆道出血等。 (5)胆造影可显示肝内胆管扩张而无肝外胆管扩张，肝管内有小透亮。 四 胆结石治疗方法 胆结石治疗方法有很多，目前胆结石治疗主要有两种方法，一种是手术治疗。另一种 是非手术疗法，即采取中西医对症治疗、中医药物治疗、口服溶石等疗法。两种疗法各有利 弊。 胆结石手术治疗可分为一般手术和微创手术。 1）一般的手术治疗：对于一些比较大的、药物不起作用的结石可通过手术直接切除胆囊， 能快速根除病灶，是目前最好的办法。但手术有一定的适应症，不是所有患者都可采用（如
11、老人、小孩等） ，而且传统开腹手术对人体损伤很大，需要很长时间住院休息才能恢复，影 响工作和生活。 2）微创手术：只是在腹部切三个 2-3 公分的小切口就可以了，手术方法简单、创伤小、 恢复快。但是微创手术很难将细小结石取出，还会诱发结石。 （一） 手术方法： 1.传统开腹手术切除胆囊取石 2.开腹探查胆管取石 3.腹腔镜微小切口切除胆囊 4.腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石 （二） 微创治疗法 胆总管结石的微创治疗方案是什么?有何优点?胆总管结石的治疗方案较多，传统的滚石、碎 石、排石疗效不好并发症较高，开腹胆总管探查取石由于创伤小，应采用十二指肠镜(经口) 取石治疗。 它有许多优点： (1)不
12、需要全身麻醉，尤其对于高龄、有手术禁忌症者更为适合。 (2)不开腹，创伤小，痛苦小。 (3)治疗过程快(20-30 分钟即可完成)，住院时间短(3-5 天)。 (4)治愈率高，并发症小，90%左右的病人可以经过内镜治愈。 如果病人既有胆囊结石又有胆总管结石，可以先采取上述方法(经内镜取净胆总管中结 石)，再采用腹腔镜胆囊切除术(“打眼”)切除胆囊，彻底治愈疾病。整个治疗过程住院时 间 7-8 天，治愈率在 90%以下。 如果十二指肠镜取石失败，我们采取腹腔镜胆总管探查(即“打眼”的方法)，一次性手 术治愈疾病，成功率在 95%以上。它较传统的开腹手术创伤小，患者痛苦小，术后恢复快， 充分体现了
13、微创的优越性，也标起着手术技术的成熟。 五 胆结石手术后的护理措施 保胆取石手术后的保养要注意哪些? 1、去枕平卧，心电监护，血压平稳后取半卧位。 2、定时测量体温，脉搏，呼吸，心率并记录。 3、胆总管切开探查伴 T 型管体外引流时按 T 型管护理常规。 4、腹腔引流应保持通畅，观察引流液量、颜色、及性质。 5、必要时行保留导尿，记录 24 小时出入量。 6、行肝叶切除术，常规吸氧 24-72 小时。 7、胃肠减压期间保持引流通畅，注意观察引流液量、颜色、性质，如为血性液应及时汇 报处理。 8、遵医嘱给予补液抗感染及保肝治疗。 9、肠蠕动恢复时，无腹胀，可进食流汁饮食。 保胆取石手术后的保养要
14、特别的注意： 保养一：要注意饮食调理，多吃含维生素丰富的食物。如绿叶蔬菜、胡萝卜等;多吃水果;可 吃些瘦肉、鸡蛋、鱼虾和豆制品等高蛋白食物;不吃胆固醇高的食物，如动物内脏、鱼子、 蟹黄等，不吃高脂肪食物如肥肉、油炸食品及含油多的糕点;不吃辛辣刺激性调味品如辣椒; 不抽烟、不饮酒和咖啡;必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品，如山楂、 乌梅、玉米须(泡水代茶饮)。 保养二：要保持大便通畅，适当进食粗纤维食物，以增加肠蠕动疏通大便。如果 23 天未 解大便，可服用一些缓泻剂如麻仁丸、便塞停、果导片等。 保养三：要保持有规律的生活，做到起居有常，保证充足睡眠，心情舒畅，乐观开朗，无郁 闷忧
15、思;宽容大度，不斤斤计较;乐观可促进人体新陈代谢，提高抗病能力;苦闷易郁怒伤肝， 使胆管紧张，影响胆汁的分泌与排泄，不利于术后身体康复。 保养四：要坚持锻炼身体，如散步、练气功、打太极拳等，于病于体有百益而无一害。一则 可以活动身体，流通气血，增强体质，二则可以避免终日静坐不活动。但也要注意劳逸结合， 不要过度劳累。 保养五：要每年复查，胆囊结石取出、胆囊息肉摘除后有一定的复发率，大约在 2-7%左右， 新式微创内镜微创保胆取石、息肉摘除术后，建议患者每半年复查一次 B 超，如有复发需及 时治疗。 保养也是不可或缺的重要环节，不要认为做完手术就万事大吉，如果还保持原来的不好的习 惯，小心结石病复发。
