1、肝硬化病人的护理 同学们好，今天我们学习的内容是肝硬化病人的护理。 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病，病理特 点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝 小叶结构破坏和假小叶形成临床主要表现为肝功能损害和门静脉高压， 可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并 发症。 肝硬化是常见疾病，世界各国的年发病率在 25 - 400/10 万，病 人以青壮年男性多见，35 一 50 岁为发病高峰年龄，出现并发症时死亡 率高。据国外报道，慢性肝病和肝硬化在总人口死因中位居第十二， 在 25 - 44 岁年龄组死因中位居第七，在 45 -64 岁年龄组死
2、因中位居 第五。 【病因与发病机制】 1.病因 (1)病毒性肝炎:在我国最常见，约占 60%一 80%，主要为乙型、丙 型和丁型肝炎病毒感染，经过慢性肝炎阶段发展为肝硬化，或是急性 或亚急性肝炎有大量肝细胞坏死和肝纤维化时直接演变为肝硬化，乙 型和丙型或丁型肝炎病毒的重叠感染可加速病情进展;甲型和戊型病毒 性肝炎不发展为肝硬化。 (2)慢性酒精中毒:在我国约占 15%，长期大量饮酒，乙醇及其中 间代谢产物(乙醛)直接引起中毒性肝损伤，初期肝细胞脂肪变性，进而 可发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致酒精性肝硬化酗酒所致的 长期营养失调也对肝脏有一定损害作用。 (3)非酒精性脂肪性肝炎:约 70%
3、的原因不明的肝硬化可能由非酒 精性脂肪性肝炎引起，危险因素包括肥胖、糖尿病、高甘油三醋血症 等。 (4)药物或化学毒物:长期服用双醋酚丁、甲基多巴、异烟脐等药 物，或长期接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物，可引起中毒性肝炎， 最终演变为肝硬化。 (5)胆汁淤积:持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度 的胆酸和胆红素的毒性作用可损伤肝细胞，导致胆汁性肝硬化。 (6)遗传和代谢性疾病:由于遗传性或代谢性疾病，导致某些物质 或其代谢产物沉积于肝，造成肝损害，并逐渐发展为肝硬化。 (7)肝静脉回流障碍:慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎、肝静 脉阻塞综合征或肝小静脉闭塞病等致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、
4、坏 死和纤维组织增生，最后发展为肝硬化。 (8)免疫紊乱:自身免疫性慢性肝炎最终进展为肝硬化 (9)血吸虫病:反复或长期感染血吸虫病者，虫卵及其毒性产物在 肝脏汇管区沉积，刺激纤维组织增生，导致肝纤维化和门静脉高压， 称为血吸虫病性肝纤维化。 (10)隐源性肝硬化:发病原因不能确定的肝硬化，约占 5%一 10%。 2发病机制：各种病因引起的肝硬化，其病理变化和发展演变 过程是基本一致的特征为广泛的肝细胞变性坏死，正常的肝小叶结构 破坏，残存肝细胞形成再生结节，纤维组织弥漫性增生，汇管区之间 以及汇管区和肝小叶中央静脉之间由纤维间隔相互连接，形成假小叶， 假小叶因无正常的血流供应系统。可再发生肝
5、细胞缺氧、坏死和纤维 组织增生上述病理变化逐步进展，造成肝内血管扭曲、受压、闭寨而 致血管床缩小，肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小分支之间发生异常吻 合而形成短路，导致肝血循环紊乱这些肝内血管网结构异常而致严重 的血循环障碍，是形成门静脉高压的病理基础，且使肝细胞缺氧和营 养障碍加重，促使肝硬化病变进一步发展。 在肝受到损伤时，肝星状 细胞激活，在多种细胞因子的参与下转化成纤维细胞，合成过多的胶 原，细胞外基质(extracellular matrix, ECM)过度沉积， ECM 的过度沉积 以及成分改变是肝纤维化的基础，肝纤维化时胶原含量可较正常时增 加 4-7 倍。胶原在窦状间隙沉积以及肝窦
