1、血管超声讲稿 第一节、颈部动脉超声检查 超声检查观测内容 血管走行、管腔有无扩张或狭窄 内膜厚度、回声、是否光滑 管腔内有无异常回声 血流动力学改变 疗效评价 颈动脉超声检查的适应症： 颈动脉粥样硬化症，包括颈动脉狭窄、闭塞； 椎动脉病变，如椎动脉狭窄、闭塞，锁骨下动脉窃血综合征等。 动脉炎：多发性大动脉炎；血栓闭塞性脉管炎等； 颈动脉栓塞和血栓等； 颈动脉术后的观察随访，如颈动脉支架、内膜剥脱术后的长期临床随访 观察等； 颈动脉超声的检查方法： 受检者仰卧位，颈后置一低枕，头略向后仰，偏向检查对侧。多选线阵探 头，频率 57.5MHz，但起始部位置较深，可选用 3.55MHz 凸阵探头，沿血
2、 管体表投影位置，依次检查，记录血管走行、管径、内膜厚、斑块大小、位置、 回声剂血流情况。多普勒检查时尽量减小声束与血流方向夹角，CDFI 检查时， Scale、Gain、Filter 不要过高或过低。取样门约占管腔的 1/32/3，颈总动 脉测量点应在分叉下 12cm 处，颈内动脉应在分叉上 1cm 处。 诊断标准 1正常颈动脉声像图： 二维超声表现：超声能够清晰显示血管的形态结构。正常颈动脉内径左、 右两侧大致相等。颈动脉壁分为三层：内膜、中膜、外膜；内膜层超声显示为 中等回声，显示的是血管内膜及其与血管腔间的界面回声；内膜与外膜间的间 质层呈低回声或无回声；外膜层为强回声。内膜薄、平整与
3、外膜平行。血管内 血液呈无回声。可见动脉管壁的搏动。颈动脉超声二维图像上测量颈总动脉、 颈内动脉及颈外动脉的内径、内中膜的厚度（IMT） （内膜内表面至中膜外表 面的厚度） 。正常 IMT0.8mm，IMT0.8mm 异常。当 IMT1.3mm，认为硬化斑 块形成。有报道，通常颈总动脉 IMT1mm，分叉处 IMT1.2mm。观察血管的走 行，管腔及管腔内的形态有无异常。见表 1。 彩色多普勒超声表现：正常颈动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好， 管腔中央血流流速高，血流信号色彩明亮。靠近管壁血流流速偏低，颜色较中 央暗淡。在整个心动周期中，颈动脉的彩色血流显示为稍有变化、忽明忽暗的 彩色血流
4、。颈动脉分叉部血管管径局限性膨大，可以出现轻度湍流，彩色多普 勒检查表现显示为颜色不一的紊乱血流。 频谱多普勒超声表现：正常颈动脉血流动力学根据血管供应的组织不同 有所区别。正常颈总动脉频谱多普勒超声表现为收缩期双峰、舒张期持续、正 向血流的特征。颈外动脉供应颜面部，分支多，循环阻力大，表现为高阻力型 血流。收缩期峰值频移曲线上升速度快，呈尖峰状，加速度时间短，减速舒张 期血流阻力大，舒张期正向血流速度低于颈内动脉。颈内动脉供应颅内血流， 颅内动脉有丰富的动脉吻合支，血流阻力小，呈低阻力型频谱。表现为收缩期 血流之后出现一个较高流速的舒张期持续、正向血流。颈内外动脉鉴别见表 2。 表 1 年龄
5、与内中膜厚度的关系 年龄 内中膜的厚度（mm） 31-40 0.76 0.07 41-50 0.81 0.07 51-60 0.83 0.09 61-70 0.88 0.12 （chou，etal 1987） 表 2 颈内、颈外动脉的鉴别 项目 颈内动脉 颈外动脉 解剖位置 后外侧 前内侧 管径 大 小 分支 无 有 频谱形态 低阻力型 高阻力型 颞浅动脉拍击试验 舒张期血流搏动振幅 舒张期血流搏动振幅 2正常椎动脉超声声像图： 二维超声表现：扫查至颈动脉分叉部时，探头向后外方移动，显示两个 横突的低回声后寻找两个横突孔间的椎动脉。椎动脉内膜光滑，壁呈弱、等回 声，腔内呈无回声。椎动脉颅外段分
