1、1 现场签证单 施工单位： 编号： 工程名称 中通快递贵州分拨中心建设项目 工程类别 附属工程 签证内容：（由施工单位填写） 一、签证理由： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部 分破坏，并移植 10cm 树木 2 株，破坏草皮 4 平方，移植灌木 4 平方。 二、工程量： 1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01 立方。中国黑（1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方。 2.移植树木：2 株（10cm） 。 3.移植灌木：4 平方。 3.破坏草皮：4 平方。 附件：现场签证原始记录（附图，照片） 现场工程量确认单 3、
2、工程起止时间： 施工负责人： 施工单位(签章) ： 年 月 日 监理单位审核意见： 监理工程师： 签章： 年 月 日 2 建设单位审核意见： 建设单位负责人： 签章： 年 月 日 现场签证原始记录 工程名称： 中通快递贵州分拨中心建设项目 签证单编号： 施工负责人签名： 日 期： 监理工程师签名： 日 期： 3 甲方代表签名： 日 期： 现场工程量确认单 第 页共 页 工程名称 中通快递贵州分拨中心建设项目 编号 时间 分部分项工程名称 附属工程 内容： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已 建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.0
3、1 立方； 中国黑（1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方；移植 10cm 树木 2 株；破 坏草皮 4 平方；移植灌木 4 平方。 请业主、监理审核确认。 负责人： 日期： 监理审核： 4 监理工程师： 日期： 建设单位审核： 项目负责人： 日期： 工 程 签 证 核 价 单 第 页共 页 工程名称 润和酒店外道路绿化 编号 时间 分部分项工程名称 内容： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园 路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土： 5.5m*2m*0.1m=1.01 立方；中国黑（1cm 厚）：5.5m*0.2m*2=2.02 立方； 移植 10cm 树木 2 株；破坏草皮 4 平方；移植灌木 4 平方。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 工程管理部（造价）审核人： 5 项目负责人： 日期：
