肝肾功能不全.doc

1、肝功能不全 肝脏是人体最大的腺体，参与体内的消化、代谢、排泄、解毒以及免疫多种功能。特 别是来自胃肠吸收的物质，几乎全部进入肝脏，在肝内进行合成、分解、转化、储存，肝 脏是最大的代谢器官。 当肝脏受到某些致病因素的损害，可以引起肝脏形态结构的破坏(变性、坏死、肝硬 化)和肝功能的异常。但由于肝脏具有巨大的贮备能力和再生能力，比较轻度的损害，通过 肝脏的代偿功能，一般不会发生明显的功能异常。如果损害比较严重而且广泛(一次或长期 反复损害)，引起明显的物质代谢障碍、解毒功能降低、胆汁的形成和排泄障碍及出血倾向 等肝功能异常改变，称为肝功能不全 概 述 肝 功 能 不 全 ： 指 某 些 病 因 严

2、 重 损 伤 肝 细 胞 时 ， 可 引 起 肝 脏 形 态 结 构 破 坏 并 使 其 分 泌 、 合 成 、 代 谢 、 解 毒 、 免 疫 功 能 等 功 能 严 重 障 碍 ， 出 现 黄 疸 、 出 血 倾 向 、 严 重 感 染 、 肝 肾 综 合 征 、 肝 性 脑 病 等 临 床 表 现 的 病 理 过 程 或 者 临 床 综 合 征 。 各 种 致 病 因 素 使 肝 实 质 细 胞 和 Kupffer 细 胞 发 生 严 重 损 害 ， 引 起 明 显 代 谢 、 分 泌 、 合 成 、 生 物 转 化 和 免 疫 功 能 障 碍 ， 机 体 发 生 水 肿 ， 黄 疸 ，

3、 出 血 ， 感 染 ， 肾 功 能 障 碍 及 肝 性 脑 病 等 临 床 综 合 征 ， 称 肝 功 能 不 全 。 症 状 大 部 分 的 肝 脏 疾 病 都 会 有 黄 疸 的 症 状 ， 这 是 由 于 肝 脏 无 法 继 续 将 胆 红 素 排 出 所 以 就 在 体 内 累 积 。 (在 代 谢 和 有 多 项 职 能 发 挥 着 主 要 作 用 ， 包 括 糖 原 贮 存 ， 分 解 红 血 球 ， 血 浆 蛋 白 的 合 成 和 去 毒 。 ) 当 病 人 出 现 谷 丙 转 氨 酶 升 高 时 ， 说 明 其 肝 细 胞 已 有 实 质 性 损 伤 ， 使 用 肝 毒 性

4、较 大 的 药 物 ， 有 可 能 加 重 肝 损 伤 。 当 肝 功 能 不 全 时 ， 药 物 代 谢 必 然 受 到 影 响 ， 药 物 的 生 物 转 化 减 慢 ， 血 中 游 离 型 药 物 增 多 ， 从 而 影 响 药 物 的 使 用 效 果 并 增 加 毒 性 。 肝 功 能 不 全 从 狭 义 上 说 是 指 肝 病 终 末 期 表 现 出 的 极 为 严 重 的 代 谢 紊 乱 ， 病 人 可 出 现 黄 疸 、 腹 水 等 一 系 列 临 床 综 合 征 。 其 实 ， 目 前 药 品 说 明 书 上 讲 的 肝 功 能 不 全 ， 泛 指 的 是 肝 功 能 不 正

5、常 ， 即 肝 病 患 者 出 现 的 转 氨 酶 、 胆 红 素 升 高 等 症 状 。 病 因 引 起 肝 功 能 不 全 的 原 因 很 多 ， 可 概 括 为 以 下 几 类 ： 1.感 染 寄 生 虫 (血 吸 虫 、 华 支 睾 吸 虫 、 阿 米 巴 )、 钩 端 螺 旋 体 、 细 菌 、 病 毒 均 可 造 成 肝 脏 损 害 ;其 中 尤 以 病 毒 最 常 见 (如 病 毒 性 肝 炎 )。 2.化 学 药 品 中 毒 如 四 氯 化 碳 、 氯 仿 、 磷 、 锑 、 砷 剂 等 ， 往 往 可 破 坏 肝 细 胞 的 酶 系 统 ， 引 起 代 谢 障 碍 ， 或 使