6、三段，长轴切面可以清晰显示从锁骨下动 脉的起始部至第 6 颈椎的椎动脉近段；椎动脉入横突孔内为椎动脉中段；寰椎 段为椎动脉的远段。正常椎动脉内径见表 3。 彩色多普勒超声表现：椎动脉纵切彩色血流显示管腔血流充盈良好，管 腔中央血流流速高，色彩明亮。中段椎动脉血流表现为节段性规则的血流信号。 频谱多普勒超声表现：大多数情况下，椎动脉是低阻型动脉，多普勒波 形表现为收缩期缓慢上升的血流频谱，明显舒张期正向血流和宽频带。 9496的患者椎动脉颅外段超声可以清晰显示。椎动脉血流参数见表 4。 表 3 正常椎动脉椎间段管径（mm，X1.96s） 2030 岁 4049 岁 60 岁 左 2.58-4.2
7、6 2.52-4.55 2.51-4.54 右 2.28-4.00 2.30-4.16 2.31-4.34 表 4 正常椎动脉血流参数 女性 男性 PSV(cm/s) 47.7213.15 45.3911.03 TAV(cm/s) 27.247.78 24.746.96 EDV(cm/s) 16.865.36 15.894.8 RI 0.630.06 0.650.07 PI 1.130.24 1.210.28 3 颈动脉硬化性病变： 本病病理变化主要是动脉内膜类脂质的沉积，逐渐出现内膜增厚、钙化、 血栓形成，致使管腔狭窄、闭塞。 颈动脉狭窄程度的判断标准 颈动脉狭窄程度的超声测量方法有形态学法
8、和血流动力学指标法。形态学 包括直径狭窄率和面积狭窄率；血流动力学指应用多普勒频谱测量估测狭窄率。 内径狭窄百分率的测定：通常采用血管长轴的二维及彩色多普勒血流图像 作为测量切面。 内径狭窄率（D1-D2）/D1x100 D1: 狭窄处原始管腔的内径 D2: 狭窄最严重部位的管腔残余内径 面积狭窄率的测定：横切血管显示最狭窄处的血管短轴。 面积狭窄率(A1-A2)/A1x100% A1: 狭窄处原始管腔的横截面积 A2: 狭窄最严重部位的管腔残余的横截面积 颈动脉狭窄分度（根据面积法）：轻度狭窄，4060；中度狭窄 6180；重度狭窄 8199；闭塞。因为颈内动脉供应颅内血供，所以目前 对颈内
9、动脉的研究较多。 颈内动脉狭窄率分级 狭窄程度 狭窄率（） PSV （cm/s） EDV （cm/s） PSVICA/CCA 频窗 正常 无狭窄 125 100 2 存在 轻微 115 125 100 2 存在 轻度 1649 125 100 2 存在 中度 5069 125 100 24 消失 重度 7099 230 100 4 消失 闭塞 100 未探及血流 超声表现： 1、二维图像表现：观察颈动脉（颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉）的走行、内 径、内中膜厚度、有无斑块、狭窄。观察病变局部内中膜厚度超过 1.3mm 定义为动脉粥样硬化斑块。 （1）斑块发生的部位：颈动脉斑块发生的部位分为颈内动
10、脉（ICA） 、颈内动脉 颈动脉窦部（ICA-BIF） 、颈动脉窦部（BIF） 、颈动脉窦部颈总动脉（BIF- CCA） 、颈总动脉（CCA）及椎动脉（VA） 。颈动脉窦部定义为从颈总动脉至颈动 脉分叉部 8mm 的范围内。 （2）斑块的特征： 根据斑块表面的特征分为四种。 第一种，内膜粗糙、不光滑，尚未形成斑块；第二种，软斑，斑块呈中、 低回声，向腔内突出；第三种，硬斑，强回声向腔内突出，可伴声影；第四种， 混合斑，低、中、强回声斑块，常伴出血、感染。 按照稳定程度分： 稳定性斑块：均匀性斑块和钙化性斑块。 不稳定性斑块：溃疡性斑块、出血性斑块、混合性斑块和血栓形成。 根据斑块形态学特征分为
