脊髓损伤神经学分类国际标准.doc

1、 脊髓损伤神经学分类国际标准(第 6 版,2006) 第 6 版前言 本手册内容为脊髓损伤神经学分类国际标准第六版。 1996 年该标准第五版公布后,神经学分类标准委员会 收到了来自国际社会脊髓损伤临床医生和研究者的大 量意见、问题和建议。本委员会对标准的修订采取慎 重的态度,该标准重要的修改均需有循证医学依据。 委员会认识到,尽管总会有一些脊髓损伤的病例似乎 不适合本标准,但本标准能准确地对大部分病例进行 分类。 对现行标准的修订目的是使原标准更加明确,其中两 处重要修改值得注意。第一处修改涉及到不完全性运 动损伤的定义。在旧版标准的参考手册11中,不完全 性运动损伤的定义是模糊的。它将不完

2、全性脊髓损伤 定义为“损伤平面以下 3 个或更多的运动节段”(第 52 页),未明确是感觉、运动或神经学的平面, 以及 “运动功能在运动损伤平面以下多于 2 个平面” (第 52 页)。以往的标准认为将不完全性脊髓损伤定 义为损伤平面以下残存 3 个以上平面。因此,本版标 准对此做了修订和解释,定义为不完全性运动损伤的 患者,必须为不完全性感觉损伤(鞍区保留)并有肛门括 约肌的自主收缩或运动损伤平面以下保留 3 个以上节 段的运动功能。 第二处主要的修改是删除功能独立性评定量表 (FIMTM)。委员会认为,功能评定对更全面地评定脊 髓损伤患者的功能状态很重要。尽管 FIMTM 是一个 很好的功

3、能障碍评定方法,但尚无足够的文献证明 FIM 优于其他功能障碍评定方法。故委员会认为目前 确定 FIM 进入此标准尚不成熟,况且本标准的目的是 神经学分类。委员会认为,在将来有必要建立功能评 定系统,那么 ,它应该是一套独立的脊髓损伤评定标准。 神经学标准委员会欢迎来信提出问题,提供建设性的 意见或在信度和效度方面提供新的实验数据以进一步 使本国际标准更加完善。 ASIA 神经学标准委员会主席 Ralph J. Marino, M.D. 2000 年 7 月 2006 年 1 月重印 导言 脊髓是大脑和躯体之间传递运动和感觉信息的主要通 路。脊髓中有纵行脊髓传导束(白质),它围绕于中央区 域(

4、灰质)。中央区域是大多数神经元胞体的所在部位。 灰质构成相应的运动和感觉神经元节段。通过相应的 节段神经或神经根,感觉神经元的轴突进入脊髓,运动 神经元的轴突离开脊髓。根据神经根进出椎体经过的 椎间孔为神经根排序和命名。例如,两侧的 C6 神经根 (左和右)就是通过 C5 和 C6 椎体之间的椎间孔。 每个神经根接受来自相应皮肤区域(称皮节)的感觉信 息。同样,每一神经根支配一组肌群,称为肌节。皮节 通常代表一块独立且与其他相连的皮肤区域。多数神 经根支配一块以上肌肉,大多数肌肉受多个神经根支 配。 脊髓损伤(SCI) 影响损伤区域的运动和感觉信号的传 导。运用本手册所介绍的方法对皮节和肌节进

5、行系统 的检查,就能判定脊髓损伤所涉及的脊髓节段。通过 上述检查,可确定神经学损害的各项指标并对其进行 评定,这包括神经损伤水平、感觉损伤平面、运动损 伤平面(左右侧)、感觉评分(针刺和轻触)、运动评分 以及部分保留区的评定。本手册确认了 ASIA 残损分 级, 以代替此书先前版本的改良 Frankel 分级。 本手册首先介绍了常用术语的基本定义。接下来介绍 推荐的神经学检查方法,包括感觉和运动两部分。随 后介绍感觉和运动评分、ASIA 残损分级以及与脊髓 损伤有关的临床综合征。最后,为了便于参考,本书附 有两张插图对已介绍的分类法进行总结,另外还包括 一张实际尺寸的患者记录单以便于复印和记录

