1、血透患者动静脉内瘘闭塞原因及防范 宿州市立医院肾脏内科 顾毅 关永莲 动静脉内瘘是慢性肾功能衰竭患者维持性血液透析的重要通路，是病人赖 以生存的生命线，但是由于种种原因引起内瘘阻塞，直接影响到透析效率和生 活质量，增加患者的痛苦和经济负担，所以保持动静脉内瘘通畅至关重要.回顾 分析了 2011 年 1 月2012 年 7 月使用内瘘血液透析的 40 例患者，发现内瘘 阻塞 8 例.现将内瘘阻塞原因分析及其护理对策叙述如下： 摘要 目的 通过对血液透析患者血管监测和保护的有效护理，降低动静 脉内瘘阻塞。方法 分析内瘘阻塞的主要原因和相关因素，改进和规范血透术 前、术后血管监测、保护的护理操作及观
2、察流程。结果 术前血管监测，术后 血管按压时间、程度，防止低血压、避免血栓形成是保护内瘘的重要护理途径。 结论 重视血管监测和内瘘的保护，可减少患者因多次穿刺造成的痛苦及紧张， 避免并发症的发生，有效的提高血透质量和护理效果 关键词 血液透析；血栓；监测；护理 1 资料和方法 1.1 一般资料:在内瘘阻塞 8 例中，男性 5 例，女 3 例，年龄 25-70 岁；方法: 观察内瘘一般情况，统计患者开始透析时间，内瘘手术时间，开始使用时间， 内瘘失功时间，目前内瘘使用情况. 2 结果:内瘘阻塞因素：透析过程中低血压所致 5 例，超滤过多 2 例，内瘘压迫 时间过长所致 1 例。 3 内瘘阻塞原因
3、分析 3.1 使用不当，自身血管条件差，如血管过细、动脉硬化、动脉炎等.内瘘使用 过早，老年人和糖尿病病人血管弹性差，愈合不良，穿刺部位易形成疤痕，损 伤后的血管内壁处易形成血栓.动静脉内瘘使用时间过早3 个月。由于动静脉 内瘘使用时间过长，在使用过程中，反复穿刺后内膜损伤，出现动静脉内膜增 厚，甚至局部附壁血栓形成，不适当的穿刺也可引起血肿常导致血管内膜的损 害，激活血小板生长因子和基础成纤维细胞生长因子，刺激血管平滑肌细胞增 生，移位至内膜，引起内膜增殖及其在细胞外基质沉积，引起静脉栓塞和狭窄， 最终导致血管通路丧失功能.高血流量直接损伤血管内皮，引起血管内皮增厚、 纤维化而致管腔狭窄.
4、由于血压过低，流经吻合口的血流缓慢，容易导致血栓 形成，同时透析结束拔针后压迫止血时用力过大或压迫时间过长，血流阻断， 导致内瘘闭塞. 3.2 血液粘稠度高，糖尿病肾病患者血糖高，血脂高，血液粘稠度也很高易造 成动静脉内瘘阻塞.透析过程中超滤，过度脱水加重低血容量，增加了血液黏滞 度，促进了血栓形成的发生，包括促红细胞生成素（EPO）应用后血红蛋白上 升 10k 以上，血球压积增高，高血脂致血液黏滞度增高. 3.3 手术技术原因：术中动作粗暴，血管内膜损伤、吻合时血管对位不良、血 管扭曲成角、术后漏血补针缝合等. 4 护理 4.1 做好患者的心理护理，选择有效的指导方法，使其能主动参与护理动静
5、脉 内瘘，建立战胜疾病的信心. 4.2 术前准备：告知患者造瘘的重要性、方法及如何进行术中配合，使其坦然 接受手术，嘱患者保护血管，勿在准备造瘘侧手臂做动静脉穿刺，尤其是非优 势侧的头静脉及桡动脉，保持造瘘侧皮肤清洁，勿损伤皮肤，以防术后感染. 4.3 术后护理：术后 57 天内，患者应保持手术侧肢体干净，手术后 1 周不 能进行术侧肢体的淋浴，避免潮湿，不要随意去除包扎敷料，以防伤口感染， 若发现渗血不止，疼痛难忍时，应立即与手术医生联系，以得到及时处理.术后 采取 非手术侧卧位休息，以避免压迫术侧血管，影响静脉回流，形成血栓，阻塞动 静脉内瘘. 4.4 教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，
6、即将非手术侧手触摸术侧的静脉 处，如扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅.反之，应立即与医生联系,以及 时再通. 4.5 内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松的内衣，抬高术侧肢体，促进静脉血液 回流，以减轻肿胀程度.造瘘侧肢体适当做握拳及腕关节运动，以促进血液流动， 防止血栓形成.并遵医嘱服用抗凝剂.包扎的敷料不宜太多，压力不要太大，以 能扪及内瘘震颤或听到血管杂音为宜，并避免外来压力，如侧血压、提重物、 带过紧饰物.造瘘处血管严禁输液和抽血，以免出血压迫内瘘，导致内瘘闭塞. 夜间加强巡视，防止睡眠时翻身压迫造瘘侧肢体. 4.6 避免过早使用内瘘，一般在术后11.5 个月为宜. 4.7 内瘘使用期间的