6、内皮形成连续的基底膜被称 为肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化及肝窦弥漫性屏障形成，与肝细 胞损害和门静脉高压密切相关早期的纤维化是可逆的，有再生结节形 成时则不可逆。 临床表现 肝硬化的病程发展通常比较缓慢，可隐伏 3 5 年或更长时间临床 上根据是否出现腹水、上消化道出血或肝性脑病等并发症，分为代偿 期和失代偿期肝硬化，现分述如下: (一)代偿期肝硬化 早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现，可 伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等症状常因劳累或伴发 病而出现，经休息或治疗可缓解病人营养状况一般或消瘦，肝轻度 大，质地偏硬，可有轻度压痛，脾轻至中度大，肝功能多在正常范围 或轻
7、度异常。 (二)失代偿期肝硬化 主要为肝功能减退和门静脉高压 (portal hypertension )所致的全身 多系统症状和体征 1.肝功能减退的临床表现 (1)全身症状和体征:一般状况较差，疲倦、乏力、精神不振;营养 状况较差，消瘦、面色灰暗黝黑(肝病面容)、皮肤巩膜黄染、皮肤干枯 粗糙、水肿、舌炎、口角炎等。部分病人有不规则发热，常与病情活 动或感染有关。 (2)消化系统症状:食欲减退为最常见症状，甚者畏食，进食后上 腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。上述症状的 出现与胃肠道淤血水肿、消化吸收功能紊乱和肠道菌群失调等因素有 关。常见腹胀不适，可能与低钾血症、胃肠积气、
8、肝脾肿大和腹水有 关。可有腹痛，肝区隐痛常与肝肿大累及包膜有关。脾肿大、脾周围 炎可引起左上腹疼痛。肝细胞有进行性或广泛性坏死时可出现黄疽， 是肝功能严重减退的表现。 (3)出血倾向和贫血:由于肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛 细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血、牙跟出血、皮 肤紫瘫和胃肠出血等，女性常有月经过多、由于营养不良(缺乏铁、叶 酸和维生素 B12 等)、肠道吸收障碍、脂肪代谢紊乱、胃肠道失血和脾 功能亢进等因素，病人可有不同程度的贫血。 (4)内分泌失调 1)雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少:雄激素转化为雌激素增 加、肝对雌激素的灭活功能减退，致体内雌激素增多。雌激
9、素增多时， 通过负反馈抑制腺垂体分泌促性腺激素及促肾上腺皮质激素的功能， 致雄激素和肾上腺糖皮质激索分泌减少。雌激素增多及雄激素减少， 男性病人常有性功能减退、不育、男性乳房发育、毛发脱落等;女性病 人可有月经失调、闭经、不孕等。部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在 面颈部、上胸、肩背和上肢等巨腔静脉引流区域;手掌大小鱼际和指端 腹侧部位皮肤发红称为肝掌。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其 他暴露部位皮肤色素沉。 2)胰岛素增多:因肝脏对胰岛索灭活减少，致糖尿病患病率增加。肝 功能严重减退时因肝糖原储备减少，易发生低血糖。 2.门静脉高压的临床表现正常情况下，门静脉压力为 5 l0mmHg，当门静脉
10、压力持续 l 0mmHg 时称为门静脉高压。肝硬化 时，门静脉血流量增多且门静脉阻力升高，导致门静脉压力增高,门静 脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环的建立和开放、腹水。 (1)脾大:门静脉高压致脾静脉压力增高，脾淤血而肿胀，一般为 轻、中度大，有时可为巨脾。出现脾功能亢进时，脾对血细胞破坏增 加，使外周血中白细胞、红细胞和血小板减少。上消化道大量出血时， 脾脏可暂时缩小，待出血停止并补足血容量后，脾脏再度增大。 (2)侧支循环的建立和开放:正常情况下，门静脉系与腔静脉系之 间的交通支很细小，血流量很少。门静脉压力增高时，来自消化器官 和脾脏的回心血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支开放并扩