6、使用。 该记录单可以从亚特兰大 ASIA 办公室索取。 1 定义 1.1 四肢瘫(宜用 tetraplegia,而不用 quadriplegia) 指 由于椎管内的脊髓受损而造成颈段运动和/或感觉的 损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器 官的功能损害,但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围 神经损伤。 1.2 截瘫(paraplegia) 指脊髓胸段、腰段或骶段(不 包括颈段)椎管内脊髓损伤之后,造成相应节段的运动 和/或感觉功能的损害或丧失。截瘫患者上肢功能保 留, 根据相应的损伤平面, 躯干、下肢及盆腔脏器可能 受累。截瘫也包括马尾和圆锥损伤,但不包括腰骶丛 病变或者椎管外周围神经损伤

7、。 1.3 四肢轻瘫 (quadriparesis)和轻截瘫 (paraparesis)这 两个词对不完全损伤的定义不明确,不建议使用。而 ASIA 残损分级提供了一个更准确的定义方法。 1.4 皮节(dermatome) 指每个脊髓节段神经或神经 根内的感觉神经元轴突所支配的相应皮肤区域。 1.5 肌节(myotome) 指受每个脊髓节段神经或神经 根内的运动神经元轴突所支配的相应的一组肌群。 1.6 神经平面 (neurological level)、感觉平面(sensory level)和运动平面(motor level) 见插图。 神经平面是指身体两侧有正常的感觉和运动功能的最 低脊髓

8、节段。实际上,感觉、运动检查正常的神经节 段在身体两侧常常不一致。因此,在确定神经平面时, 要选 4 个节段 ,即右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和 左侧运动平面来区分。对于两侧正常节段不同的病例,我 们极力推荐使用上面的方法对每个节段进行记录,而 不采用单一的“平面”,以免造成误解。感觉平面是 指身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。运动 平面的概念与此相似,指身体两侧具有正常运动功能 的最低脊髓节段。脊髓损伤平面通过如下神经学检查 来确定:检查身体两侧各自 28 个皮节的关键感觉点。 检查身体两侧各自 10 个肌节的关键肌。 1.7 脊柱损伤平面(skeletal level) 指 X 线检

9、查发现损 伤最严重的脊椎节段。 1.8 感觉评分 (sensory scores)和运动评分(motor scores) 见插图。数字总分反映脊髓损伤所致的神经 损害程度。 1.9 不完全性损伤(incomplete injury) 如果在神经平 面以下包括最低位的骶段保留部分感觉或运动功能, 则此损伤被定义为不完全性损伤。骶部感觉包括肛门 粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉。骶部运动功能检 查是通过肛门指检发现肛门外括约肌有无自主收缩。 1.10 完全性损伤(complete injury) 指最低骶段的感 觉和运动功能完全消失10。 1.11 部分保留区(zone of partial pre

10、servation,ZPP) 此术语只用于完全性损伤,指在神经平面以下一 些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉或运动 功能的最低节段范围称为部分保留区,它们应按照身 体两侧感觉和运动功能分别记录。例如,如果右侧感 觉平面是 C5,一直到 C8 都存在部分感觉,那么 C8 应 被记录为右侧感觉部分保留区。 2 神经学检查 2.1 概论 神经检查包括感觉和运动两部分, 分述如下。 进一步神经检查有必查项目和选择项目。必查项目用 来评定感觉、运动或神经平面,根据感觉或运动功能 的特征评分确定损伤是否完全。所推荐的选择性项目 虽不用于评分,但可以对特定患者的临床描述进行补 充。 2.2 当不能充分

11、检查患者时 当关键感觉点或关键肌 因某种原因无法检查时,检查者将记录“无法检查” 来代替神经评分。如可能会因为关键点处损伤治疗的 原因而无法评定受累处的感觉运动分数和总的感觉与 运动分数。但即使同时合并有脑外伤、臂丛神经损伤、 肢体骨折等影响神经系统的检查,也应该尽可能精确 地评定神经损伤平面。必要时所测的感觉运动评分和 残损分级可以参考以后的检查结果。 2.3 感觉检查必查项目 感觉检查的必查部分是检查 身体两侧各自的 28 个皮节的关键点2。每个关键点 要检查 2 种感觉,即针刺觉和轻触觉3, 并按 3 个等级 分别评定打分。 0 缺失 1 障碍(部分障碍或感觉改变,包括感觉过敏) 2 正