7、护理：穿刺前的检查与评估：每次穿刺前护士应评估瘘管 情况，检查有无感染、红斑、皮疹、狭窄、动脉瘤以及是否通畅，发现问题及 时报告医生，以便及时处理.正确选择穿刺点：穿刺点离开内瘘吻合口5-6cm 以 上，针尖向吻合口方向穿刺，静脉穿刺点要尽量离开动脉穿刺点，针尖向心方 向穿刺. 两针之间的距离一般应在8-10cm以上，但最好勿与动脉穿刺在同一血 管上，以减少血液再循环，提高透析质量.采用正确的穿刺方法：首选绳梯法， 其次钮扣法，切忌定点法.使整条动脉化的静脉血管受用均等，避免定点穿刺或 小范围内穿刺而造成受用多的血管腔壁受损，弹性减弱，硬结、瘢痕形成，有 的甚至形成动脉瘤，而未用的血管形成狭窄
8、.提高穿刺水平，力争一针成功.手 术后的瘘管，原则上是术后4-8 周后成熟后放可使用，但新瘘管管壁薄而脆， 开始几次穿刺时，很容易形成皮下血肿而影响下次穿刺，故在最初几次穿刺时， 最好是由有经验的护士操作，要仔细摸清血管走行后再穿刺，以保证一针见血. 在以后的常规穿刺中，也应遵循先找好血管穿刺点，再行穿刺的原则，切忌盲 目进针.如果动脉穿刺失败，应在动脉穿刺点以下即远心端，避开血肿再做穿刺. 4.8 严格执行无菌操作：血管通路是最常见的感染部位和感染源，因此要严格 无菌操作，保护血管通路.如发现穿刺口有红肿时，可用75%的酒精或50%硫酸镁 湿敷，必要时使用抗生素. 4.9 加强生命体征的监测
9、，密切观察患者血压变化.预防低血压是延长瘘管寿命 的关键之一.准确评估干体重：每月调节一次干体重，指导患者控制饮食，限 制水钠的摄入，使HD间期体重增长小于1kg/d.透析时超滤率每小时不超过患 者体重1%，如果体重增长过多时可增加透析频率，有条件时做HDF，使患者达到 干体重的同时又能保证心血管功能的稳定.采用高低钠浓度透析.低温透 析：可采用35的透析液温度进行透析，因为温度过高会导致皮肤血管强烈舒 张，影响有效循环血量.有报道指出，透析液温度每增加1.1，透析中低血压 发生率会增加3 倍. 4.10 熟练掌握全身肝素化、无肝素透析的适应症及用量：使用EPO后及时适当 增加肝素用量，预防高
10、凝状态血栓形成，避免内瘘堵塞. 4.11 透析结束，要掌握正确的拔针压迫止血方法，每次透析结束后，正确压迫 止血是保护内瘘的重要环节.拇指与食指同时持左右针柄拔针，用无菌纱布予以 按压，压迫的力量要适当，以不出血且感到搏动或震颤为原则，压迫的部位在 距离穿刺针尖0.5-1cm 处，压迫时间为20-30min.如果患者凝血时间长，压迫时 间可以延长，避免压力过大，压迫时间过长造成动静脉内瘘堵塞.如果由于压迫 不当，形成瘘管血肿，可于透析后24 小时在血肿处涂喜疗妥软膏按摩，并用热 毛巾热敷或用超短微波热疗治疗.结合我们科室长期血液透析患者的内瘘护理， 我们发现在内瘘功能不良出现的早期，如血肿、硬
11、结、新鲜血栓形成时，及时 予以干预，疗效较好，可显著改善内瘘功能恢复血流量，但如出现内瘘瘢痕、 狭窄时，内科常规保守干预方法往往无效，需考虑二次造瘘.故建议尽可能在早 期发现内瘘功能不良，并及时实施干预，延长内瘘使用时间. 4.12 预防感染.CRF患者由于全身免疫机能低下，营养不良及慢性失血，使患者 的防御功能下降，加之血液透析治疗本身经常存在感染的危险，如果不注意， 极易造成动静脉瘘的感染.透析当日不能进行淋浴，避免弄湿伤口和穿刺点，不 能随便去除穿刺点上的血痂，以免造成出血和感染.如果发现穿刺点及周围皮肤 有轻度发红或有硬结时，应指导患者用2%碘酊消毒，75%酒精脱碘后，涂抗生素 软膏，
12、次日行热敷，严重者在医生的指导下口服或静脉注射抗生素，切不可在 家盲目治疗，延误病情. 4.13 保护动静脉瘘免受损伤.CRF患者由于长期透析反复穿刺，动静脉内瘘的血 管扩张明显，吻合口处皮肤变薄或形成假层动脉瘤，应指导患者采取保护措施， 带弹力护腕，夏季穿长袖衫，避免碰撞、拽拉，以免吻合口裂开或假层动脉瘤 破裂出血. 4.14 防止血液过于粘稠，维持性血液透析患者多数患有高血脂、冠心病、血液 高凝状态等，血液凝固性高，所以在透析中抗凝剂的应用量要足够（有出血倾 向者除外）.一般首剂为0.3-0.5mg/kg 体重，追加量为8mg/h.透析结束后观察 透析器及管路凝血情况，观察患者贫血改善程度，尤其是使用促红细胞生成素 （EPO）的患者，要及时调整肝素用量.对于心肌梗死、多发性血栓的高危患者， 除透析过程应用足量抗凝剂外，可加用口服肠溶阿司匹林、华法林等药物，降 低血液粘 稠度，防止内瘘血栓形成.冬季注意保暖. 经过近4 年间对维持血液透析患者内瘘的护理，我们体会到：内瘘是血液 透析患者的生命线，血栓是患者内瘘失败的主要原因，了解内瘘堵塞的原因， 根据血液透析患者具体情况进行监测和护理，防止血栓形成、感染，保护血管、 保护血管通路，是护理工作中最重要的问题.严格操作规程，防止感染，注意保 护血管，延长内瘘使用寿命，是护理人员研究的任务和方向。