11、张，血 流量增加，建立起侧支循环。临床上重要的侧支循环有:食管下段和 胃底静脉曲张:主要是门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、 奇静脉等沟通开放，曲张的静脉破裂出血时，出现呕血、黑便及休克 等表现。腹壁静脉曲张:由于脐静脉重新开放，与附脐静脉、腹壁静 脉等连接，在脐周和腹壁可见迂曲静脉以脐为中心向上及下腹壁延伸。 痔核形成:为门静脉系的直肠上静脉与下腔静脉系的直肠中、下静脉 吻合扩张形成，破裂时引起便血。 (3)腹水:是肝硬化肝功能失代偿期最为显著的临床表现。腹水出 现前，常有腹胀，以饭后明显。大量腹水时腹部隆起，腹壁绷紧发亮. 病人行动困难，可发生脐疝，膈抬高，出现呼吸难、心悸。部分病
12、人 伴有胸水，为腹水经膈淋巴管或经瓣性开口进入胸腔所致。腹水形成 的主要因素有:门静脉压力增高: 门静脉压力增高时，腹腔脏器毛细血 管床静水压增高，组织间液回吸收减少而漏入腹腔血浆胶体渗透压 降低:肝功能减退使清蛋自合成减少及蛋自质摄人和吸收障碍，发生低 清蛋白血症。低清蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，血管内液体进人 组织间隙，在腹腔可形成腹水肝淋巴液生成过多:肝静脉回流受阻时， 肝内淋巴液生成增多，每天可达 10L(正常 I -3L)，超过胸导管引流能 力，淋巴管内压力增高，使大量淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗出至 腹腔有效循环血容量不足:血容量不足时，交感神经系统兴奋、肾素 一血管紧张素一醛固
13、酮系统激活及抗利尿激素分泌增多，导致肾小球 滤过率降低及水钠重吸收增加，发生水钠潴留。 3.肝脏情况 早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬;晚期肝脏缩 小，表面可呈结节状，质地坚硬;一般无压痛，但在肝细胞进行性坏死 或并发肝炎和肝周围炎时可有压痛与叩击痛 (三)并发症 1.上消化道出血由于食管下段或胃底静脉曲张破裂出血所致，为 本病最常见的并发症。常在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然 升高，或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤时，引起突然大量 的呕血和黑便，可导致出血性休克或诱发肝性脑病，急性出血死亡率 平均为 32%应注意的是，部分肝硬化病人上消化道出血的原因系并发 急性糜烂出血性胃炎或
14、消化性溃疡。 2.感染 由于病人抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素， 增加了病原体的人侵繁殖机会，易并发感染，如自发性细菌胜腹膜炎、 肺炎、胆道感染、革兰阴性杆菌败血症等。自发性细菌性腹膜炎是腹 腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染。其主要原因是肝硬化时单核 一吞噬细胞的噬菌作用减弱，肠道内细菌异常繁殖并经由肠壁进人腹 膜腔，带菌的淋巴液漏入腹腔以及腹水抗菌能力下降引起感染，致病 菌多为革兰阴性杆菌。病人可出现发热、腹痛、腹胀、腹膜刺激征、 腹水迅速增长或持续不减，少数病例发生低血压或中毒性休克、难治 性腹水或进行性肝功能衰竭。 3.肝性脑病 是晚期肝硬化的最严重并发症，也是肝硬化病人最 常
15、见死亡原因。 4.原发性肝癌 肝硬化病人短期内出现病情迅速恶化、肝脏进行 性增大、原因不明的持续性肝区疼痛或发热、腹水增多且为血性等， 应考虑并发原发性肝癌，需作进一步检查。 5.肝肾综合征 又称功能性肾衰竭。是肝硬化终末期最常见的严重并 发症之一。主要由于有效循环血容量减少、肾血管收缩和肾内血液重 新分布，导致肾皮质缺血和肾小球滤过率下降，髓质血流量增加、髓 袢重吸收增加引起。常在难治性腹水、进食减少、呕吐、腹泻、利尿 剂应用不当、自发性细菌性腹膜炎及肝功能衰竭时诱发，表现为少尿 或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性 损害。 6.电解质和酸碱平衡紊乱 病人出现腹水和其