12、常 NT 无法检查 针刺觉检查时常用一次性安全针。轻触觉检查时用棉 花。在针刺觉检查时,不能区别钝性和锐性刺激的感 觉应评为 0 级。 两侧感觉关键点的检查部位如下(见图 1 和插图)。*: 指位于锁骨中线上的关键点。 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 肘前窝外侧 C6 拇指近节背侧皮肤 C7 中指近节背侧皮肤 C8 小指近节背侧皮肤 T1 肘前窝内侧 T2 腋窝顶部 T3 第 3 肋间* T4 第 4 肋间(乳线 )* T5 第 5 肋间(在 T4-T6 的中点)* T6 第 6 肋间(剑突水平 )* T7 第 7 肋间(在 T6-T8 的中点)* T8 第 8 肋

13、间(在 T6-T10 的中点)* T9 第 9 肋间(在 T8-T10 的中点)* T10 第 10 肋间(脐)* T11 第 11 肋间(在 T10-T12 的中点 )* T12 腹股沟韧带中点 L1 T12 与 L2 之间的 1/2 处 L2 大腿前中部 L3 股骨内髁 L4 内踝 L5 第 3 跖趾关节足背侧 S1 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 S4-5 肛门周围 (作为 1 个平面) 除对这些两侧关键点进行检查外,还要求检查者做肛 门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失 (即在患者的总表上记录有或无)。肛门周围存在任何 感觉,都说明患者的感觉是不完全性损伤。 2.4

14、感觉检查选择项目 为评定脊髓损伤, 强烈建议将 位置觉和深压觉或深痛觉检查列入选择性检查。检查 时建议用缺失、障碍和正常来分级,同时建议每一肢 体只查 1 个关节,建议用左右侧的示指和拇趾。 2.5 运动检查必查项目 运动检查的必查项目为检查 身体两侧 10 对肌节关键肌,左右侧各选一块关键肌。 检查顺序为从上而下。肌力分为 6 级。 0 完全瘫痪 1 可触及或可见肌肉收缩 2 在无重力下全关节范围的主动活动 3 对抗重力下全关节范围的主动活动 4 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动 5 (正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主动活 动 5* (正常肌力)在无抑制因素存在的情况下,对抗充分

15、阻力下全关节范围的主动活动 应用上述肌力分级法检查的肌肉(双侧)如下。选择这 些肌肉是因为它们与相应节段的神经支配相一致,并 且脊髓损伤时更适合于做仰卧位检查。俯卧位是被禁 止的。 C5 屈肘肌(肱二头肌、肱肌 ) C6 伸腕肌(桡侧伸腕长和短肌 ) C7 伸肘肌(肱三头肌 ) C8 中指屈肌(指深屈肌 ) T1 小指外展肌(小指外展肌) L2 屈髋肌 (髂腰肌) L3 伸膝肌 (股四头肌) L4 踝背屈肌 (胫前肌) L5 长伸趾肌 (拇长伸肌) S1 踝跖屈肌( 腓肠肌和比目鱼肌) 除对以上这些肌肉进行两侧检查外,还要检查肛门外 括约肌,以肛门指检感觉括约肌收缩,评定分级为存在 或缺失(即

16、在患者总表上填有或无)。如果存在肛门括 约肌自主收缩,则运动损伤为不完全性。 2.6 运动检查选择项目 脊髓损伤评定还可包括其他 肌肉,但并不用来确定运动分数或运动平面,建议测定 下列肌肉:膈肌(通过透视); 三角肌; 腹肌(Be- evor 征);内侧腘绳肌; 髋内收肌。肌力按无、减 弱、正常来记录。 3 感觉、运动评分和平面 3.1 感觉评分和感觉平面 每个皮节感觉必查项目有 4 种情况: 右侧针刺觉、右侧轻触觉、左侧针刺觉和 左侧轻触觉。如总图所示,把身体每侧的皮节评分相 加, 即产生 2 个总的感觉评分 ,即针刺觉评分和轻触觉 评分, 并用感觉评分量化评定感觉功能的变化。此外,通过 必

