1、肝胆外科护理查房（全院） 查房内容： 顾莉萍护士长：今天我们针对一例胆总管结石，急性胰腺炎病人做一个护理查房，下面由 陆华英来汇报一下病人情况。 陆华英主管护师： 1、现病史：患者二天前感上腹部隐痛不适，持续不缓解，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻， 未予重视。六小时前感疼痛加重，性质剧烈，向背部放射，改变体位不缓解，无左上肢放 射，伴恶心，呕吐，为胃内容物，疼痛持续加重，至我院就诊，查腹部彩超示：胆囊稍大， 胆囊炎，胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。拟“急性胰腺炎，胆总管结石伴 急性胆管炎，胆囊结石伴胆囊炎”收入院。入院生命体征 体温：36.7 脉搏：76 次/分 呼吸 ：16 次/分
2、血压：103/67mmHg。 2、既往史: 平素体健，自诉有“高血压”病史多年，不规则服药治疗，血压控制不详。否 认肝炎、结核等传染性疾病，无手术、外伤、输血史，否认食物药物过敏史。 3、目前一般情况：神志清，精神可，T 管在位畅，引流量 200ml,色棕黄。 4、实验室检查：血淀粉酶 2567U/L，WBC14.25x109/L ALT171U/L AST343U/L TBIL 38.4umol/L，DBIL 20.8mmol/L 5、辅助检查：腹部彩超：胆囊稍大，胆囊炎胆囊结石，胆总管胰腺段结石伴肝外胆管扩张。 腹部 CT：考虑胆囊结石、胆总管结石伴胆囊炎；胰腺周围渗出影，考虑胰腺炎。 6
3、、专科情况：腹平，软，右上腹、右中腹及剑突下压痛，以剑突下为重，伴肌卫，无反跳 痛，Murphys 征阳性。全腹叩诊呈鼓音，肝区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4-5 次/分。 7、当前治疗情况：于 11-21 在全麻下行 OC+CBDE+T 管引流术，今日术后第六天，T 管在 位畅，继续予补液，预防感染，止血，保肝等治疗，可下床活动。 顾莉萍护士长：听了陆华英主管护师的汇报，下面来学习一下胆总管结石的相关知识。 陆华英主管护师： 胆道结石是胆道系统中最常见的疾病 肝内胆管结石 肝外胆管结石: 肝外左、右肝管、肝总管、胆总管和胆囊 胆汁的分泌： 约 75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成，成人每
4、日分泌量约 8001000ml，参与脂肪的 消化和吸收 。 胆汁的排泄： 未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆 囊贮存与浓缩。 当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳 头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头 十二指肠降部。 胆道结石病因： 不可更改因素：年龄增长、女性、种族、基因和家族史 可逆转因素：妊娠、肥胖、低纤维、高热饮食、长时间禁食、药物如头孢曲松，降脂药、 口服避孕药，代谢综合征等。 胆道结石临床表现： 1.消化道症状：右上腹痛，是由胆石在胆道内移动使胆囊或胆总管平滑肌扩张及痉挛而产 生胆绞痛，常放射至右肩胛处或肩部
5、，合并有呕吐，莫非征阳性。 2.黄疸：如果胆石位于胆总管开口或胆总管开口壶腹区，易致梗阻性黄疸。 黄疸是指高胆红素血症，临床表现即血中胆红素增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他 组织和体液出现黄染。 隐性黄疸：血清总胆红素浓度 17.1 34.2umol/L(1 2mg/dl)时，肉眼看不出黄疸。 显性黄疸：如血清胆红素浓度高于 34.2umol/L(2mg/dl)。 胆红素的转化 结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素原。绝大部分尿（粪）胆 素原随粪便排出，小部分（约 1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪） 胆素原，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循
6、环） ，仅有小部分经体循环，通 过肾脏排出。 在胆红素代谢过程中，任何一个环节发生了障碍，都将引起胆红素在血浆内含量升高，产 生高胆红素血症。 3.发热：提示合并胆道感染。 胆道结石的并发症 1.急性化脓性胆管炎 Charcot（夏科）三联征 ：指腹痛、寒战高热、黄疸（三个症状顺序出现） 。 Reynolds（雷诺）五联征： 再加休克（血压下降，脉搏细速等 ）和中枢神经系统抑制 （神智欠清，烦躁不安等 ） 。 2.胆源性肝脓肿由于肝胆管结石并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化 脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。 3.胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。 4.胆源性胰腺炎
