1、1 宜城市中医医院 2015 年医疗质量持续改进工作计划及措施 按照 2015 年国家中医药管理局关于印发中医医院以“以病人为中心， 发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案的通知 20155 号的要求，及对照我院二甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血 管理及医疗技术等反馈问题，制定 2015 年我院医疗质量持续改进工作计划及 措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。 一、医疗质量持续改进整改计划 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗 活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工 作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态
2、监控，保证质量管理的落实。 （二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。 （三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核 心制度，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。 （四）医务科、质量监督员要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，加 强监管、监控。 1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、院感办、质量监督员等科 室进行监控，监控目标主要为病案质量、医院感染、传染病报告等；对监控情 况进行汇总、评价；同时对现架住院病历和归档病历进行抽查；不定期对重点 问题进行督查通报。 2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行 考核与综合评价，提出处理意见,
3、同时由院病案质量管理委员会成员对已出院 的病病进行检查汇总通服。 2 3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。 4、终末监督：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监督。 （六）科室医疗质量监督：由各科室自我进行检查监督，发现问题及时改 进。 （七） 、加强输血管理整改，检验科按照规定要求，加强对全院输血工作 的管理。 （八） 、加强病历书写规范管理，各科质控员、医务科及病案管理小组加 强对全院病历书写整改监管。 （九） 做好医疗技术管理。认真执行医疗技术临床应用管理办法 、 宜城市中医院手术分级准入管理制度 ， 资格许可授权制度 ，对医师资质 准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。
4、 二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责 （一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、 医技科室负责人组成，其职责为： 1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医 院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质 量持续提高。 3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案， 落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。 4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前 培训，进行质量管理教育。 5、定期对医疗质量问题进行分析，及时向院领导及有关
5、部门反馈，提 3 出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 6、医疗质量管理委员会会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时 召开，研究问题，总结工作。 7、医疗质量管理委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项， 承办委员会日常事务工作。 （二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、 护师组成，其职责为： 1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规 范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 4、定期向医院
6、质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及 对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、 存在问题以及改进措施，做好会议记录。 三、医疗质量持续改进整改措施 （一）针对医院制定的各项制度进行医疗质量管理的监督，持续落实、 检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 1、落实和检查首诊负责制 、 三级医师查房制度 、 病历讨论制度 、 会诊制度 、 危重病人抢救制度 、 交接班制度 、 病人入、出院制度 、 病人转科、转院制度 、 临床用血制度等。 2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度， 4 如病历书写基本规范
7、 、 住院出院病历质量评定标准 、 病历管理规定 等。 3、合理用药情况：抗生素临床应用指导原则 、 抗菌药物的分级使 用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。 4、落实和检查单病种质量控制方案与考核制度 。 5、落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实 医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 7、加强院感指标的达标，落实和检查突发医院感染事件应急预案 、 医院感染监测制度 、 医院感染报告制度等。 8、加强传染病的及时报告，落实和检查传染病疫情报告制度 。 （二）抓好医疗环节质量管理 1、自觉履行岗
8、位职责。全院各科人员必须严格自觉履行好本岗位职责， 自觉接受院、科两级检查对存在的问题及时改进。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、 护士长、质量监督员是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠 正医疗过程中的质量问题。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 （1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科 收治等制度的贯彻落实。 （2）抓好查对工作。 （3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 （4）抓好临床输血管理，确保用血安全。 5 （5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等 情况随时抽查。 （6）抓好值
9、班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书 写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。 （7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名， 按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。 （8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方 面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时 执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。 （9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （10）持证上岗，严格执业准入。 （11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。 （12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督
10、上一个工作环节，如发 生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自 行解决。 （13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工 作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。 （14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者 的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知 情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知 义务，做好医患沟通。 （15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：诊疗措施可能对患者造 成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗 6 （药物、手术等）
11、费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都 必须事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可 实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、 手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良 后果。 （16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医 药管理局联合下发的抗菌药物临床应用指导原则 ，做到抗菌药物分级使用， 认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行处方管理办法 ，实行按药品 通用名处方。 （17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有 时间记录，做好登记。门、急诊一线医师无权将
12、患者转院，由于我院不具备相 关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市上级医院治疗，必须经上级 医师诊查患者，并报科室主任批准。 （18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导， 并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。观察病人 并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主 任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊 断和治疗原则。严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医 师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科 的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务