11、三型。 型：平滑状或扁平小斑块；型：大而深或镶嵌内膜的斑块；型：大 凹凸不平复杂斑块。溃疡型斑块超声表面不光滑，形成“火山口”样充盈缺损， 彩色多普勒超声示缺损区血流信号充填，溃疡表面粗糙易形成血栓。不规则型 斑块的表面不同程度破溃、出血、血栓附着，易受血流冲击脱落。扁平型斑块 属于相对稳定斑块。 从二维超声声像图上可以观察颈动脉的短轴或长轴切面，观察由于斑块所 致颈动脉狭窄程度。 2、 彩色多普勒血流声像图: 彩色多普勒超声对软斑的检出率很有帮助，当二维图像上显示颈动脉软斑 不清晰时，病变处彩色多普勒超声显示血流充盈缺损，可以确定斑块存在的位 置、大小，此处血流流束变细，证明该处血管狭窄。利
12、用充盈缺损的形态、面 积计算血管狭窄率。当完全急性闭塞时，彩色血流在闭塞处突然中断。慢性闭 塞时伴有侧支循环建立，在狭窄或闭塞近端可检测到增宽、明亮的高速血流。 若斑块表面有溃疡时，斑块充盈缺损区见彩色血流。彩色多普勒超声在颈动脉 中的应用包括以下几点：（1）发现颈动脉低回声斑块的存在；（2）明确斑块 表面是否有溃疡形成；（3）确定颈动脉存在狭窄，计算颈动脉狭窄程度。 3、 频谱多普勒超声检查： 颈动脉粥样硬化的频谱改变情况与斑块大小、狭窄程度及血流动力学情况 有直接关系。小斑块不引起血流动力学的改变，无频谱改变。当狭窄的残腔内 径减少 50或同心圆型狭窄面积75时，会发生明显血流动力学的变化
13、。应 用脉冲多普勒频谱能够有效反映这种特征性改变。当斑块造成管腔的明显狭窄 时，在狭窄部位可出现高速射流、湍流频谱，频谱形态异常，频窗充填，收缩 期峰值流速明显增加、舒张期流速加快，在狭窄上段，轻度狭窄血流信号无明 显改变；较严重者由于其远方血流阻力指数增高，导致收缩期峰值流速和舒张 期流速均减低；狭窄处，中度以上狭窄，狭窄处血流速度明显增高，血流速度 与狭窄程度呈正比，与残留管腔内径呈反比；靠近狭窄的下游，可见到高速射 流和涡流；射流和涡流消失后，血流恢复至层流状态，此时血流速度明显减低， 频窗充填、频带增宽，阻力减小。严重阻塞时狭窄远端仅探及低速血流。血管 完全闭塞时，会测不到血流信号。当
14、一条动脉发生多处狭窄时，偏下游的狭窄 位置由于血流压力差无变化或者减小，则狭窄开口处的血流速度可能会正常或 降低。 颈动脉硬化斑块积分：不考虑各个斑块的长度，分别将同侧 CCA、BIF、ICA 和 ECA 各个孤立性动脉粥样硬化斑块的最大厚度进行相加，得到该侧的斑块积分， 每例双侧斑块积分之和，为其斑块总积分 颈动脉硬化斑块指数：取颈总动脉距颈动脉窦起始部 2 cm 以外段、颈总动脉距 颈动脉窦起始部 2cm 以内段、颈动脉窦起始至动脉分叉、颈内动脉起始至第一 个 1cm 处这四段 ,每段斑块指数分 4 级。0 级,无斑块;1 级,1 个小斑块( 管径的 50 %) 或多个斑块中至少有 1 个
15、中等大小斑块。因 为颈动脉 57 部分有时不易显示,所以把 14 部分的分级数之和作为斑块指 数。 椎动脉疾病 椎动脉硬化的超声诊断 大多由于动脉粥样硬化或多发性大动脉炎所致，好发部位为椎动脉起始部。 二维图像表现：椎动脉动脉硬化管腔会变细，内膜粗糙，不同程度的增厚，管 腔内见大小不等的强回声或低回声斑块。当狭窄明显时，对侧常代偿性增宽。 彩色多普勒图像表现：彩色多普勒超声显示狭窄处的椎动脉彩色血流颜色明亮， 管腔变窄，较二维图像显示的管腔内径窄。当椎动脉完全闭塞时，无彩色血流 显示。椎动脉完全闭塞后，可有侧支循环建立。 频谱多普勒超声声像图表现：收缩期峰值流速加快，频带增宽；狭窄远端呈低 速
