1、- 206 - 血尿的诊断与鉴别诊断 血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病 中最常见的一种症状。它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病 引起。又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之 一。 正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞 或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数 在个范围内。如 Addis 计数则红细胞数在10 5/12h 或男 0310 4/1h 女 0410 4/1h。山东大学第二医院肾 内科傅余芹 血尿：若尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿 RBC3/HP，或尿沉渣（Addis ）计数 12 小时尿 RBC50
2、万或 1 小时10 万。 临床分 为：镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，仅 能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿 （macrohematuria）：若尿液中含血量ml/1000ml 则尿液呈红色 或呈洗肉水色，称肉眼血尿。 二、血尿的诊断： 具有如下特点即可确定为血尿： 1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置 后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。 2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野个；Addis 计 数 ：红细胞数51012，男：红细胞数3101，女：红 - 207 - 细胞数410 1。 3.尿液潜血试验：阳性 三、泌尿道基本构成： 上尿路：
3、肾、输尿管 下尿路：膀胱、尿道（后尿道、前尿道） 四、病 因(引起血尿的主要疾病)： （一）肾实质病变： 1.肾小球疾病 ： 原发性肾小球疾病：IgA 肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小 球肾炎等。 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心 内膜炎、血管炎、流行性出血热 其他：Alport 综合征、薄基底膜肾病 2. 肾小管-间质疾病： （1）感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰 痛。膀胱刺激症状不定。糖尿病患者或常服止痛药者可出现肾乳 头坏死，肾乳头脱落出血明显，可以发生梗阻加重感染症状，造 影类似瘤。女性三角区尿道炎可以出现剧烈的膀胱刺激症状和 终末血尿而无脓尿。男性出现
4、膀胱刺激症状及发热常为急性前 列腺炎，直肠指诊前列腺压痛，尿中可有红、白细胞。尿道口红 肿：有血性脓液流出考虑淋病。慢性感染可表现反复发作，不犯 病时可完全缓解，也可无明显症状，尿中有红、白细胞，或逐渐 出现肾功能障碍，应注意有无诱因；如结石、畸形、膀胱输尿管返 - 208 - 流等。 (2)间质性肾炎 (1)肾脏囊性病变 3. 血管病变：病因和诊断要点: 肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵状血管瘤、肾静脉栓 塞、肾梗塞等，肾动脉造影有助于诊断。 肾盂粘膜的微小血管瘤、肾乳头、肾盂、输尿管、膀胱以及 尿道的静脉曲张都可以发生肉眼血尿。需内腔镜检查发现并同 时处理。 4.肾下垂： 肾下垂时肾蒂受
5、牵拉导致静脉淤血长期站立工 作者可以发生。绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。站立位肾动 态扫描有时可以发现血流和尿流通障碍。 （二）泌尿生殖道疾病： 1.结石: 临床征象及诊断要点： 肾盏结石常无症状于体检时查出，尿中有时可见红、白细胞， 小管微结石可出现肉眼血尿。肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发 作，可出现运动和颠簸后血尿。输尿管结石常发生绞痛伴镜下血 尿或肉眼血尿。结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。膀胱 结石常见于男性小儿或老人，常有排尿困难或排尿中断。 2.结核: 临床征象及诊断要点： 80%以上肾结核为膀胱受侵犯的症状尿频、尿急、尿痛 和终末血尿，病程顽固。除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可
6、能查 到抗酸杆菌。约 5%肾结核病人以血尿为首发症状。而无膀胱刺 - 209 - 激症状，但可能查到结核菌。后期肾结核可因输尿管梗阻，膀胱 症状自行缓解，尿检亦转阴性。只有追问病史和造影才确诊。双 肾结核或对侧肾积水的晚期病人可因尿毒症就诊。 3.泌尿系统肿瘤: 临床征象及诊断要点：血尿多为无痛性间 歇性全血尿；应进行尿脱落细胞检查。肾肿瘤：可能触及肾区肿 块；静脉肾盂造影、B 超、CT 等可以确定诊断。膀胱肿瘤：原位癌、 浸润性癌早期可为镜下血尿，晚期可出现尿频、尿痛；双手合诊 可能触及肿块。膀胱经可以观察膀胱肿瘤的部位和范围。同时可 以活检。B 超、CT 肿 瘤的浸润深度和膀胱周围情况。输