6、 氧 化 磷 酸 化 过 程 受 到 抑 制 ， ATP 生 成 减 少 ， 导 致 肝 细 胞 变 性 坏 死 ;有 些 药 物 ， 如 氯 丙 嗪 、 对 氨 柳 酸 、 异 菸 肼 、 某 些 碘 胺 药 物 和 抗 菌 素 (如 四 环 素 )， 即 使 治 疗 剂 量 就 可 以 引 起 少 数 人 的 肝 脏 损 害 ， 这 可 能 与 过 敏 有 关 。 3.免 疫 功 能 异 常 肝 病 可 以 引 起 免 疫 反 应 异 常 ， 免 疫 反 应 异 常 又 是 引 起 肝 脏 损 害 的 重 要 原 因 之 一 。 例 如 乙 型 肝 炎 病 毒 引 起 的 体 液 免 疫

7、和 细 胞 免 疫 都 能 损 害 肝 细 胞 ;乙 型 肝 炎 病 毒 的 表 面 抗 原 (HBsAg)、 核 心 抗 原 (HBcAg)、 e 抗 原 (HBeAg)等 能 结 合 到 肝 细 胞 表 面 ， 改 变 肝 细 胞 膜 的 抗 原 性 ， 引 起 自 身 免 疫 。 又 如 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 ， 病 人 血 内 有 多 种 抗 体 (抗 小 胆 管 抗 体 、 抗 线 粒 体 抗 体 、 抗 平 滑 肌 抗 体 、 抗 核 抗 体 等 )， 也 可 能 是 一 种 自 身 免 疫 性 疾 病 。 4.营 养 不 足 缺 乏 胆 碱 、 甲 硫 氨 酸 时

8、， 可 以 引 起 肝 脂 肪 性 变 。 这 是 因 为 肝 内 脂 肪 的 运 输 须 先 转 变 为 磷 脂 (主 要 为 卵 磷 脂 )， 而 胆 碱 是 卵 磷 脂 的 必 需 组 成 部 分 。 甲 硫 氨 酸 供 给 合 成 胆 碱 的 甲 基 。 当 这 些 物 质 缺 乏 时 ， 脂 肪 从 肝 中 移 除 受 阻 ， 造 成 肝 的 脂 肪 性 变 。 5.胆 道 阻 塞 胆 道 阻 塞 (如 结 石 、 肿 瘤 、 蛔 虫 等 )使 胆 汁 淤 积 ， 如 时 间 过 长 ， 可 因 滞 留 的 胆 汁 对 肝 细 胞 的 损 害 作 用 和 肝 内 扩 张 的 胆 管

9、对 血 窦 压 迫 造 成 肝 缺 血 ， 而 引 起 肝 细 胞 变 性 和 坏 死 。 6.血 液 循 环 障 碍 如 慢 性 心 力 衰 竭 时 ， 引 起 肝 淤 血 和 缺 氧 。 7.肿 瘤 如 肝 癌 对 肝 组 织 的 破 坏 。 8.遗 传 缺 陷 有 些 肝 病 是 由 于 遗 传 缺 陷 而 引 起 的 遗 传 性 疾 病 。 例 如 由 于 肝 脏 不 能 合 成 铜 蓝 蛋 白 ， 使 铜 代 谢 发 生 障 碍 ， 而 引 起 肝 豆 状 核 变 性 ;肝 细 胞 内 缺 少 1-磷 酸 葡 萄 糖 半 乳 糖 尿 苷 酸 转 移 酶 ， 1-磷 酸 半 乳 糖 不

10、 能 转 变 为 1-磷 酸 葡 萄 糖 而 发 生 蓄 积 ， 损 害 肝 细 胞 ， 引 起 肝 硬 化 。 物 质 代 谢 的 改 变 肝 功 能 不 全 时 ， 代 谢 的 变 化 是 多 方 面 的 ， 包 括 蛋 白 质 、 脂 质 、 糖 、 维 生 素 等 。 而 且 能 反 映 在 血 液 内 血 浆 蛋 白 、 胆 固 醇 和 血 糖 含 量 的 变 化 。 预防 肝脏是许多药物代谢的主要场所，药物进入人体后，一般要通过肝脏、肾脏代谢转化、 排泄清除。因此，必须减少用药剂量及用药次数，特别是使用肝毒性的药物时更需慎重 肾功能不全 肾脏是人体最重要的器官，具有诸多生理功能：1