16、他并发症后电解质 紊乱趋于明显，常见的如:低钠血症: 长期低钠饮食致原发性低钠，长 期利尿和大量放腹水等致钠丢失，抗利尿激素增多使水潴留超过钠潴 留而致稀释性低钠。低钾低氯血症与代谢性碱中毒:进食少、呕吐、 腹泻、长期应用利尿剂或高渗葡萄糖液、继发性醛固酮增多等可引起 低钾低氯，而低钾低氯血症可致代谢性碱中毒，诱发肝性脑病 7.肝肺综合征 其定义为严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症， 晚期肝病病人中发生率为 13%-47 %。肝硬化时内源性扩血管物质如 一氧化氮、胰高血糖素增加，使肺内毛细血管扩张，肺间质水肿，肺 动静脉分流，以及胸腹水压迫引起通气障碍，造成通气/血流比例失调 和气体弥散功能下降。
17、临床表现为低氧血症和呼吸困难吸氧只能暂时 缓解症状，但不能逆转病程。 8.门静脉血栓形成 与门静脉梗阻时门静脉内血流缓慢等因素有 关，如血栓局限可无临床症状，如发生门静脉血栓急性完全性梗阻， 表现为腹胀、剧烈腹痛、呕血、便血、休克，脾脏迅速增大、腹水加 速形成，且常诱发肝性脑病。 实验室及其他检查 1.化验检查 (I)血常规:代偿期多正常，失代偿期常有不同程度的贫血脾功能亢 进时白细胞和血小板计数亦减少。 (2)尿液检查:尿常规检查代偿期正常，失代偿期可有蛋白尿、血 尿和管型尿。有黄疽时尿中可出现胆红素，尿胆原增加。 (3)肝功能试验:代偿期正常或轻度异常，失代偿期多有异常。 (4)免疫功能检
18、查:血清 IgG 显著增高，IgA ,IgM 也可升高;T 淋巴细 胞数常低于正常;可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体; 病毒性肝炎肝硬化者，乙型、丙型和丁型肝炎病毒标记可呈阳性反应 (5)腹水检查:包括腹水颜色、比重、蛋白定量、血清和腹水清蛋 白梯度、细胞分类、腺昔脱氨酶(ADA)、血清和腹水 LDH、细菌培养及 内毒素测定等:腹水一般为漏出液，SAAG I 1 g/L 提示门静脉高压，并 发自发性细菌性腹膜炎、结核性腹膜炎或癌变时腹水性质发生相应变 化。 2.影像学检查:X 线钡餐检查示食管静脉曲张者钡剂在茹膜 f.分布 不均，显示虫蚀样或蛆叫状充盈缺损，纵行勃膜皱璧增宽;胃底
19、静脉曲 张时钡剂呈菊花样充盈缺损。超声显像可显示肝脾大小、门静脉高压、 腹水。肝早期增大，晚期萎缩，肝实质回声增强、不规则、反射不均。 门静脉高压症时可见脾大、门静脉直径增宽、侧支血管存在，有腹水 时可见液性暗区 C7、和 MRI 检查可显示肝、脾、肝内门静脉、肝静 脉、侧支血管形态改变、腹水。 3.内镜检查 (I)上消化道内镜检查:可观察食管、胃底静脉有无曲张及其曲张的 程度和范围( 并发上消化道出血者，通过急诊内镜检查不仅能明确出血 的原因和部位，还能同时进行止血治疗: (2)腹腔镜检查:可直接观察肝 脾情况。 4.肝活组织检查 B 超引导下肝穿刺活组织检查可作为代偿期肝 硬化诊断的金标准
20、，有助于明确肝硬化的病因，确定肝硬化的病理类 型、炎症和纤维化程度，鉴 别肝硬化、慢性肝炎与原发性肝癌，指导治疗和判断预后 (诊断要点】 肝硬化失代偿期的诊断主要根据有病毒性肝炎、长期酗酒、血吸 虫病或家族遗传性疾病等病史，肝功能减退与门静脉高压症的临床表 现，以及肝功能试验异常等。代偿期的诊断常不容易，故对原因不明 的肝脾大、慢性病毒性肝炎、长期大量饮酒者应定期随访，肝穿刺活 组织检查有利于早期确诊。 (治疗要点) 目前尚无特效治疗，应重视早期诊断，加强病因治疗，如乙型肝 炎肝硬化者抗病毒治疗、酒精性肝硬化者需戒酒，注意一般治疗，以 缓解病情，延长代偿期和保持劳动力:肝硬化代偿期病人可服用抗
21、纤维 化的药物(如秋水仙碱)及中药，使用保护肝细胞药物(如还原型谷肤甘 肤,S 一腺昔蛋氨酸、维生素)，不宜滥用护肝药物，避免应用对肝有损 害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有 手术适应证者慎重选择时机进行手术治疗。 1.腹水治疗(I)限制钠和水的摄人 :限钠可加速腹水消退，部分病人 通过限钠可发生自发性利尿水的摄人一般不需过于严格，如血钠 I 25 mmol/L 时，需限制水的摄人_ (2)利尿剂:是目前临床应用最广泛的治疗腹水的方法常用保钾利 尿剂有螺内酷和氨苯蝶陡，排钾利尿剂有吠塞米和氢氯 A 嗓:单独应用 排钾利尿剂需注意补钾螺内酷和吠塞米联合应用有协同作用，并
