心力衰竭诊断和治疗指南》的更新版.doc

1、1 2009 年美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南的更新版 2009 年 3 月 26 日美国 AHA 推出了美国成人慢性心力衰竭诊断和治疗指 南的更新版，并强调了与 2005 年美国心衰指南比较主要变更的部分。本文就 主要更新部分作一简介，供读者参考。 1 心衰的分期和治疗原则 该部分基本保留了 2005 版指南的分期原则和建议，仅在少数部分作了轻微 的改动，如图 1 所示： 2 心衰患者最初和连续临床评估部分 2009 版指南作了轻微修改。这部分的修改主要是为了阐明对心衰患者功能性评 估的作用，超越了 NYHA 分级，扩展到 B 型脑钠肽和 NTproBNP 测定在心衰 患者整体评估中的应

2、用。在最初临床评估心力衰竭患者的建议中，I 类、IIb 类 和 III 类建议基本保留不变，IIa 类建议中的 18 条保留不变，只有第 9 条作了 轻微修改：测定 BNP 和 NTproBNP 有助于评估 HF 诊断不确定的急诊患者。测 定 BNP 和 NTproBNP 对于危险分层有意义（证据级别 A） ，增加了脑钠肽对舒 张性心衰和收缩性心衰患者在总体临床评估中的“警示”作用。而在随后的连 续临床评估部分整体建议无明显改动。 3 治疗部分 A 期和 B 期患者治疗部分建议未作明显变动。 3.1 对于 C 期、左室射血分数降低的患者部分，变动主要集中在三个方面：关 于电机械辅助治疗 （如

3、CRT 和 ICD） 、肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复 方制剂对黑人的治疗、以及心衰合并房颤患者治疗方面的建议。2005 年版的心 衰指南在关于 ICD 植入适应症人群推荐方面较为啰嗦而不够清楚。指南协作组 尝试简化此方面的建议，并与近期公布的同一领域的其他指南保持一致。新近 临床研究实验的结果也使得对肼屈嗪和硝酸异山梨酯的固定剂量复方制剂和房 颤治疗方面发生了改变。 2 3.1.1 在 I 类建议中 16 条未作明显改动，仅仅在第 5 条中关于 ARB 应用中 去掉了旧版指南中对具体临床药物名称的描述。旧版第 7 条中关于“推荐最高 阶次运动试验伴/不伴呼吸气体交换检测有助于对心衰患者推荐

4、合适运动程度的 运动计划（证据级别：C） ”经修改由 I 类建议调整为 IIa 类建议的第 2 条。而 第 7 条中关于“目前或既往有心衰表现和左室射血分数降低的非卧床患者，运 动训练体力活动锻炼能改善临床状态，是一种改善临床状态的辅助治疗手段 （证据级别：B） ”这一部分继续保留为新版指南第 7 条。第 8 条关于 ICD 作为 二级预防和延长生命手段的推荐保留不变。新版指南对旧版指南中第 9 条和第 10 条关于 ICD 作为一级预防适应症推荐建议作了修改，修改后的第 9 条建议与 AHA/ACC Heart Rhythm Society (HRS)2008 年机械辅助治疗指南一致：“对于

5、 非缺血性心肌病患者或心肌梗死后至少 40 天的缺血性心肌病患者，左室 EF35%，经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能 II 级或 III 级，而且预期能良好 生存超过 1 年的患者，主张将 ICD 作为一级预防手段降低心源性猝死，减少总 体死亡率。 （证据级别 A） ”。旧版中第 11 条关于 CRT 治疗推荐建议“患者左室 EF35%、窦性心律、经长期最佳药物治疗 NYHA 心功能 III 级或非卧床 IV 级、心脏收缩不同步，目前定义为 QRS 间期0.12 ms，主张接受心脏同步化 治疗，除非有禁忌症” ，在 2009 新版指南中调整为第 10 条，并阐明了 CRT 是 可以有或无

6、ICD 功能的：“患者左室 EF35%、窦性心律、经长期最佳药物治 疗 NYHA 心功能 III 级或非卧床 IV 级、心脏收缩不同步，目前定义为 QRS 间 期0.12 ms 的患者，主张接受心脏同步化治疗（CRT） ，有或无 ICD 功能，除 非有禁忌症” 。 2009 新版指南还给出了新的第 12 条建议：“黑人患者经包括 ACEI、 beta 阻滞剂和利尿剂的最佳药物治疗仍有中-重度心衰症状者推荐使用肼 屈嗪和硝酸异山梨酯联合治疗提高预后。 ” 3.1.2 在 IIa 类建议中增加的第 1 条：“对于合并房颤的心衰患者采用维持窦 律或单纯控制心室率的治疗策略是合理的。 （证据级别：A