7、尿管肿瘤： 输尿管插管可以测出出血的部位；逆行输尿管造影有时较静脉尿 路造影效果更佳。肾盂输尿管镜可以直接观察和活检。前列腺增 生和前列腺癌:可以出 现终末血尿甚至全血尿；直肠指诊、B 超、 血 PSA 检查 有助于 诊断。尿道肿瘤：可有尿道口溢血或初始血尿； 尿道触诊、尿道镜检有助于诊断 3.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜 异位、膀胱输尿 管返流 （三）其它： 1. 尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等 2.全身出血性疾病：血小板减少、白血病、血友病等。 3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等。 （四）功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）。运动员 血尿：军事训练和剧烈
8、运动可使约 50%的人员尿检出现镜下血尿。 拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼血尿。运动姿势使右肾压向 - 210 - 前下方而深静脉淤血，甚至肾盏穹窿破裂。田径运动员还可以引 起膀胱出血。 五、定位诊断： 1.尿三杯试验： 第一杯含血：前尿道， 第三杯(终末) 含血：膀胱颈和三角区或后尿道，全程血尿：膀 胱或膀胱以上。 2.尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小 球源性和非肾小球源性血尿。 相差显微镜：尿中红细胞呈面包圈时，5%即可诊断肾小球 性血尿。 Kohler 等发现棘形红细胞具有特殊形态，当其数量大 于 5%，筛检肾小球肾炎敏感性为 52%，而特异性为 98%。熊立 凡等报道
9、棘形红细胞比率，在肾性疾病（5.5%）明显高于非肾性 疾病（0.6% ），如以棘形红细胞比率5% 为界，诊断肾小球性血尿 的敏感性为 46%，特异性为 100%。但棘形红细胞形成与渗透压 PH 值有关，当终末尿渗透压640mmol/L 时棘形红细胞是较 可靠的肾小球性血尿诊断指标。 六、鉴别诊断： 很多疾病都可以发生血尿，血尿的鉴别诊断就相当重要，可 从以下几方面考虑: 发病年龄：小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、 非特异性感染、结核、膀胱结石等。青少年、中年血尿，常见于肾 结核、泌尿系结石、非特异性感染、损伤、乳糜尿、肾炎及运动性 - 211 - 血尿等。女性常见于尿路感染、肾下垂、
10、肾结核、乳糜尿。中年以 上，常见于肿瘤、前列腺增生、尿路感染、结石。 性别：女性常见尿路感染、肾结核。男性常见尿路结石、肾 结核、前列腺炎、前列增生、损伤、肿瘤。有关病史： 3.相关病史:有 肺结核：应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路 结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考 虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感 染者应注意检查有无梗阻。丝虫病流行区应注意乳糜血尿。 家族史：多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张。 血尿的诱因：剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、 肿瘤、肾下垂、运动性血尿，劳累、高脂餐后血尿伴乳糜快者见 于乳糜尿。 血尿的颜色：鲜红
11、色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿 见于肾脏疾病。 尿中含血量：含血量少时，呈显微镜血尿，见于尿路结石， 尿路感染、内科疾病。大量血尿，呈肉眼血尿，见于肿瘤、损伤、 前列腺增生、肾结核等。 血凝块：肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管 病变所致血尿，含长条形血块，膀胱病变血块呈盘状，排出后易 碎，尿道病变的血尿无血块。 血尿与排尿的关系：血尿发生于排尿起始段，为初血尿，见 于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血 - 212 - 尿，见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全 程血尿，见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血：与排尿动作无 关，病变位于尿道括约肌以下