11、、排泄功能：排出体内代谢产物、药 物和毒物；2、调节功能：调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；3、内分泌功能：产 生肾素、促红细胞生成素、1,25-(OH) 2VD3和前列腺素，并灭活甲状旁腺激素和胃泌素等。 肾功能不全(renal insufficiency)是由多种原因引起的，肾小球严重破坏，使身体在 排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合症后群。分为急性肾 功能不全和慢性肾功能不全。预后严重，是威胁生命的主要病症之一。 肾功能不全和肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质的区别，前者指肾脏功能障碍 由轻到重的全过程；后者则是前者的晚期。 病 因 引 起 肾 功 能 不

12、 全 的 原 因 可 概 括 如 下 ： 1.肾 脏 疾 病 ： 如 急 性 、 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ， 肾 盂 肾 炎 ， 肾 结 核 ， 化 学 毒 物 和 生 物 性 毒 物 引 起 的 急 性 肾 小 管 变 性 、 坏 死 ， 肾 脏 肿 瘤 和 先 天 性 肾 脏 疾 病 等 。 2.肾 外 疾 病 ： 如 全 身 性 血 液 循 环 障 碍 （ 休 克 、 心 力 衰 竭 、 高 血 压 病 ） ， 全 身 代 谢 障 碍 （ 如 糖 尿 病 ） 免 疫 性 疾 病 (红 斑 狼 疮 、 过 敏 性 紫 癜 等 )、 理 化 因 素 (药 物 过 敏 、 某 些 药 物

13、、 化 学 和 生 物 性 毒 物 及 重 金 属 对 肾 脏 的 毒 性 )以 及 尿 路 疾 患 （ 尿 路 结 石 、 肿 瘤 压 迫 ） 及 其 他 (溶 血 性 尿 毒 症 、 妊 娠 肾 病 等 )。 症 状 肾 功 能 不 全 可 分 为 以 下 四 期 ： 一 期 肾 功 能 储 备 代 偿 期 。 因 为 肾 脏 储 备 代 偿 能 力 很 大 ， 因 此 临 床 上 肾 功 能 虽 有 所 减 退 ， 但 其 排 泄 代 谢 产 物 及 调 节 水 、 电 解 质 平 衡 能 力 仍 可 满 足 正 常 需 要 ， 临 床 上 并 不 出 现 症 状 ， 肾 功 能 化 验

14、 也 在 正 常 范 围 或 偶 有 稍 高 现 象 。 二 期 肾 功 能 不 全 期 。 肾 小 球 已 有 较 多 损 害 ， 60%-75%， 肾 脏 排 泄 代 谢 废 物 时 已 有 一 定 障 碍 ， 肌 酐 尿 素 氮 可 偏 高 或 超 出 正 常 值 。 病 人 可 以 出 现 贫 血 ， 疲 乏 无 力 ， 体 重 减 轻 ， 精 神 不 易 集 中 等 。 但 常 被 忽 视 ， 若 有 失 水 、 感 染 、 出 血 等 情 形 ， 则 很 快 出 现 明 显 症 状 。 三 期 肾 功 能 衰 竭 期 。 肾 脏 功 能 已 损 害 相 当 严 重 ， 75%-95

15、%， 不 能 维 持 身 体 的 内 环 境 稳 定 ， 患 者 易 疲 劳 ， 乏 力 ， 注 意 力 不 能 集 中 等 症 状 加 剧 ， 贫 血 明 显 ， 夜 尿 增 多 ， 血 肌 酐 、 尿 素 氮 上 升 明 显 ， 并 常 有 酸 中 毒 。 此 期 又 称 氮 质 血 症 期 。 四 期 尿 毒 症 期 或 肾 功 能 不 全 终 末 期 。 此 期 肾 小 球 损 害 已 超 过 95%， 有 严 重 临 床 症 状 ， 如 剧 烈 恶 心 、 呕 吐 ， 尿 少 ， 浮 肿 ， 恶 性 高 血 压 ， 重 度 贫 血 ， 皮 肤 瘙 痒 ， 口 有 尿 臊 味 等 。