22、可减 少电解质紊乱。首选螺内醋 100 m 到 d，数日后加用峡塞米 40mg/d.效 果不明显时可按比例逐渐加大药量，但螺内醋不超过 400m 扩 d,吠塞 米不超过 160m 扩 d，腹水消退时逐渐减量。 (3)提高血浆胶体渗透压:定期输注血浆、新鲜血或白蛋白，不仅 有助于促进腹水消退，也利于改善机体一般状况和肝功能。 (4)难治性腹水的治疗:难治性腹水(refractory ascites)是经限钠、利 尿剂治疗达最大剂量、排除其他因素对利尿剂疗效的影响或已予纠正， 仍难以消退或很快复发的腹水可选择以下治疗方法: 1)大量放腹水加输注白蛋白:病人如无感染、上消化道出血、肝性 脑病等并发症
23、、肝代偿功能尚可、凝血功能正常，可选用此法。每次 在 1 一 2 小时内排放腹水 4 -6L，同时静脉输注白蛋自 8 一 10 L 腹水， 继续使用利尿剂。此法可重复进行，消除腹水的效果较好 2)腹水浓缩回输:将放出的腹水经超滤或透析浓缩后，回输至病人 静脉内，从而减轻水、钠储留并提高血浆清蛋自浓度，增加有效血容 量，改善肾血液循环二注意不可回输有感染的腹水或癌性腹水二由于 此法有发生感染、电解质紊乱、DIC 等风险，已较少使用 3)经颈静脉肝内门体分流术： 是通过介人手段经颈静脉放置导管，建立肝静脉与肝内门静脉分支间 的分流通道，以降低门静脉系统压力，减少腹水生成。 2.门静脉高压症的手术治
24、疗包括各种分流、断流术和脾切除术等， 目的是降低门脉系统压力和消除脾功能允进，主要用于食管胃底静脉 曲张破裂大出血各种治疗无效时，或者是曲张静脉破裂出血后预防再 次出血。脾切除术是治疗脾功能亢进的有效方式，但只能短期降低门 静脉压力 3，并发症的治疗 (1)自发性细菌性腹膜炎:后果严重，易诱发肝肾综合征、肝性脑 病等严重并发症，故需早期诊断、积极治疗。选择对肠道革兰阴性菌 有效、腹水浓度高、肾毒性小的广谱抗生素，首选第 3 代头袍菌素， 可联合应用舒他西林等或喳诺酮类药物对发生肝肾综合征的高危病人， 可静脉输注白蛋白 1. 5 岁(kgd) ，连用 2 天，再以 lg/(kgd)至病情改善。
25、(2)肝肾综合征:积极预防或消除肝肾综合征的诱发因素，如感染、 上消化道出血、电解质紊乱、过度利尿、使用肾毒性药物等，治疗措 施包括输注白蛋白以扩充有效血容量，应用血管活性药物(特利加压素)， 外科治疗包括经颈内静脉肝内门体分流术(T1P 匀及肝移植 (3)其他并发症:月书肺综合征目前无有效的内科治疗，可考虑肝 移植。食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗见本章第十四节“上消化道出 血” ，其他并发症的治疗参见有关章节二 4.肝移植肝移植是各种原因引起的晚期肝硬化的最佳治疗方法 （护理评估） I 病史 (l)患病及治疗经过: 询问本病的有关病 Il，例如:有尤肝炎、输血 史、心力衰竭、胆道疾病、血吸虫
26、病及家族遗传性疾病史;有无长期接 触化学毒物、使用损肝药物、嗜酒，其用量和持续时间有无慢性肠道 感染、消化不良、消瘦、黄疽、出血史有关的检查、用药和其他治疗 情况 ( 2) 目前病情与一般状况:饮食及消化情况，例如食欲、进食量及 食物种类饮食习惯及爱好。有无食欲减退甚至畏食，有无恶心、呕吐、 腹胀、腹痛，呕吐物和粪便的性质及颜色日常休息及活动量、活动耐 力。 (3)心理一精神一社会状况:肝硬化为慢性经过，随着病情发展加 重，病人逐渐丧失工作能力，长期治病影响家庭生活、经济负担沉重， 均可使病人及其照顾者出现各种心理问题和应对行为的不足。评估时 应注意病人的心理状态，有无个性、行为的改变，有无焦
27、虑、抑郁、 易怒、悲观等情绪并发肝性脑病时，病人可出现嗜睡、兴奋、昏夜颠 倒等神经精神症状，应注意鉴别。评估病人及家属对疾病的认识程度 及态度、家庭经济情况 2，身体评估 (1)意识状态:注意观察病人的精神状态，对人物、时间、地点的 定向力。表情淡漠、性格改变或行为异常多为肝性脑病的前驱表现 (2)营养状况:是否消瘦、皮下脂肪消失、肌肉萎缩。有无水肿有 腹水或水肿时，不能以体重判断病人的营养状况 (3)皮肤和薪膜:有无肝病面容、皮肤干枯、脱发，有无黄染、出 血点、蜘蛛痣、片卜掌、腹壁静脉显露或怒张 (4)呼吸情况:观察呼吸的频率和节律，有无呼吸浅速、呼吸困难 和发给，有无因呼吸困难、心悸而不能