7、是胆道开口堵塞后引起的胰液和胆汁倒流到胰腺，引起胰腺自身消化。 5.肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝癌。 胆道结石治疗原则 解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶 取净结石 保持胆道引流畅通，预防结石复发 胆道结石常用手术方式 1. ERCP( 逆行胰胆管造影) +EST( 十二指肠乳头括约肌切开术) 2. LCBDE (腹腔镜下胆总管切开取石术） 3. OC+CBDE（开腹胆囊切除胆总管切开取石术） 4. 胆肠吻合术 也称胆肠内引流，常用的是胆管空肠 Roux-en-Y 吻合术 OC+CBDE 胆囊结石手术适应症 1.结石直径3cm;合并需要开腹的手术;2. 伴有胆囊息肉1
8、 cm;3.胆囊壁增厚;胆囊壁钙化 或瓷性胆囊；4.儿童胆囊结石;5. 合并糖尿病; 有心肺功能障碍 ;发现胆囊结石 10 年以上。 胆总管切开取石、T 管引流术 1.适用于术前有梗阻性黄疸史 2.胆囊多发结石 3.胆总管扩张、狭窄或有炎症表现 4.有急性或慢性胰腺炎病史 5.胆总管切开后常规留置橡胶 T 管。 T 管引流 手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置 T 型引流管，一端通向 肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁切口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后 1-3 月拔除。 T 管引流的目的 1.引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性
9、腹 膜炎。 2.引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过 T 管排出体外。 3.支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连狭窄等。 4.经 T 管溶石或造影等。 T 管的观察 正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁的量约为 800-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后 24 小时内引流量约为 300-500ml,恢复进食后，每日可有 600-700ml,以后每日减少至每 日 200ml 左右。 异常引流液： 1)色、质:混浊（胆道感染） 有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2)量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无 （T
10、管脱出或折叠或阻塞） T 管拔管指征 1. 黄疸减退，无腹痛发热症状，T 管引流液色质正常，量减少 2. 夹管后无腹痛发热黄疸加重表现 3. T 管造影无残余结石或胆道狭窄 4. 放置 6 周以上后试行拔管 健康教育 1.指导患者进低脂、高糖、高维生素、高蛋白易消化的饮食。 2.少吃辛辣刺激食物，忌油腻食物及饱餐 3.注意休息，避免劳累，增强抗病能力 4.做好 T 管出院病人的宣教：尽量穿宽松柔 软的衣服，防止引流管受压，及时更换敷料。 胆总管结石病人标准护理计划 病区：九 A 床号：8121 姓名：费根妹 年龄：84 岁 住院号： 入院日期：2013-11-04 日期 护理诊断 护理目标 护
11、理措施 护理评价 11-04 疼痛：与胆道结石、 胆道梗阻所致胆汁 流出不畅及 Oddi 括约肌痉挛、胆道 感染等有关 患者疼痛减轻 1.卧床休息、禁食 2.心理护理 3.指导 深呼吸及一些分散 注意力的方法缓解 疼痛 4.对诊断明 确的剧烈疼痛者遵 医嘱使用止痛针。 11-04 患者疼痛较前 好转 11-04 体液不足：与长期 禁食、呕吐有关 明确病人体液 不足的原因， 对症处理 1.禁食期间静脉补 充 液体以维持水、电 解 质平衡。 2.减少液体损失。 3.定期复查体重和 血 生化指标。 11-09 患者生命体征 平稳，电解质 水平正常 11-04 有营养失调的可能： 与禁食、恶心呕吐 疾