16、临 床 表 现 在 肾 功 能 不 全 的 早 期 ， 临 床 上 仅 有 原 发 疾 病 的 症 状 ， 可 累 及 全 身 各 个 脏 器 和 组 织 ， 并 出 现 相 应 症 状 ： 一 、 胃 肠 道 表 现 是 尿 毒 症 中 最 早 和 最 常 出 现 的 症 状 。 初 期 以 厌 食 、 腹 部 不 适 为 主 诉 ， 以 后 出 现 恶 心 、 呕 吐 、 腹 泻 、 舌 炎 、 口 有 尿 臭 味 和 口 腔 粘 膜 溃 烂 ， 甚 至 有 消 化 道 大 出 血 等 。 二 、 精 神 、 神 经 系 统 表 现 精 神 萎 靡 、 疲 乏 、 头 晕 、 头 痛 、

17、记 忆 力 减 退 、 失 眠 ， 可 有 四 肢 发 麻 、 手 足 灼 痛 和 皮 肤 痒 感 ， 甚 至 下 肢 痒 痛 难 忍 ， 须 经 常 移 动 、 不 能 休 止 等 ， 晚 期 可 出 现 嗜 睡 、 烦 躁 、 谵 语 、 肌 肉 颤 动 甚 至 抽 搐 、 惊 厥 、 昏 迷 。 三 、 心 血 管 系 统 表 现 常 有 血 压 升 高 ， 长 期 的 高 血 压 会 使 左 心 室 肥 厚 扩 大 、 心 肌 损 害 、 心 力 衰 竭 ， 潴 留 的 毒 性 物 质 会 引 起 心 肌 损 害 ， 发 生 尿 毒 症 性 心 包 炎 。 四 、 造 血 系 统 表

18、现 贫 血 是 尿 毒 症 病 人 必 有 的 症 状 。 除 贫 血 外 尚 有 容 易 出 血 ， 如 皮 下 瘀 斑 、 鼻 衄 、 牙 龈 出 血 、 黑 便 等 。 五 、 呼 吸 系 统 表 现 酸 中 毒 时 呼 吸 深 而 长 。 代 谢 产 物 的 潴 留 可 引 起 尿 毒 症 性 支 气 管 炎 、 肺 炎 、 胸 膜 炎 ， 并 有 相 应 的 临 床 症 状 和 体 征 。 六 、 皮 肤 表 现 皮 肤 失 去 光 泽 ， 干 燥 、 脱 屑 。 七 、 代 谢 性 酸 中 毒 八 、 脱 水 或 水 肿 九 、 电 解 质 平 衡 紊 乱 （ 1） 低 钠 血 症

19、 和 钠 潴 留 （ 2） 低 钙 血 症 和 高 磷 血 症 十 、 代 谢 紊 乱 患 者 多 有 明 显 的 低 蛋 白 血 症 和 消 瘦 ， 此 外 尿 毒 症 病 人 常 有 高 脂 血 症 。 慢 性 肾 功 能 不 全 慢 性 肾 功 能 不 全 是 各 种 进 展 性 肾 病 的 最 终 结 局 ， 因 此 导 致 慢 性 肾 功 能 不 全 发 生 的 病 因 很 多 ， 最 常 见 的 有 以 下 几 种 ： 1、 慢 性 肾 小 球 肾 炎 类 ： 如 IGA 肾 病 、 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 ； 局 灶 节 段 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 和 系

20、 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 等 。 2、 代 谢 异 常 所 致 的 肾 脏 损 害 ， 如 糖 尿 病 肾 病 、 痛 风 性 肾 病 及 淀 粉 样 变 性 肾 病 等 ； 3、 血 管 性 肾 病 变 ， 如 高 血 压 病 、 肾 血 管 性 高 血 压 、 肾 小 动 脉 硬 化 症 等 ； 4、 遗 传 性 肾 病 ， 如 多 囊 肾 、 Alport 综 合 征 等 ； 5、 感 染 性 肾 病 ， 如 慢 性 肾 盂 肾 炎 、 肾 结 核 等 ； 6、 全 身 系 统 性 疾 病 ， 如 狼 疮 性 肾 炎 、 血 管 炎 肾 脏 损 害 、 多 发 性 骨 髓 瘤

