1、 相关知识 肋骨人体一共有 12 对，共 24 根肋骨，分为左右两排。前面连 接胸骨，后面连接脊柱，围成胸腔。肋骨具有重要的生理意义，它 不仅是整个胸腔的支架，而且是呼吸运动不可缺少的组成部分。当 人呼气时，肋间肌拉着肋骨向外展，同时膈肌下沉，胸腔扩大，空 气就被吸进肺里;当人呼气时，肋间肌放松，胸腔回位，肺里的空 气随即被呼出体外。肋骨下面还保护着人体的重要脏器心脏 和肺脏。由于肋骨有一定的弹性，当胸腔受到外力打击时，肋骨的 弹性和支撑作用可以保护里面的重要脏器不受伤害。但是，如果外 力过大，超过了肋骨的承受能力，肋骨就会折断，这就是肋骨骨折。 在胸部创伤中，肋骨骨折最常见，占胸部创伤的 5
2、0-70%。其中， 又以单肋骨折最为多见。第 13 肋骨短粗，且有锁骨、肩胛骨保护， 除非是特别巨大的暴力，否则一般不会骨折。第 47 肋骨长而薄， 最易折断。第 810 肋骨前端的肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，第 1012 肋骨前端游离，它们弹性都较大，一般也不会骨折。如果发 生骨折，应警惕腹部脏器和膈肌的损伤。相比之下，老年人骨质疏 松，脆性较大，更易发生骨折。骨折处疼痛是最常见的症状。肋骨 骨折后，可刺激旁边的肋间神经产生局部疼痛，随咳嗽、深呼吸、 体位变动加剧。用手挤压胸廓，局部胸壁也会产生明显压痛。有时 病人还能自己听到骨折处有“咯吱咯吱”的摩擦音。如果肋骨断端 刺破了胸膜和肺组织，就
3、会使空气进入到胸膜腔里，产生气胸。随 着时间的延长，胸腔里的空气越积越多，压迫正常的肺组织，就会 产生呼吸困难。大的暴力还会使多根肋骨出现多处多端骨折，胸廓 会出现明显畸形。这时局部胸壁因失去肋骨的支撑而软化，出现反 常呼吸现象。即吸气时胸腔内压增加，软化区胸壁内陷;呼气时则 反之，软化区向外膨出。医学上称为链枷胸。如果这种现象持续存 在，就会使病人出现呼吸衰竭，导致生命危险。 胸部损伤由车祸、挤压伤、摔伤和锐器伤所致，包括胸壁挫伤、 裂伤、肋骨骨折、气胸、血胸、肺挫伤。有时合并腹部损伤。一般 根据是否穿破全层胸壁包括胸膜，造成胸膜腔与外界沟通，而分为 闭合性和开放性两大类。症状体征胸部损伤的
4、主要症状是胸痛，常 位于受伤处，并有压痛，呼吸时加剧，尤以肋骨骨折者为甚。其次 是呼吸困难。疼痛可使胸廓活动受限，呼吸浅快。如气管、支气管 有血液或分泌物堵塞，不能咳出，或肺挫伤后产生出血、瘀血或肺 水肿，则更易导致和加重缺氧和二氧化碳滞留。如有多根多处肋骨 骨折，胸壁软化，影响正常呼吸运动，则呼吸更加困难，出现胸廓 反常呼吸活动、气促、端坐呼吸、发绀、烦躁不安等。肺或支气管 损伤者，痰中常带血或咯血；大支气管损伤者，咯血量较多，且出 现较早。肺爆震伤后，多咯出泡沫样血痰，胸膜腔内大出血将引起 血容量急剧下降。大量积气特别是张力性气胸，除影响肺功能外尚 可阻碍静脉血液回流。心包腔内出血则引起心
5、脏压塞。这些都可使 病人陷入休克状态。 气胸症状的轻重主要取决于进入胸腔内气体 的多少以及肺组织萎陷的程度，可自轻微呼吸困难或胸痛至严重呼 吸困难、休克、危及生命的心脏停搏。大多数情况下，患者突然出 现胸部锐痛和呼吸困难，少数伴有干咳，亦可出现肩部、颈部或腹 部疼痛。气胸发生缓慢者的症状较发生迅速者为轻。除大量气胸或 张力性气胸外，当机体对肺萎陷适应后症状可消退，萎陷肺缓慢开 始复张。体格检查通常可明确气胸的诊断。医师使用听诊器可检出 患侧呼吸音消失。由于一侧肺萎陷，颈前部的气管可被推向对侧。 胸部 X 线检查可显示积聚的气体和萎陷的肺脏。 肺挫伤系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于
6、胸 壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力迫肺脏，引起肺实质出血及 水肿；当外力消除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又 可导致原损伤区的附加损伤。主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤 并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而 血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力 产增高。病理变化在伤后 1224 小时呈进行性发展。肺挫伤往往 合并其他损伤，如胸壁骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损 伤。由于肺挫伤的严重程度和范围大小不同，临床表现有很大的差 异。轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊有散在罗音。 X 线胸片上有斑片状阴影（常报告为创伤性湿肺）、1
7、2 天即可完 全吸收。血气可正常。有人称之为肺震荡。严重者则有明显呼吸困 难、发绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降等。听诊有广泛罗音、 呼吸音减弱至消失或管型呼吸音。动脉血气分析有低血氧症在胸片 尚未能显示之前具有参考价值。X 线胸片是诊断肺挫伤的重要手段。 护理包括:密切观察生命体征,给予持续多功能监护,持续低 流量吸氧,维持血氧饱和度在 90%以上。重视体位管理:胸椎骨折 伴肋骨骨折合并血气胸的患者,应取平卧位,轴线翻身、动作轻柔。 避免不必要搬动,以免加重疼痛和神经的损害。加强基础护理,配合 使用波动式气垫床保护皮肤,防止压疮的发生。呼吸道管理:患者 血气胸一旦确诊,应立即协助胸外科行胸
8、腔闭式引流术,目的是改善 肺功能,增加肺通气和肺换气;常规使用抗生素、激素等抗感染药物,给 予常规雾化吸入;鼓励病人有效咳嗽或吹气球,预防肺炎和肺不张的 发生。胸腔闭式引流的护理:保持引流通畅;观察记录引流液的性 质、量;保持引流装置的密闭性;严格执行无菌操作,防止逆行感染; 防止脱管,拔管的正确护理。疼痛的护理:给予胸带妥善固定,操 作时关心患者感受,动作轻柔,适时的心理疏导,分散注意力,必要时 遵医嘱口服止痛药。腹胀腹痛的护理:骨折的原因造成的腹胀腹 痛可以通过饮食、腹部按摩、肛管排气、灌肠,使用缓泻剂等方法 对症治疗。药物治疗的护理:掌握甲基强的松龙、甘露醇、及神 经节苷脂等用药注意事项及用药观察。心理护理:讲解疾病的相 关知识,去除心理压力,树立战胜疾病的信心。