28、平卧，有无胸水形成。 (5)腹部体征:检查有无腹水征，如腹部膨隆、腹壁紧张度增加、 脐病、腹式呼吸减弱、移动性浊音;有无腹膜刺激征检查肝脾大小、质 地、表面情况及有无压痛 (6)尿量及颜色:有无尿量减少，尿色有无异常。 3 实验室及其他检查 (1)血常规检查:有无红细胞减少或全血细胞减少。 (2)血生化检查:肝功能有无异常，如有无血清胆红素增高， A LT,AST 异常，血浆清蛋自降低、球蛋白增高及清蛋白/球蛋白比例异 常; 有无电解质和酸碱平衡紊乱，血氨是否增高，有无氮质血症 (3)腹水检查 :腹水的性质是漏出液抑或渗出液，有无找到病原菌或 恶性肿瘤细胞 (4)其他检查:胃镜检查、钡餐造影检
29、查有无食管胃底静脉曲张;B 超,CT,MIDI 检查有无门静脉高压征象、腹水;肝活组织检查的诊断结果 等 【常见护理诊断/问题】 1.营养失调:低于机体需要量与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减 退、消化和吸收障碍有关。 2.体液过多与肝功能减退、门静脉高压引起钠水储留有关 【目标】 1 病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证各种营养物质 的摄入。 2.能叙述腹水和水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适 感增加。 【护理措施及依据】 1.营养失调:低于机体需要量 (I)饮食护理:既保证饮食营养又遵守必要的饮食限制是改善肝功能、 延缓病情进展的基本措施:应向病人及家属说明导致营养状况下
30、降的有 关因素、饮食 治疗的意义及原则，与病人共同制定符合治疗需要而又为其接受的饮 食计划。饮食治疗原则:高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食， 严禁饮酒，适当摄人脂肪，动物脂肪不宜过多摄入，并根据病情变化 及时调整。 1)蛋白质 :是肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平的重要物质基 础，应保证其摄人 r蛋自质来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、 瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐 增加摄人量，并应选择植物蛋白，例如豆制品，因其含蛋氨酸、芳香 氨基酸和产氨氨基酸较少。 2)维生素 :新鲜蔬菜和水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘 等富含维生素 C，日常食用以保证维生
31、素的摄取。 3)限制钠和水的摄人:有腹水者应限制钠的摄人 (食盐 I. 5 一 2. Og/d )，进水量限制在每天 1 OOOmI 左右。应向病人介绍各种食物的成分， 例如:高钠食物有咸肉、酱菜、酱油、罐头食品、含钠味精等.应尽量少 食用;含钠较少的食物有粮谷类、瓜茄类、水果等评估病人有无不恰当 的饮食习惯而加重水钠储留，切实控制钠和水的摄入量限钠饮食常使 病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁 1、食醋等，改善食品的调 味。以增进食欲 4)避免损伤曲张静脉:食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食， 进餐时细嚼慢咽，咽下的食团宜小且外表光滑，切勿混人糠皮、硬屑、 位刺、甲壳等坚硬、粗糙的食物
32、，以防损伤曲张的静脉导致出血。 (2)营养支持:必要时遵医嘱给子静脉补充营养，如高渗葡萄糖液、 复方氨基酸、白蛋白或新鲜血 (3)营养状况监测:经常评估病人的饮食和营养状况，包括每天的 食品和进食量，体重和实验室检查有关指标的变化 2.体液过多 (1)体位:平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养， 提高肾小球滤过率，故应多卧床休息可抬高下肢，以减轻水肿、阴 囊水肿者可川托带托起阴囊，以利水肿消退大量腹水者卧床时可取半 卧位，以使 Ni 下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸 (2)避免腹内压骤增:大量腹水时，Jl 避免使腹内压突然剧增的囚 素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等 (3)