16、园钝的频谱。对侧椎动脉代偿后增宽，血流速度加快。当椎动脉完全闭塞时， 也不能测及血流频谱。椎动脉完全闭塞后，可有侧支循环建立，在椎动脉远端 仍可见低速的血流信号。 椎动脉狭窄的诊断要点: a、 椎动脉狭窄处管径变细，对侧椎动脉内径代偿性增宽； b、 椎动脉狭窄处彩色血流内径变细； c、 椎动脉狭窄处收缩期峰值流速增快，狭窄远端呈低速血流频谱。 锁骨下动脉盗血综合征（Subclavian Steal Syndrom）是指椎动脉起始部近侧 段锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞后，对侧椎动脉血流经过基底动脉反流至 患侧椎动脉重新组成患侧锁骨下动脉远侧段的供血。 锁骨下动脉或无名动脉狭窄引起的患侧椎动脉反
17、流可分为四级： 0 级：无椎动脉反流 1 级：收缩期最大血流速度降低 2 级：椎动脉双相血流 3 级：椎动脉完全的反流 02 级表明锁骨下动脉或无名动脉无严重狭窄，3 级提示有重度狭窄或 闭塞。 在实际工作中，如果发现椎动脉有反流，应该进一步检查患侧锁骨下动 脉或无名动脉，即使右侧无名动脉和左锁骨下动脉起始部无法直接检查，也 可以提示椎动脉反流一侧的相应部位狭窄或闭塞。在另一种情况下，即双侧 肱动脉血压差2.64.0kpa(2030mmHg)、桡动脉搏动减弱或消失时（无脉 症） ，多普勒超声发现锁骨下动脉、无名动脉狭窄或闭塞，那么，一定要再 检查椎动脉以明确是否有锁骨下动脉盗血综合征。 颈部血
18、管超声检查方便快捷、无创伤，可迅速提供颈部血管解剖学信息 和血流动力学改变，主要应用以下几个方面： 1有效显示颈动脉 2鉴别是否有无回声斑块和低回声斑块 3了解狭窄引起的血流动力学改变 4确定斑块表面的溃疡 5确定颈动脉狭窄的程度 6评价疗效 但颈动脉超声检查存在局限性:(1) 对于高度狭窄的颈动脉，超声检查常不 能区分出是慢血流还是阻塞，可能夸大狭窄程度,呈假阳性；颈总动脉、锁骨下 动脉、椎动脉起始段有时显示有限(2) 对某些颈动脉分叉位置较高的患者，由 于颅骨的遮盖给超声探查带来困难。(3) 超声检查颈动脉彩色多普勒血流时会 出现一些伪像，如彩色混叠、彩色外溢、镜像伪像等。(4)彩色超声检
19、查受探测 深度的影响：由于血管位置深，组织衰减明显，导致彩色血流信号充盈减少或 不显示。(5)常规的超声检查尚不能提供三维图像，不能多角度观察病变区狭窄 的情况。(6)超声图像的显示和判断与操作者技巧有关。(7)超声的图像与 CT 血 管造影（）和磁共振血管造影（）比较，空间分辨率和对比分辨 率仍然有限。因此，CDFI 必须有机地结合、及 CTA 检查，全方位 地了解狭窄的颈动脉，制定合理的治疗方案。 第二节、 四肢血管的超声诊断 一、上肢静脉的解剖基础 由深、浅静脉组成； 上肢自手掌至腋窝均与同名动脉伴行，多为两条； 成对的桡尺静脉于前臂近端汇入肱静脉成对上行于上臂二头肌的下缘移行 为腋静脉
20、； 头静脉和贵要静脉组成上肢的浅静脉系统； 头静脉走行于前臂外侧汇入腋静脉； 贵要静脉走行于上臂的内侧近正中汇入肱静脉； 一、下肢动脉解剖基础 自腹股沟韧带逐次向远侧： 股总 A股浅 A 腘 A 胫前 A 足背 A 股深 A 胫后 A 至内踝以下 腓 A 一、下肢静脉解剖基础 静脉血流缓慢，压力较低，故管壁薄，收缩力弱，管径较相应的动脉略大； 壁内具有静脉瓣，由内膜皱襞形成，薄而柔软； 瓣膜顺血流开放，逆血流闭锁，防止血液逆流； 一、下肢静脉解剖基础（5） 分为深静脉与浅静脉，二者之间有交通支； 自足到小腿的深静脉（胫前后 V）都与同名动脉伴行，每条动脉有两条静脉伴 行腘静脉股浅静脉股总静脉
