1、胆红素脑病 教学目的与要求 1. 能叙述新生儿胆红素脑病的病因及防治要点,描述其身体及心理状况. 2. 能提出该疾病患儿的常见护理诊断,解释应采取的主要护理措施. 3. 能运用相关知识为个体、家庭、社区提供保健指导与卫生宣教. 4. 了解新生儿胆红素脑病对小儿的影响. 疾病概要 胆红素脑病又称核黄症,是由于新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆 红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾 状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导 致脑损伤.本症是新生儿病理性黄疸最严重的症状之一. 胆红素脑病一般发生在出生后 27 天(早产儿多见),当血清当
2、红素迅速增 加,超过 342mmol L 时 出 现 神 经 系 统 症 状 .首 相 表 现 为 喂 养 困 难 、 吸 吮 力 弱 ,嗜 睡 、 肌 张 力 减 退 、 拥 抱 反 射 减 弱 或 消 失 以 及 呼 吸 暂 停 、 心 动 过 速 等 , 12 24 小 时 后 很 快 出 现 双 眼 凝 视 、 肌 张 力 增 高 、 角 弓 反 张 ,前 囟 隆 起 ,呕 吐 ,尖 叫 或 惊 厥 等 ,还 常 伴 高 热 . 病 因 发 病 与 胆 红 素 化 学 特 性 有 关 。 未 与 白 蛋 白 联 结 的 未 结 合 胆 红 素 呈 游 离 状 态 ， 分 子 量 小 ，
3、 能 通 过 血 脑 屏 障 ， 进 入 脑 细 胞 后 可 使 脑 细 胞 内 的 线 粒 体 氧 化 磷 酸 化 的 偶 联 作 用 脱 节 ， 即 解 偶 联 作 用 。 因 此 脑 细 胞 的 能 量 产 生 受 到 抑 制 ， 使 脑 细 胞 受 损 。 Mirra 等 姉 血 脑 屏 障 的 通 透 性 随 血 清 胆 红 素 增 高 而 增 加 ， 胆 红 素 可 能 降 低 细 胞 表 面 张 力 及 对 脑 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 壁 的 毒 性 作 用 ， 使 血 脑 屏 障 通 透 性 增 加 。 与 白 蛋 白 联 结 的 未 结 合 胆 红 素 、 是 脂 溶
4、 血 性 的 白 蛋 白 复 合 体 ， 分 子 量 大 ， 不 能 通 过 血 脑 屏 障 和 细 胞 膜 ， 但 近 年 认 为 当 新 生 儿 窒 息 、 缺 氧 、 感 染 、 饥 饿 、 早 产 、 脱 水 、 低 血 糖 、 酸 中 毒 及 高 张 输 液 等 的 影 响 下 ， 血 脑 屏 障 可 暂 时 开 放 ， 使 大 分 子 与 白 蛋 白 联 结 的 未 结 合 胆 红 素 也 能 进 入 脑 组 织 ， 累 及 较 广 泛 的 部 位 。 当 血 液 中 有 仙 阴 离 子 增 高 或 pH 下 降 时 ， 也 可 成 为 游 离 胆 红 素 而 透 过 细 胞 膜
5、， 进 入 含 有 丰 富 磷 脂 的 神 经 细 胞 形 成 胆 红 素 脑 病 。 与 肝 细 胞 内 的 葡 萄 糖 醛 酸 结 合 成 为 结 合 胆 红 素 是 水 溶 性 的 ， 能 通 过 肝 、 肾 排 泄 、 不 引 起 胆 红 素 脑 病 。 胆 红 素 脑 病 几 乎 仅 发 生 于 新 生 儿 时 期 ， 主 要 由 于 下 列 因 素 ： 1.酶 系 统 不 成 熟 肝 细 胞 不 能 有 效 地 将 未 结 合 胆 红 素 结 合 成 结 合 胆 红 素 。 2.严 重 的 高 胆 红 素 血 症 较 多 见 ， 如 新 生 儿 溶 血 病 ， 先 天 性 非 溶