21、 等 ； 7、 中 毒 性 肾 病 ， 如 镇 痛 剂 性 肾 病 、 重 金 属 中 毒 性 肾 病 等 ； 8、 梗 阻 性 肾 病 ， 如 输 尿 管 梗 阻 ； 反 流 性 肾 病 、 尿 路 结 石 等 等 。 注 意 ： 当 肾 病 处 于 初 期 （ 炎 症 反 应 期 ） ， 仅 有 血 尿 、 蛋 白 尿 阶 段 是 最 佳 治 疗 时 机 ， 通 过 规 范 正 规 治 疗 肾 脏 小 范 围 病 理 损 伤 可 很 快 得 到 修 复 ， 肾 脏 功 能 恢 复 正 常 ， 指 标 恢 复 正 常 ， 且 不 易 复 发 ； 一 旦 病 情 恶 化 ， 出 现 并 发 症

22、 同 时 血 肌 酐 尿 素 氮 增 高 ， 进 入 肾 功 能 不 全 阶 段 ， 肾 脏 功 能 单 位 大 范 围 纤 维 化 ， 治 疗 难 度 加 大 ， 但 此 时 如 积 极 治 疗 仍 能 逆 转 肾 功 能 ， 控 制 并 发 症 ， 降 低 血 肌 酐 尿 素 氮 ， 避 免 透 析 、 肾 移 植 。 导 致 肾 功 能 不 全 的 因 素 肾 功 能 不 全 分 急 性 肾 功 能 不 全 (ARF)和 慢 性 肾 功 能 不 全 (CRF)。 ARF 的 病 因 分 为 肾 前 ， 肾 性 和 肾 后 性 。 肾 前 性 氮 质 血 症 约 占 ARF 病 因 的 5

23、0%80%； 肾 灌 注 不 足 的 原 因 是 由 于 细 胞 外 液 丢 失 或 心 血 管 疾 病 ； 肾 性 急 性 肾 小 球 血 管 性 和 小 管 间 质 性 肾 病 的 肾 性 病 因 ,如 恶 性 高 血 压 ,肾 小 球 肾 炎 ,血 管 炎 ,细 菌 感 染 ,药 物 反 应 及 代 谢 疾 患 (如 高 钙 血 症 ,高 尿 酸 血 症 ） ； 肾 后 性 氮 质 血 症 约 占 5%10%； 泌 尿 系 统 排 尿 和 集 合 部 分 的 各 种 梗 阻 是 其 原 因 。 很 多 ARF 病 人 可 发 现 有 不 只 一 个 病 因 .引 发 ARF 与 维 持

24、ARF 的 因 素 可 能 不 同 。 急 性 肾 功 能 衰 竭 90 以 上 能 恢 复 的 。 慢 性 的 病 因 分 为 原 发 性 和 继 发 性 。 慢 性 肾 功 能 衰 竭 是 所 有 进 展 性 肾 疾 病 的 最 终 结 局 ， 因 此 慢 性 肾 功 能 衰 竭 的 病 因 多 种 多 样 ， 其 常 见 的 病 因 主 要 有 ： 慢 性 肾 小 球 肾 炎 ， 如 IgA 肾 病 、 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 ； 局 灶 节 段 性 硬 化 性 肾 小 球 肾 炎 和 系 膜 增 殖 性 肾 小 球 肾 炎 等 ； 代 谢 异 常 所 致 的 肾 脏 损 害