7、） ”。第 2 条是旧版指 南中的 I 类建议（详见上节） 。旧版指南中 IIa 类建议的第 13 条内容不变，调 整为新版指南中的第 35 条。由于在新版指南的 I 类建议中已经放宽了 ICD 治 疗的适应症，因此取消了旧版指南中 IIa 类的第 4 条关于植入 ICD 治疗的建议。 同时增加第 6 条：“患者 LVEF35%，QRS 间期120 ms，房颤心律，经长 期最佳药物治疗 NYHA 心功能 III 级或非卧床 IV 级者，可考虑应用 CRT 或 CRT-D 治疗（证据级别 B） ”和第 7 条“患者 LVEF35%，经长期最佳药物治 疗 NYHA 心功能 III 级或非卧床 IV

8、 级，且依赖起搏器治疗者，可考虑接受 CRT 治疗（证据级别：C） ”。 3.1.3 IIb 类和 III 类建议无明显改动。 3.2 难治性终末期心力衰竭的患者（D 期）的 I 类、IIa 类和 IIb 类、III 类建议 无明显改动。 3.3 住院治疗的心衰患者：2009 年新版指南增加了对住院心衰患者诊断和治疗 建议，主要内容如下： 3.3.1 I 类建议： 3.3.1.1 主要通过全面的病史采集和查体，依据临床症状和体征明确心衰诊断。 临床医师应考虑了解以下情况： a. 系统是否有足够的灌注； 3 b. 容量负荷状态； c. 了解是否存在加重心衰的诱发因素或/和合并临床情况； d. 判

9、断心衰是新发的还是慢性心衰的急性发作； e. 是否存在射血分数正常的情况。 胸片、心电图和超声心动图是评价上述状态的关键检查（证据级别:C） 。 3.3.1.2 对于存在呼吸困难而不确定是否存在心衰的患者应测定 BNP 或 NT- proBNP。最终诊断心衰要依据所有的临床资料结合 BNP 结果，而不能仅仅依 据单一的 BNP 结果（证据级别:A） 。 3.3.1.3 应通过心电图和肌钙蛋白检测迅速判断是否存在急性冠状动脉诱发的 心衰入院，并进行能适当改善患者整体情况和预后的治疗（证据级别:C） 。 3.3.1.4 由于识别患者合并存在的临床状况对于指导治疗非常重要，推荐对下 列可能的急性心衰

10、诱发因素进行评价： a. 急性冠脉综合征 /冠状动脉缺血； b. 严重的高血压； c. 房性或室性心动过速； d. 感染； e. 肺栓塞； f. 肾功能衰竭； g. 医源性或饮食的不依从性（证据级别:C） 。 3.3.1.5 推荐给予氧疗（吸氧）改善低氧的相关症状（证据级别:C） 。 3.3.1.6 无论心衰诊断是新发的还是慢性的，患者一旦短期内出现尿量不足相 关的失代偿和低灌注状态以及其他休克相关症状，说明病情严重，应进行迅速 的干预治疗以改善系统灌注（证据级别:C） 。 3.3.1.7 对于并存有重度液体潴留的心衰患者应静脉使用袢利尿剂。在急诊中 心或院外诊所就应开始给予利尿治疗，不能延迟

11、，因为尽早干预可改善失代偿 心衰患者的预后（证据级别:B） 。如果患者已使用过袢利尿剂治疗，初始静脉用 药剂量应至少等于或大于日常口服剂量。应持续评价患者尿量和充血性心衰的 症状和体征，利尿剂用量应根据症状缓解情况和容量负荷情况逐渐滴定至合适 剂量（证据级别:C） 。 3.3.1.8 应在每天的同一时间测定患者液体入量和尿量、生命体征、体重、以 及卧位和立位时的机体灌注和充血的临床症状和体征来监测心衰治疗的有效性。 在静脉应用利尿剂和动态滴定心衰药物期间，应每天监测电解质、尿素氮、肌 酐水平（证据级别:C） 。 3.3.1.9 当临床评估有证据显示目前的利尿治疗不足以缓解充血症状，应通过 以下

12、措施强化利尿治疗： a. 增加袢利尿剂剂量； b. 增加第二种利尿剂（如美托拉腙、螺内酯或静脉用噻嗪类利尿剂） ； c. 持续静脉应用一种袢利尿剂（证据级别:C） 。 3.3.1.10 对于有证据显示低灌注相关的低血压及合并有明确心脏充盈压升高证 据的患者（如颈静脉压升高，肺毛细血管压升高） ，在考虑更多明确治疗措施的 同时，可考虑静脉用正性肌力药物或升压药物来维持系统灌注，保护主要脏器 的功能（证据级别:C） 。 3.3.1.11 对于那些呼吸困难或有临床低灌注证据的患者，如果通过临床评价不 能确定心内充盈压是否足够或过量，可考虑行有创血流动力学监测来指导治疗 4 （证据级别:C） 。 3.