6、血 性 黄 疸 （ 克 一 纳 氏 综 合 征 ） ， 以 及 药 物 中 毒 （ 维 生 素 K3） 等 ， 均 可 使 未 结 合 胆 红 素 增 高 。 3.血 脑 屏 障 功 能 较 差 未 结 合 胆 红 素 易 于 通 过 而 与 脑 组 织 结 合 ， 早 产 儿 更 差 ， 各 种 感 染 、 窒 息 缺 氧 因 素 可 影 响 血 脑 屏 障 栅 栏 作 用 的 完 整 性 。 4.血 浆 白 蛋 白 含 量 较 低 附 着 未 结 合 胆 红 素 的 能 力 有 限 。 5.酸 中 毒 新 生 儿 患 病 易 发 生 酸 中 毒 ， 可 促 使 血 脑 屏 障 开 放 ，
7、使 细 胞 摄 取 红 素 增 加 。 6.夺 取 白 蛋 白 联 结 使 胆 红 素 游 离 外 耕 牛 性 有 磺 胺 异 恶 唑 、 水 杨 酸 盐 、 苯 甲 酸 钠 、 新 生 霉 素 ， 先 锋 霉 素 、 新 型 青 霉 素 、 消 炎 痛 等 ， 内 源 性 有 正 铁 血 红 素 、 胆 酸 和 饥 饿 、 低 血 糖 或 寒 冷 刺 激 时 体 内 游 离 脂 肪 酸 增 高 等 。 机 制 胆 红 素 进 入 脑 组 织 造 成 胆 红 素 脑 病 ,主 要 与 两 个 因 素 有 关 ， 一 是 脂 溶 性 游 离 胆 红 素 浓 度 超 过 阈 值 而 自 由 透 过
8、 血 脑 屏 障 入 脑 ;二 是 血 脑 屏 障 开 放 ， 使 已 与 白 蛋 白 联 结 的 白 蛋 白 -胆 红 素 复 合 物 也 能 通 过 开 放 的 血 脑 屏 障 入 脑 。 这 两 个 因 素 在 胆 红 素 入 脑 的 机 制 中 起 着 互 相 促 进 的 作 用 ， 两 者 相 互 影 响 、 相 互 关 联 。 同 时 也 受 一 些 其 他 因 素 的 影 响 ， 如 血 液 酸 碱 度 、 缺 氧 、 药 物 等 。 (一 )游 离 胆 红 素 过 高 游 离 胆 红 素 是 指 在 血 中 未 与 白 蛋 白 联 结 的 呈 游 离 状 态 的 未 结 合 胆
9、 红 素 。 在 血 浆 中 绝 大 多 数 未 结 合 胆 红 素 联 结 在 白 蛋 白 上 ， 形 成 无 毒 性 的 白 蛋 白 胆 红 素 复 合 物 ， 保 证 了 胆 红 素 在 血 浆 中 运 输 而 无 毒 性 表 现 。 只 有 极 少 数 以 游 离 胆 红 素 形 式 存 在 于 血 浆 中 ， 正 常 情 况 下 游 离 胆 红 素 浓 度 少 于 血 清 总 胆 红 素 浓 度 的 1 。 引 起 游 离 胆 红 素 增 高 的 因 素 有 ： 血 清 间 接 胆 红 素 增 高 ， 超 过 白 蛋 白 的 联 结 能 力 ； 血 浆 白 蛋 白 浓 度 降 低 ；
10、 存 在 与 胆 红 素 竞 争 白 蛋 白 联 结 位 点 的 物 质 ， 即 结 合 部 位 减 少 ； 酸 中 毒 时 使 白 蛋 白 与 胆 红 素 的 联 结 亲 和 力 下 降 。 (二 )血 脑 屏 障 开 放 完 整 的 血 脑 屏 障 具 有 屏 障 栅 栏 作 用 ， 可 限 制 与 白 蛋 白 结 合 的 胆 红 素 等 大 分 子 物 质 进 入 中 枢 神 经 系 统 ， 对 脑 组 织 有 保 护 作 用 。 当 在 病 理 情 况 下 ， 血 脑 屏 障 的 完 整 性 受 到 破 坏 、 通 透 性 增 高 ， 使 血 脑 屏 障 开 放 时 ， 游 离 胆 红