12、。 （一）伴随症状： 1.伴蛋白尿、高血压、水肿，提示肾小球疾病，进一步询问有 无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球 疾病； 2.伴膀胱刺激症状，提示尿路感染； 3.伴肾绞痛或尿流中断，提示尿路结石； 4.伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等。 (二) 问诊要点： 1.确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物， 月经来潮 2.是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤 3.有无肾绞痛、膀胱刺激症 4.有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退 5.有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血 6.有关药物服用情况，其他全身相关疾病 7.家族史： 耳聋、失明、肾病史 (三) 体格检查:注意
13、点: 1.发热 2.肾区压痛及叩击痛 3.高血压 - 213 - 4.输尿管压痛点压痛 5.贫血 6.腰腹部包块 7.体重减轻 8.皮肤粘膜出血 (四) 实验室及辅助检查: 1.尿检：尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中 段尿细菌培养、尿结核菌培养 2.特殊检查：X 线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀 胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检 注:在判断血尿时应注意几种情况: 1.假阴性：如大量饮水后，血尿可因尿液中的红细胞在低渗 状态下发生裂解，而于检查时出现假阴性。 2.假血尿：在某些情况下，其他器官出血可混入尿内而呈现 假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。 3.伪血尿：某种动机
14、人为制造血尿。 4.红色尿：摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食 用某些食物：如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊，静置 后无红色沉淀，振荡无烟雾状，显微镜检查无红细胞，潜血试验 阴性。 5.血红蛋白尿：呈暗红色，含量大时呈酱油色。在发生溶血时 或体内的红细胞大量破坏时，使血浆中的游离血红蛋白增多，当 浓度超过 150250mg/L 时，游离的血红蛋白由肾脏排出，形 - 214 - 成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各 种溶血性疾病、错型输血、CO 中毒、体外循环手术后、器官移植 后的排异反应、前列腺电切低渗液吸收入血、蛇毒、毒蕈以及磷、 砷、苯胺中毒等。 血红蛋
15、白尿的特点：均匀透明，静置无沉淀，振荡后无云雾 状，显微镜检无红细胞或很少红细胞，潜血试验阳性 .肌红蛋白尿：挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞 致00以上肌肉严重受损等情况，因大量肌红蛋白自损伤的肌 细胞中释放，经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色, 均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。 7.紫质尿：血朴啉病、铅中毒，由于朴啉代谢障碍所致的朴啉 尿，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液 均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫 胆原试验阳性 总之,为了鉴别血尿的原发病，应做详细全面的检查，包括： .体格检查：全身情况，泌尿系临近器官
16、检查，泌尿生殖系 统检查等。 .实验室检查：取新鲜尿液做常规检查：如比重低而固定见 于肾实质损害。含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾 盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。如含大量脓细胞、 白细胞，见于非特异性感染，肾结核、肾乳头坏死。含晶体见于 尿路结石。含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。含坏死乳头者为肾 乳头坏死。含乳糜凝块者见于乳糜尿。 - 215 - 尿三杯试验：用来区别血尿来源部位， （方法：连续排尿在三 个容器内，第一杯，第三杯） 尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。尿培养：确定非特异性感染。 尿细胞学检查：留新鲜尿沉渣做细胞学检查，用于诊断尿路肿瘤。 前列腺液检查：诊断前列腺炎。 线检查：平片、检查、肾动脉造影等。 超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实 性肿物、膀胱、前列腺等。 ，磁共振。 膀胱尿道镜检查：活检。 血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、 凝血酶原时间、凝血因子检查 的血尿是泌尿生殖系统疾病所致，特别是肉眼血尿往 往是肿瘤的首发的重要症状。不管血尿的程度如何，持续时间是 长是短，只要发现血尿都追查到底，争取尽早查出血尿的原因。 且不可因血尿停止而误认为疾病已愈。待再次血尿复发疾病可 能已发展成晚期而延误治疗。