33、限制钠和水的摄人:措施 见本节饮食护理: (4)用药护理:使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。 利尿速度不宜过快，每天体重减轻一般不超过。.Skg，有下肢水肿者 每天体重减轻不超过 1 kg: (5)腹腔穿刺放腹水的护理:术前说明注意事项，测量体重、腹围、 生命体征，排空膀肤以免误伤;术中及术后监测生命体征，观察有无不 适反应;术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置;术 毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降;记录抽出腹水的量、性质和颜色， 腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种 l Oml 腹水，标本及 时送检 (6)病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出人量，
34、测 量腹围、体重，并教会病人正确的测量和记录方法进食量不足、呕吐、 腹泻者，或遵医嘱应用利尿剂、放腹水后更应密切观察。监测血清电 解质和酸碱度的变化，以及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱， 防止肝性脑病、肝肾综合征的发生: 评价】 1.病人能自己选择符合饮食治疗计划的食物，保证每天所需热量、 蛋白质、维生素等营养成分的摄入 2能陈述减轻水钠储留的有关措施，正确测量和记录出人量、 腹围和体重，腹水和皮下水肿及其引起的身体不适有所减轻 其他护理诊断/问题 1.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病 2.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、皮肤干燥、痉痒、 长期卧床有关 3 有感染的危险与机体抵抗
35、力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素 有关 【健康指导】 1.疾病知识指导肝硬化为慢性过程，护士应帮助病人和家属掌握 本病的有关知识和自我护理方法，并发症的预防及早期发现，分析和 消除不利于个人和家庭应对的各种因素，把治疗计划落实到日常生活 中: 心理调适:病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身 体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事豁达开朗，树立治病信心，保 持愉快心情饮食调理: 切实遵循饮食治疗原则和计划，禁酒预防感 染: 注意保暖和个人卫生 2.活动与休息指导肝硬化代偿期病人无明显的精神、体力减退， 可参加轻工作，避免过度疲劳;失代偿期病人以卧床休息为主，但过多 的躺卧易引起消化不良
36、、情绪不佳，故应视病情适量活动，活动量以 不加重疲劳感和其他症状为度二病人的精神、体力状况随病情进展而 减退，疲倦乏力、精神不振逐渐加重，严重时衰弱而卧床不起指导病 人睡眠应充足，生活起居有规律。 3.皮肤护理指导病人因皮肤干燥、水肿、黄疽时出现皮肤痰痒以 及长期卧床等因素。易发牛皮肤破损和继发感染、沐浴时应注意避免 水温过高，或使用有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴后可使用性质柔和 的润肤品;皮肤痰痒者给予止痒处理，嘱病人勿用手抓搔，以免皮肤破 损二 4.用药指导与病情监测按医师处方用药，加用药物需征得医师同 意，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。护士应向病人详细 介绍所用药物的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观察药物疗效 和不良反应例如服用利尿剂者，应记录尿量，如出现软弱无力、心悸 等症状时，提示低钠、低钾血症，应及时就医定期门诊随访 5.照顾者指导指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照 顾细心观察、及早识别病情变化，例如当病人出现性格、行为改变等 可能为肝性脑病的前驱症状时，或消化道出血等其他并发症时，应及 时就诊。 这节课我们就讲到这里，请大家回去预习一下肝性脑病病人的护理， 谢谢大家！