11、 素 易 于 通 过 血 脑 屏 障 。 同 时 与 白 蛋 白 联 结 的 胆 红 素 也 可 通 过 开 放 的 血 脑 屏 障 进 入 脑 组 织 ， 但 有 人 认 为 后 者 不 会 引 起 脑 细 胞 损 伤 。 新 生 儿 血 脑 屏 障 的 通 透 性 较 大 ， 特 别 容 易 受 损 ， 尤 其 是 未 成 熟 儿 。 脑 干 和 小 脑 的 血 脑 屏 障 对 胆 红 素 的 通 透 性 大 于 大 脑 皮 质 的 血 脑 屏 障 。 目 前 尚 没 有 一 种 有 效 的 方 法 能 测 出 新 生 儿 血 脑 屏 障 的 完 整 性 ， 故 临 床 上 只 能 结 合
12、 是 否 有 损 害 血 脑 屏 障 的 病 理 因 素 存 在 来 综 合 判 断 。 临 床 表 现 本 病 临 床 分 4 期 ， 第 1 3 期 出 现 在 新 生 儿 早 期 ， 第 4 期 在 新 生 儿 期 以 后 出 现 。 （ 一 ） 警 告 期 表 现 为 嗜 睡 、 吸 吮 反 射 减 弱 和 肌 张 力 减 退 。 大 多 数 黄 疸 突 然 明 显 加 深 。 历 时 12 24 小 时 。 （ 二 ） 痉 挛 期 轻 者 仅 两 眼 凝 视 ， 阵 发 性 肌 张 力 增 高 ； 重 者 两 手 握 拳 、 前 臂 内 旋 ， 角 弓 反 张 、 有 时 尖 声 哭
13、 叫 。 持 续 约 12 24 小 时 。 （ 三 ） 恢 复 期 大 都 于 第 1 周 末 ， 首 先 吸 吮 力 和 对 外 界 的 反 应 逐 渐 恢 复 ， 继 而 痉 挛 逐 渐 减 轻 、 消 失 。 历 时 2 周 左 右 。 （ 四 ） 后 遗 症 期 常 出 现 于 生 后 2 个 月 或 更 晚 。 表 现 为 手 足 徐 动 、 眼 球 运 动 障 碍 、 耳 聋 、 智 力 障 碍 或 牙 釉 质 发 育 不 良 等 。 辅 助 检 查 红 细 胞 计 数 、 血 红 蛋 白 降 低 、 网 织 红 细 胞 计 数 显 著 增 高 、 血 清 胆 红 素 异 常 (
14、血 清 胆 红 素 超 过 342mmol L(20mg d1) 治 疗 目 的 是 阻 止 血 清 未 结 合 胆 红 素 上 升 到 危 险 程 度 。 为 安 全 光 疗 ， 有 胆 红 素 脑 病 警 告 期 症 状 或 手 足 常 黄 者 ， 必 须 紧 急 措 施 ， 不 能 过 夜 。 及 早 处 理 窒 息 、 缺 氧 、 酸 中 毒 ， 避 免 寒 冷 、 饥 饿 、 低 血 糖 ， 禁 用 或 慎 用 夺 位 性 药 物 和 不 作 快 速 静 脉 注 射 高 渗 性 药 物 ； 及 时 治 疗 黄 疸 和 光 疗 、 换 血 ， 近 年 来 因 本 病 导 致 的 后 遗
15、 症 和 死 亡 已 显 著 减 少 。 以 下 几 点 是 药 物 治 疗 ： 1.一 般 治 疗 ： 如 存 在 引 起 胆 红 素 脑 病 的 高 危 因 素 ， 应 给 予 对 症 治 疗 。 2.酶 诱 导 剂 ： 苯 巴 比 妥 5mg/(kgod)， 分 3 次 口 服 。 3.抑 制 溶 血 过 程 ： 大 剂 量 丙 种 球 蛋 白 ;一 般 用 于 重 症 溶 血 症 的 早 期 ， 用 量 为 1g/kg， 46h 内 静 脉 滴 注 。 4.减 少 游 离 的 未 结 合 胆 红 素 ： 白 蛋 白 ： 一 般 用 于 生 后 1 周 内 的 重 症 高 胆 红 素 血
16、 症 ， 用 量 1g/kg 加 葡 萄 糖 液 1020ml 静 脉 滴 注 ;也 可 用 血 浆 25ml/ 次 静 脉 滴 注 ， 每 日 12 次 。 在 换 血 前 12h 应 输 注 1 次 白 蛋 白 。 护 理 诊 断 问 题 与 护 理 措 施 1 皮肤黄染与血清中胆红素浓度过高有关 (1) 加强保暖措施，使体表温度维持在 3637;将患儿置入新生儿病房， 温度 2426，相对湿度 55%65%，避免对流风和日光的直接照射;必 要时置入保暖箱； (2) 严格做好消毒隔离，注意无菌操作，预防感染； (3) 提早开奶有利于建立肠道菌群，使胎粪尽快排出，减少胆红素的肠肝循 环，减轻