17、查项目可以用于判断神经平面(感觉平面)、部分保 留区和残损分级。 3.2 运动评分和运动平面8 必查项目是指各肌节按 左、右两侧做运动评分。如总表所示,将两侧肌节得 分相加,得出一个总的运动评分并用这一评分量化评 定运动功能的变化。此外,通过该运动部分项目的检 查, 可以判断神经平面(运动平面)、部分保留区和残损 分级。 3.3 运动平面确定 进一步考虑的内容每个节段的神 经(根) 支配一块以上的肌肉,同样大多数肌肉接受一个 以上的神经节段支配(通常为 2 个节段,见图 2),因此, 用一块肌肉或一组肌肉(关键肌)代表一个脊神经节段 支配目的是简化检查。我们可以认为一块肌肉在丧失 一个神经节段

18、支配但仍有另一神经节段支配时肌力减 弱。 按常规,如果一块肌肉肌力至少在 3 级以上,则该肌节 的上一个肌节存在完整的神经支配。在确定运动平面 时, 相邻的上一个关键肌肌力必定是 5 级,因为预计这 块肌肉受 2 个完整的神经节段支配。例如,C7 支配的 关键肌无任何活动,C6 支配的肌肉肌力为 3 级,若 C5 支配的肌肉肌力为 5 级, 那么,该侧的运动平面在 C6。 检查者的判断依赖于确定其所检查的肌力小于 5 级的 肌肉是否有完整的神经支配。许多因素可以抑制患者 充分用力,如疼痛、体位、肌张力过高或废用等。 如果任何上述或其他因素妨碍了肌力检查,则该肌肉 的肌力应被认为是 NT。然而,

19、 如果这些因素不妨碍患 者充分用力,检查者的最佳判断为排除这些因素后患 者肌肉肌力为正常(5 级),那么, 该肌肉肌力评级为 5 级。 总之,运动平面 (最低正常运动平面在身体的两侧可以 不同)应根据肌力至少为 3 级的那块关键肌来确定,要 求该平面以上的节段支配的关键肌肌力必须是正常的 (5 级) 。 对于那些临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节, 如 C1C4、T2L1,及 S2S5,运动平面可参考感觉平 面来确定。如果这些节段的感觉是正常的,则认为该 节段的运动功能正常;如果感觉有损害,则认为运动功 能亦有损害。 4 ASIA 残损分级(修改自 Frankel 分级)6、9、10 下列分

20、级用于判定残损程度: A 完全性损伤:在骶段 S4-S5 无任何感觉或运动功能 保留。 B 不完全性损伤:在神经平面以下包括骶段 S4-S5 存 在感觉功能,但无运动功能。 C 不完全性损伤: 在神经平面以下存在运动功能,且 平面以下一半以上的关键肌肌力小于 3 级(0-2 级)。 D 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 ,且 平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级。 E 正常:感觉和运动功能正常。 注:当一个患者被评为 C 或 D 级时,他/她必须是不完 全性伤,即在骶段 S4S5 有感觉或运动功能存留。此 外, 该患者必须具备如下两者之一:肛门括约肌有自 主收缩,运动平面以下

21、有 3 个节段以上有运动功能 保留。 5 临床综合征 5.1 中央综合征 病变几乎只发生于颈段, 尚存骶部感 觉, 上肢肌力减弱重于下肢。 5.2 布郎-塞卡综合征 病变造成同侧本体感觉和运动 功能丧失比较明显,对侧痛温觉丧失比较明显。 5.3 前柱综合征 病变造成不同程度的运动功能和痛 温觉丧失,而本体感觉存在。 5.4 圆锥综合征 脊髓骶段的圆锥损伤和椎管内的腰 神经根损伤,病变部位在图 3 所示 B 处时常可引起膀 胱、肠道和下肢反射消失。病变部位在图 3 所示的 A 处时,偶而可以保留骶段反射,如球海绵体反射和排 尿反射。 5.5 马尾综合征 椎管内的腰骶神经根损伤引起膀胱、 肠道及下肢反射消失。病变部位如图 3 所示 C 处。