13、3.1.12 对于每一个患者从入院到出院都应该把药物调整到适合状态（证据级 别:C ） 。 3.3.1.13 对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗，且在慢性维持治疗 期间口服那些有助于改善预后的药物，如 ACEI 或者 ARB、beta 阻滞剂的患 者，推荐大部分患者继续应用这些口服药物治疗，除非有血流动力学不稳定或 禁忌症（证据级别:C） 。 3.3.1.14 对于射血分数明显下降有心衰表现需要住院治疗如平时没有口服包括 ACEI 或者 ARB、beta 阻滞剂等有助于改善预后药物治疗的患者，推荐在出院 前病情稳定时即开始应用这些药物（证据级别:B） 。 3.3.1.15 当容量负荷状

14、态已调整到最佳状态，并成功撤用静脉利尿剂、血管扩 张剂和正性肌力药物后，推荐开始应用 beta 阻滞剂。 Beta 阻滞剂应从小剂量 开始，仅限于病情稳定的患者。对于那些住院期间必须用正性肌力药物才能稳 定病情的患者，需谨慎滴定 beta 阻滞剂用量。 （证据级别:B） 。 3.3.1.16 对于所有住院治疗的患者，包括射血分数正常和射血分数减低的心衰 患者，应注意把静脉利尿剂转为口服利尿剂，且要注意口服利尿剂的剂量和监 测电解质情况。一旦改变治疗药物，应注意监测患者卧位和立位低血压情况， 肾功能恶化情况及心衰症状和体征（证据级别:C） 。 3.3.1.17 强烈推荐对所有心衰住院治疗的患者以

15、及家属（照顾心衰患者的人） 给予书面的出院指导手册，尤其强调以下个方面的介绍：饮食、出院后口服 药物治疗（强调长期、坚持服用药物治疗的重要性，强调逐渐增加 ACEI/ARB 和 beta 阻滞剂到推荐剂量） 、适当体力活动的程度、随访时间，每日测量体重， 以及如果心衰症状加重该如何处理（证据级别:C） 。 3.3.1.18 有条件的情况下推荐进行出院后系统护理，有利于使心衰住院患者顺 利过渡到有效的院外护理（证据级别:B） 。 3.3.2 IIa 类推荐 3.3.2.1 当表现为急性心衰发作的患者合并有确定的或怀疑合并有冠脉闭塞诱 发的心肌缺血时，尤其当合并症状和体征提示存在有系统低灌注不足时

16、，进行 急诊心导管和血运重建是合理的选择，因为有可能提高生存率（证据级别:C） 。 3.3.2.2 对于有证据提示严重的容量负荷过重而血压无明显降低的患者，在应 用利尿剂的基础上或者在患者对单纯用利尿剂反应不好的情况下，可考虑加用 血管扩张剂如静脉用硝酸甘油、静脉用硝普纳或奈西立肽（证据级别:C） 。 3.3.2.3 对于有选择的急性心衰患者，尽管已调整了标准治疗仍持续有症状， 可考虑进行有创的血流动力学监测。包括下列情况： a. 容量状态、灌注、体循环或肺循环阻力不确定的患者； b. 收缩压持续较低，或尽管已进行治疗仍有相关症状的患者； c. 随着治疗肾功能进行性恶化的患者； d. 需要应用

17、静脉血管活性药物的患者； e. 考虑需进行机械辅助治疗或心脏移植的患者（证据级别:C） 。 3.3.2.4 难治性充血症状且对药物治疗无反应的患者可考虑行血虑治疗（证据 级别:B） 。 3.3.3 IIb 类推荐 有严重的收缩功能障碍，持续低血压，有证据显示低心排量伴有或无淤血状 态的患者，可考虑应用静脉正性肌力药物如多巴胺、多巴酚丁胺或米立农等来 5 维持系统灌注和保护主要器官功能（证据级别:C） 。 3.3.4 III 类推荐 3.3.4.1 对于血压正常的急性失代偿性心衰患者，在无证据表明主要脏器灌注 不足的情况下不主张静脉应用正性肌力药物（证据级别:B） 。 3.3.4.2 对于血压正

18、常的急性心衰患者，应用利尿剂和血管扩张剂能有效减轻 充血症状时，不推荐进行常规的有创血流动力血监测（证据级别:B） 。 4 特殊人群治疗部分 该部分新版指南依据 A-HeFT (African American Heart Failure Trial) 试验和 原始资料的二级分析等多个临床试验结果证实应用硝酸异山梨酯和肼本哒嗪对 于黑人心衰患者的有效性，把旧版指南中 IIa 类建议提升为类建议，同时保 留原指南中的两个类建议。 5 有伴随疾病心衰患者部分 新版指南对该部分无大的改动。由于已有新的临床试验研究了控制房颤对 于治疗心衰的益处，新版指南增加了这部分试验结果的内容，并在期射血分 数降低患者的治疗部分反应出对房颤患者处理的改动。