1、文件编号： 起草部门：护理部 起 草 人： 王瑛 文件名称：处方和用药医嘱在 转抄和执行中的核对程序 审 定 人： 王瑛 发行日期：2016/1/24 变更原因： 版 本 号：2016 1.目的:对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医 疗质量和医疗安全。 2.依据: 二级综合医院评审标准（2012 版）实施细则 、 医疗核心制度 3.范围：临床科室 4.责任者:王瑛 5.规定内容：3.5.2 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的审核程序，并由 转抄和执行者签名确认 3.5.2.1 处方、医嘱用药执行制度、处方和医嘱在转抄和执行中的 审核程序 一、护士必须严格根据医嘱给药，
2、不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应 了解清楚后方可给药，避免盲目执行； 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量 及副作用，向患者进行药物知识的介绍； 三、严格执行三查八对制度； 1、三查：操作前、操作中、操作后查。 2、八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、有效期。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程； 五、给药前要询问患者有无药过敏史（需要时作过敏试验） ，并向患者 解释以取得合作,用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要 及时报告医师,并记录护理记录单，填写药物不良反应报告表(附表 1)。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质
3、，静脉输液时要检查瓶盖有无 松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀或琢絮状物等，多种药物联合应用时， 要注意配伍禁忌； 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用， 避免久置引起药物污染或药效降低； 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者 作好解释工作。 处方和医嘱在转抄和执行中的审核程序 备注： 1.处理执行医嘱者必须具有护士注册资格。 2.负责处理医嘱的办公室护士必须是护师以上资格。 医师下达医嘱、开具处 方 护办室 双人核对医嘱与处方是否相 符 核对无误录入处方、取药 双人再次核对医嘱并签
4、字、将长期、特殊用药、 口服药转抄到静脉用药本、特殊用药本、口服药登记 本上 执行医嘱 护士长每日核对医嘱并做好记 录 3.重整医嘱必须双人核对。 医嘱查对记录 9AM-14PM 14PM-19PM 19PM-9AM 查对人 查对人 查对人 日 期 查对 情况 医嘱单 执行单 查对 情况 医嘱单 执行单 查对 情况 医嘱单 执行单 护士长 审阅签 字 静脉用药调配与使用操作规范 一、静脉用药的调配在医院静脉用药调配中心未开展之前，可在病区 治 疗室内调配，但需参考静脉用药集中调配管理规范有关要求严 格管理， 其他场所不能用于静脉用药的调配。 二、 进行静脉用药调配工作的人员需 接受岗位专业知识
5、培训并经考核 合格，否则，不能进行此项工作。 三、静 脉用药调配操作程序： （一）按输液贴核对摆放的药品名称、规格、数量、 有效期等的 准确性和药品完好性，检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶口有无 松动、 裂缝，输液袋（瓶）内有无沉淀、絮状物等，确认无误后，方能进 行 调配。 （二）用 75%乙醇消毒输液袋（瓶）口，待干。 （三）除去西 林瓶盖， 75%乙醇消毒西林瓶胶塞； 用 安瓿用砂轮 切割后，需用 75%乙 醇仔细擦拭消毒，去除微粒。 （四） 选用适宜的一次性注射器，拆除外包 装，旋转针头连接 注射器，确保针尖斜面与注射器刻度处于同一方向。 （五）抽取药液时，注射器针尖斜面应当朝上，紧靠安瓿瓶
6、颈口 抽取药液， 然后注入输液袋（瓶）中，轻轻摇匀。 （六） 溶解粉针剂，用注射器抽取 适量静脉注射用溶媒，注入 于粉针剂的西林瓶内，必要时可轻轻摇动（或 置震荡器上）助溶，全 部溶解混匀后，用同一注射器抽出药液，注入输液袋（瓶）内，轻轻 摇 匀。 （七）调配结束后，进行检查及核对： 1、再次检查已配药液有无沉 淀、变色、异物等； 2、进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是 加药处； 3、按医嘱执行单内容逐项核对所用输液和空西林瓶与安瓿的药名、 规格、用量等是否相符； 4、核检非整瓶（支）用量的患者的用药剂量和 标识是否相符； 5、操作人员和核对人员应当分别签名，签名需清晰可辨； 6、核
7、查完成后，空安瓿等废弃物按规定进行处理。 （八）输液调配操作完 成后，应立即清场，用清水或 75乙醇擦拭 台面，除去残留药液，不得留 有与下批输液调配无关的药物、余液、 注射器等。 三、静脉用药混合调配 注意事项： （一）不得采用交叉调配流程。 （二）静脉用药调配所用的药 物，如果不是整瓶（支）用量，则必须 将实际所用剂量在输液贴上明显标 识，以便校对。 （三）若有两种以上粉针剂或注射液需加入同一输液时， 应当严格按 药品说明书要求和药品性质顺序加入，并注意配伍禁忌；对肠 外营养 液、高危药品和某些特殊药品的调配，应当制定相关的加药顺序调 配 操作规程。 （四）调配过程中，输液出现异常或对药品
8、配伍、操作程序 有疑点时应当停止调配，保留相关药品及用具，报告护士长或与处方医师协 商。 患者发生输液反应时的应急预案、流程及处理 1、患者发生输液反应时，应立即撤除所输液体，重新更换液体和输液器。 2、病情紧急的患者准备好抢救的药品及物品，同时报告医生，并遵医嘱给 药。 3、情况严重者应就地抢救，必要时进行心肺复苏。 4、建立护理记录，记录患者生命体征，一般情况和抢救过程。 5、发生输液反应时，应及时报告院感办、护理部和药剂科。并按要求填写 输液反应报告卡，上报护理部。 6、将保留液体、输液器分别送药剂科和消毒供应中心。 7、患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。 流程： 患者出现输液反应 立即更换液 体及输液器 保留静脉 输液通道 报告值班医 生、护士长 遵医嘱给药，配合医生抢救 向患者及家属做好心理疏导 严密观察病情变化 记录生命体征、抢救过程 药剂科、护理部、感染 办 协助填写输液反应报告单 将换下的输液器与液体送检 向相关部门汇报