13、科及分管领导批准 后方可进行手术。所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。 （19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在 10 分钟 内到达；普通会诊在 24 小时内完成；不论科内、科际间会诊，均需在门诊或 7 住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前 15 分钟到岗，认真听取医师 交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；医师保持 通讯通畅，随叫随到。 （20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工 作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加 强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对 抢
14、救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢 救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。 （21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法， 术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士 交待病情后方能离开。 （22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重 大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科 室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起 医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告 后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况
15、如实向医务科及院领导 报告。发生纠纷的当事科室应于事发后 6 小时内将事情经过及对问题的认识如 实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发 现之时起及时向医务科报告有关信息。各科医务人员严格按照上述要求在规定 的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责 任并给予处罚。各科室必须按医疗事故处理条例的要求制定切实可行且能 涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要 包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的 8 防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医 护人员并报医务
16、科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重 要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。 （三）加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作 1、据国家卫生计生委关于印发深化城乡医院对口支援工作方案（2013- 2015 年）的通知 （国卫医发201321 号）文件要求，开展中医适宜技术推 广、人员交流、优势病种中医诊疗方案推广等中医对口支援工作，成立“宜城 市中医医院医疗集团”对郑集卫生院、王集卫生院、流水卫生院进行对口支援， 开展基层医疗机构开展多种形式指导，提升被指导单位的门诊、住院部中医康 复业务工作量。安排晋称中高级医务人员参加对口支援乡镇医疗机构建设工作， 并定期到对口支援乡
17、镇医疗机构坐诊，承担基层常见病、多发病、疑难病症的 诊疗服务，帮助被指导单位独立开展中医适宜技术，提高诊疗服务质量和预防 保健能力。 宜城市中医医院 2015 年临床医生下乡服务工作方案宜中医 20155 号文件要求从 2015 年 3 月 1 日起开始，每 3 个月一轮，拟晋升主治 医师、副主任医师、主任医师的临床医生到郑集卫生院、王集卫生院、流水卫 生院工作，临时医疗服务 3 个月，服务期间与单位工作脱钩。临床医生在乡镇 卫生院服务期间，应加强自身政治素质和道德修养，参加受援卫生院的临床诊 疗工作，承担基层常见病、多发病、疑难病症的诊疗服务，开展临床教学和技 术培训，提高基层医院的技术水平
18、。同时注意做好以下工作： （1）向基层卫生机构干部职工宣传党和政府的卫生工作方针政策； （2）向基层卫生机构干部职工宣传全市卫生体制改革与发展的信息和经验； （3）帮助基层卫生机构建立和完善行政管理、医疗工作的规程和规范； （4）根据本人专长，指导基层卫生机构做好预防、医疗、保健、康复、健 康教育、计划生育技术服务等工作； 9 （5）参加烈性传染病等突发公共卫生事件抢救工作； （6）参加救灾防病医疗队； （7）参加“文化、卫生、科技三下乡”活动； （8）接受组织指派到农村卫生机构的会诊、手术、体检等医疗工作； （9）接受组织指派到农村卫生机构的讲学等教育和科研工作； （10）组织指派到农村的其
19、他临时性工作任务。 2、持续开展中医适宜技术推广，每年派出中医骨干，下基层进行指导， 并接受我院的培训。医院成立“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目 建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任 副组长，各科室负责人为成员。医务科负责统一组织协调中医药适宜技术推广 试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时 研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效 的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督 导检查。是医院全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广 遴选治疗 32 中常见疾
20、病的 87 项中医药适宜技术。是根据国家和省中医药管理 局有关中医药挖掘整理的政策要求，实行一定的奖励措施，通过多种形式面向 社会广泛征集、评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。组织搜集、 整理、评审、认定“简、便、验、廉”的中医药特色诊疗技术，面向全市推广 应用。不断提高中医药特色技术应用领域。广泛宣传中医药适宜技术的特色优 势，向广大人民群众普及简便易行的中医药防病、治病、预防、保健、养生知 识，提高自我防病保健能力。组织举办全市基层医疗机构中医药适宜技术推广 应用培训班形势。采取轮训的方式，每年举办 24 期中医药适宜推广应用培 训班，分期分批培训中医药人员。加强乡村医师中医药服
21、务能力提升的培训： 我院计划于 2015 年对全区中医人员和本院中医医药人员、部分护理人员进行 10 再次培训，内容主要为中医理论、中医诊断、中药、方剂、针灸学、推拿学等 基本知识内容培训。使乡村医生进一步掌握了农村常见病、多发病的中医药防 治技术，提高乡村医生的中医药特色服务能力和水平，充分发挥中医药在维护 农民群众健康、建设社会主义新农村中的优势和作用。 （四）病历书写持续改进整改措施 1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的 监管。严格按照卫生部医疗机构病历管理规定和病历书写规范 （最新 版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经 验和印
22、象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随 时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准 代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记 录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭 后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到 95%以上。 2、加强重点病历的检查管理 （1） 、死亡记录由经治医师在患者死亡后 24 小时内完成，死亡患者病历 必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见， 患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢 救护士的
23、姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医 师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以 上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签 字。 （2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要 11 认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束 2 小时内据实补记， 并加以注明。 （3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意 夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面 告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托 人签字，只有内容完整且有患
24、者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律 效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定 监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或 当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。 （4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。 （5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度 较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病 人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。 （五）医疗技术管理持续改进整改措施 1、持证上岗，严格执业准入。依据法律法规开展医疗技术服务。临床科 室
25、设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院医疗机构执业许可证核准的 科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。 2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。认真执行技术风险预警实施 方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗 事故发生。 3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。对新技术、新项目的应用价值、 临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力 措施及时反馈改进。 12 4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行 “授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力 评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质 量绩效评价。 5、加强医疗技术管理档案。按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档 案管理。 四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩 1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照 宜城市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。 2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。 3、违反医院医疗核心制度，按医院宜城市中医医院医疗质量检查管理 制度进行处理，出现医疗质量问题按宜城市中医医院医疗差错处理办法 有关规定给予处理。 宜城市中医医院 2015 年 1 月 19 日