21、下肢浅静脉包括大隐静脉和小隐静脉； 大隐静脉由下肢内侧上行注入股总静脉； 小隐静脉由下肢外侧上行注入腘静脉。 一、下肢静脉解剖基础（6） 下肢深、浅静脉的交通支有调整下肢静脉血流的作用； 交通支常以直角方向，由浅静脉至深静脉； 交通支内有瓣膜，阻止向浅层回流； 二、 四肢血管的检查方法 检查体位 1、上肢血管：取平卧位，上肢外展； 2、下肢血管：取仰卧位、下肢轻度外展 外旋 取俯卧位、足抬高 2030 度 预设置条件 四肢动脉/ 静脉 彩色多普勒调节 探头频率 714MHZ 探测深度 6 12cm 声束与血流夹角60 取样容积 1 2mm 观测数据 二维超声观察血管壁有无增厚及斑块、管腔 内有
22、无血栓、血管搏动幅度； 彩色多普勒血流成像观察彩色血流分布状况、 充盈度、有无异常血流； 脉冲多普勒观察血流流速曲线形态及性质并 记录血液动力学参数。 三、彩色多普勒检查注意事项 对比检查 近心端向远心端 取样容积置于血管中央 多普勒增益适当 探头压力适当 肌肉放松 调整速度范围、滤波器及彩色增强器 聚焦点 连续扫查 四、正常四肢动脉的超声特征（1） 二维超声表现 彩色多普勒（CDFI）表现 脉冲多普勒（PW）表现 四、正常四肢动脉的超声特征（2） 二维超声表现 左右对称，管径由近至远逐渐变小； 管壁为三层结构：内膜、中膜、外膜，连续性 好，呈两明一暗三条平行回声带； 探头加压不易变形； 腔内
23、血液为无回声； 有规律的搏动，收缩期内径大于舒张期内径； 彩色多普勒（CDFI）表现 彩色血流充盈良好，边缘整齐； 色彩呈单一色； 于血管轴心处较明亮。 脉冲多普勒（PW）表现 高搏动性波形，表现为三相波： 第一相：心脏收缩期迅速流向肢体远端的血流波； 第二相：主动脉瓣关闭及外周血管弹性回缩血液反 流的波形； 第三相：舒张期大动脉弹性回缩血液再次流向肢体 远端的血流波形。 彩色多普勒超声显像的影响因素 肢体坏疽、浮肿、肢体破溃等因素 动脉闭塞后的部分再通 肥胖 彩色分辨率的影响 五、正常四肢静脉的超声表现（1） 二维超声表现 管腔显示清晰，内壁光滑，连续性好，壁薄； 管腔为无回声，增大增益，可
24、动态观察到管腔内的“雾状”回声，随血液流 动（由于血流缓慢，红细胞散射形成） 探头加压后管腔被压瘪或消失， 下肢静脉深吸气后屏气 or 做 Valsalva 动作后管径增大。 彩色多普勒表现 与伴行动脉血流方向相反； 深吸气或做 Valsalva 试验时，大、中静脉内无血流信号显示； 远心端肢体加压，近心端血流加速，甚至出现混叠现象； 挤压小腿放松后或做 Valsalva 试验时，无反向血流，说明深静脉瓣关闭良好。 脉冲多普勒表现 随呼吸运动变化的单相、低速、向心的血流； 曲线随呼吸由波浪起伏变化； 动脉硬化性闭塞症 病理 动脉粥样硬化，管腔狭窄，继而血栓形成，以至血管慢性闭塞。 临床表现 5
25、0 岁以上，有高血压、高血脂或糖尿病史。 困乏、发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、动脉 搏动减弱或消失，趾/足溃 疡坏死。 好发于腹主 A 下段、髂 A、股 A，上肢 A 少见。 糖尿病人多在膝关节以下中小型动脉。 四肢动脉闭塞的超声表现 彩色多普勒血流成像（CDFI）表现 闭塞前段：彩色血流呈暗红色，彩色血流突然中断，阻断处出现小股蓝色 血流； 闭塞段 ：血流信号消失； 闭塞后段 ：彩色血流减弱或消失。 脉冲多普勒（PW）表现 闭塞前段：流速明显减慢；频谱形态失常，频带增宽，频窗消失； 舒张期反向血流消失，出现正向血流； 阻力增大，AT 延长。 闭塞后段：单向、低速、或无血流频谱。 周围动脉狭窄频谱多普勒诊断标准： 019：收缩期峰值流速与近心端正常 A 比较增加舒张期，连续性，频窗消失，低阻高速单相血流频谱， 瘘道近端动脉血流加速，远端减慢，近端静脉出现动脉化频谱，流速加快。