17、黄疸程度; (4) 对母乳分泌量不足和新生儿吸吮力弱者，适当缩短喂奶间隔时间; (5) 观察黄疸出现的时间、颜色、范围及程度等，积极协助医生判断病因; (6) 准确记录每日大小便次数、尿量，评估胆红素浓度; (7) 监测生命体征、哭声、吸吮力及肌张力等变化，及时判断有无核黄疸发 生; (8) 使用经皮胆红素仪每日监测新生儿胆红素的变化，数值25 时（校对后 相当于血胆红素 205.1mol/L） ，进一步测量血清胆红素; (9) 控制输液速度，不作快速静脉注射高渗性药物. 2 营养失调与喂养困难，吸吮力弱而摄入不足有关 （ 1） 耐 心 喂 养 ， 每次哺乳后，将患儿抱起，并轻拍背部，以驱尽胃
18、内空气， 并给予右侧卧位 10min，防止溢乳； （2） 采取按需喂养的方式，少量多饮，保证乳量摄入； （ 3） 必要时静脉点滴 10%葡萄糖; 3 皮肤完整性受损的可能与新生儿皮肤薄嫩、光疗、尿布等不良刺 激有关 （1）及时更换尿布，保持尿布平整干燥。每次排便后用温水清洗臀部，并用软 布拭干，避免红臀;若红臀用百多邦或美克外涂于皮肤表面，严重时抬高 臀部，减少臀部受压面积。 （2）每次喂乳后，少许温开水洗净口腔，因新生儿口腔粘膜柔嫩，血管丰富， 不宜擦洗。 （3）每天用 95%乙醇涂擦脐带残端，并更换无菌纱布，保持局部清洁干燥，同 时注意观察脐部有无脓性分泌物和异味，脐轮有无红肿等，及时发现
19、感染 表现。 （4）光疗前用 500mg/l 有效氯清洁、消毒光疗箱，保持玻璃床板透明度；调解 箱温至 3032，湿度达 50%60%；灯管与患儿距离为 3350 厘米。 （5）光疗时给患儿戴黑色护眼罩，以免视网膜损害，四肢包扎避免皮肤损害， 除会阴、肛门部用尿布包裹外，余均裸体抱入蓝光箱床内。早产儿采用单 面光疗时，需每 2 小时更换体位一次，使全身皮肤均匀受光，避免尾骶部 皮肤长时间受压引起损伤。 4 知识缺乏:家长缺乏有关胆红素脑病的病因和护理知识。 (1) 尽早帮助产妇建立母乳喂养的信心，由浅入深逐步讲解母乳喂养的好处及 方法、技巧； (2) 剖宫产和自然产后伤口疼痛，耐心指导产妇采取
20、侧卧或坐位哺乳； (3) 用通俗易懂的语言讲解新生儿胆红素脑病发生的原因和患儿的病情，取得 合作； (4) 示范指导新生儿更换尿布、沐浴等方法，为出院后家庭护理打下良好的基 础。 健 康 教 育 (1) 病 室 内 须 阳 光 充 足 ， 空 气 流 通 ， 温 、 湿 度 适 宜 ； 保 持 安 静 ， 有 利 于 患 儿 休 息 及 康 复 ， 可 用 湿 式 进 行 日 常 清 洁 卫 生 ， 定 期 空 气 消 毒 。 (2) 向 家 长 解 释 光 疗 对 疾 病 治 疗 的 必 要 性 ， 消 除 家 长 的 恐 惧 焦 虑 情 绪 ， 取 得 配 合 ； 同 时 阐 明 光 疗
21、后 可 能 出 现 的 护 理 问 题 。 (3) 与 家 长 进 行 交 谈 ， 介 绍 预 防 新 生 儿 感 染 的 方 法 ， 如 新 生 儿 居 室 应 保 持 清 洁 ， 用 具 、 食 具 要 经 常 消 毒 ， 护 理 新 生 儿 前 、 后 必 须 洗 手 ， 应 避 免 孩 子 与 感 染 性 疾 病 患 者 接 触 。 (4) 建 议 母 亲 选 择 母 乳 喂 养 ， 使 孩 子 能 从 乳 汁 中 获 得 IgA， 以 增 强 抵 御 感 染 的 能 力 。 按 需 给 乳 ， 少 量 多 饮 ， 避 免 饥 饿 加 重 病 情 。 (5) 指 导 家 长 认 识 按 时 给 小 儿 预 防 接 种 的 重 要 性 ， 预 防 各 种 急 、 慢 性 病 。 (6) 定 期 门 诊 随 访 。