25、 ， 如 糖 尿 病 肾 病 、 痛 风 性 肾 病 及 淀 粉 样 变 性 肾 病 等 ； 血 管 性 肾 病 变 ， 如 高 血 压 病 、 肾 血 管 性 高 血 压 、 肾 小 动 脉 硬 化 症 等 ； 遗 传 性 肾 病 ， 如 多 囊 肾 、 Alport 综 合 征 等 ； 感 染 性 肾 病 ， 如 慢 性 肾 盂 肾 炎 、 肾 结 核 等 ； 全 身 系 统 性 疾 病 ， 如 狼 疮 性 肾 炎 、 血 管 炎 肾 脏 损 害 、 多 发 性 骨 髓 瘤 等 ； 中 毒 性 肾 病 ， 如 镇 痛 剂 性 肾 病 、 重 金 属 中 毒 性 肾 病 等 ； 梗 阻 性

26、肾 病 ， 如 输 尿 管 梗 阻 ； 反 流 性 肾 病 、 尿 路 结 石 等 等 。 另 外 ， 大 约 有 6 9 的 患 者 病 因 难 以 确 定 。 预 防 慢 性 肾 功 能 不 全 患 者 的 注 意 事 项 慢 性 肾 功 能 不 全 病 人 首 先 要 加 强 自 我 保 健 ， 锻 炼 身 体 ， 增 强 抗 病 能 力 ， 及 时 治 疗 上 呼 吸 道 感 染 ， 清 除 感 染 灶 ， 治 疗 原 发 病 、 糖 尿 病 、 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 高 血 压 等 ， 也 要 防 止 药 物 对 肾 脏 的 损 害 。 其 次 ， 要 注 意 观 察 身

27、体 的 某 些 变 化 ： 如 水 肿 、 高 血 压 、 发 热 、 乏 力 、 食 欲 不 振 、 贫 血 等 ， 并 观 察 尿 的 变 化 ， 尿 量 的 多 少 ， 如 果 有 以 上 不 适 ， 就 应 做 血 液 、 尿 液 分 析 、 尿 液 细 菌 培 养 及 计 数 ， 肾 功 能 测 定 ， 甚 至 要 做 肾 脏 穿 刺 活 组 织 检 查 以 及 肾 脏 影 像 学 检 查 等 ， 以 明 确 肾 脏 病 的 病 因 、 病 理 改 变 及 肾 功 能 的 判 断 ， 为 肾 脏 病 的 治 疗 及 预 后 提 供 依 据 。 肾 脏 病 的 治 疗 ， 主 要 分

28、为 一 般 治 疗 及 特 殊 治 疗 。 在 一 般 治 疗 中 ， 应 注 意 休 息 ， 如 何 休 息 视 病 情 而 定 。 根 据 疾 病 的 不 同 类 型 ， 病 变 程 度 采 取 相 应 的 食 疗 。 控 制 感 染 ， 清 除 原 发 灶 、 治 疗 原 发 病 、 调 整 水 、 电 解 质 平 衡 ， 增 强 机 体 抗 病 能 力 等 。 特 殊 治 疗 中 ， 同 样 根 据 不 同 的 肾 病 类 型 而 采 取 不 同 的 治 疗 方 案 。 肾功能不全的用药注意事项： 肾功能不全用药注意规范，否则药物带来的副作用，反而会反过来损伤肾脏。肾功能不全 用药时，

29、应该注意根据病人的肾功能损伤程度、药物的代谢途径、药代动力学特点进行相 应的药物剂量调整。可通过减少每次的药物剂量或延长给药间隔进行调整，特殊药物还应 进行药物浓度监测。 肾功能不全用药取决于并发症程度。肾功能不全病人因肾脏受损程度不同也会出现不同程 度的并发症，较常见的有贫血、高血压、心功能不全等，由此在肾病治疗同时，也需要服 用必要的西药来控制并发症的危害。此外，肾功能不全患者本身及各种并发症常可导致抵 抗力下降，极易感染病原微生物，因此肾功能不全病人使用抗生素的频率很高。如果不重 视这些病人用药剂量的调整，往往会造成药物蓄积中毒而给病人带来严重不良反应，反过 来加重肾脏损害！ 肾功能不全用药应避免选用肾毒性的药物，在保证疗效充分的同时，尽量减少药物不良反 应，避免药物中毒事件的发生，否则就会对治疗起到反效果，加重肾脏损害。如确实存在 药物蓄积中毒，应立即停药，采取加速药物排出或拮抗药物毒性的治疗措施，以利于病人 恢复。