12、病消耗等有关 患者营养能满 足机体需要量 对禁食患者补充足 够的热量，氨基酸， 维生素，水，电解 质，维持良好的营 养状态。 11-07 患者营养能满 足机体需要量 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 11-04 焦虑：与缺 乏疾病相关 知识、担心 预后有关 病人能了解 疾病相关知 识、焦虑感 减轻或消失 1.给病人提供安静、舒适的环 境 2.增强病人对疾病的了解， 树立战胜疾病的信心 3. 耐心 倾听病人诉说，查明原因并 进行心理疏导介绍有相同疾 病良好预后信息。4.卧床期间 指导病人有效咳嗽、咳痰、 教会病人深呼吸。 11-05 患者对治疗充满 信心，焦虑感减 轻 11-04 舒
13、适的改变： 与腹痛有关 病人能准确 表达腹痛的 部位、性质、 持续时间。 1 关心安慰病人，解释 腹痛的原因，帮助病人 选择舒适的体位。 2 给予腹部按摩，分散 病人对疼痛的注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗，保 护病人安全。 4.遵医嘱给予解痉、止 痛药并观察用药后情况 。 11-05 患者腹痛较前减 轻 11-21 生命体征的 改变：与术 后出血，术 中结扎血管 线脱落等有 关 病人生命体 征平稳 1.卧床休息，吸氧监护 2.观 察生命体征的变化并记录 3. 观察腹腔引流管内引流液情 况，术后早期若病人腹腔引 流管内引流出血性液体增多， 每小时超过 100ml，或病人 出现
14、腹胀，面色苍白，血压 下降等表现时提示有腹腔出 血应立即汇报医师。 11-23 患者生命体征平 稳 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 11-21 疼痛：与手 术切口、留 置引流管多 有关 患者切口疼 痛较前好转 1.观察疼痛的部位、性质和 持续时间。 2.理解同情病人 帮助病人调整舒适的体位。 3.病人咳嗽时，协助其按压 腹部伤口，防止腹压增大而 增加切口张力，引起疼痛加 剧。 观察伤口有无渗血、 裂开现象。4.妥善固定引流 管，避免堵塞。5.给予腹部、 腰背部按摩，分散病人对疼 痛的注意力。 必要时遵医 嘱使用止痛药。 11-23 患者疼痛较前好转 11-21 有引流管失 效的可
15、能： 与引流管扭 曲、受压、 堵塞有关 引流管保持 通畅，未扭 曲、堵塞 1.妥善固定，保持通畅，注 意无菌 2.定时挤捏，记录引流量及 性质 11-24 引流管引流通畅 11-21 清理呼吸 道低效： 相关因素 伤口疼痛、 咳嗽无力。 留置胃管。 病人呼吸道 通畅 1.指导病人掌握正确咳嗽排 痰技巧：取半卧位或坐位， 先进行深呼吸，然后深吸气， 按压伤口或使用腹带包扎伤 口的同时用力进行几次短促 咳嗽，将痰从深部咳出。 2.协助病人翻身，给予拍背 助排痰。 3.妥善固定胃管，防止咳嗽 时脱出。 11-24 患者能配合深呼吸， 痰液能自行咳出 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 11
16、-21 有皮肤完整 性受损的危 险：与长期 卧床、留置 胃管有关 患者皮肤完 整，未受损 伤 1.向病人家属说明预防 皮肤破损，压疮的重 要性。2.协助患者修剪 指甲。保持皮肤清洁， 温水擦洗。3.保持床单 位清洁干燥。4.每日更 换鼻贴，避免鼻粘膜 受压，使用石蜡油棉 签润滑鼻粘膜。 11-26 患者目前皮肤完整性未 受损 11-21 舒适的改变： 与手术切口 疼痛、引流 管较多有关 病人能准确 表达产生不 适的原因。 1关心安慰病人，解 释疼痛的原因，帮助 病 人选择舒适的体位。 2指导患者深呼吸及 一些分散病人对疼痛 的 注意力。 3. 嘱病人绝对卧床休 息，减少能量消耗， 保 护病人安
17、全。 4.必要时给予止痛药并 观察用药后情况 。 11-24 患者身体舒适 11-21 潜在并发症： 出血、胆瘘、 感染 患者术后并 发症未发生 1.加强病情观察（神志、 体温、生命体征、切 口敷料、腹膜体征及 引流液的颜色、性质、 量）2.加强腹部切口及 各种引流管的护理， 保护引流管周围皮肤。 3.及时查看各辅助检查： 血常规、生化值、淀 粉酶等。加强营养支 持。及时倾听患者主 诉。有异常或者管路 脱出，突然无液体流 出，及时汇报医生 。 11-26 患者术后并发症未发生 日期 护理诊断 护理目标 护理措施 护理评价 11-21 知识缺乏： 缺乏术后及 饮食保健相 关知识 患者及家属 了解术后饮 食的、及康 复的相关知 识 1.待胃肠功能恢复、肛门排气后拔除 胃管后方可进食流质。 2.向病人宣教“T”管引流的注意事 项，以便病人出院后能正确自护：妥 善固定，避免滑脱保持引流管通畅， 如自上向下挤压引流管，避免折叠、 扭曲、受压。 3.注意胆汁的颜色、量及性状，若胆 汁突然增多或量突然减少，且病人出 现黄疸、发热等症状，应及时就医。 4.嘱病人遵医嘱按时服药，定期复查。 11-22 患者及家属 已了解疾病 的术后及预 后情况
