1、喀喇沁旗医院 科室质量与安全管理小组 工作记录本 科室： _ _ 年度： 科室质量与安全管理小组 一、人员组成： 各科室质量与安全管理要求全员参与，科主任为第一责任人， 担任组长，副主任任副组长。 姓 名 职称/职务 组 长 副组长 医疗指标分析质控员 不良事件质控员 危急值管理质控员 设备管理、消防安全质控员 危急值管理质控员 法律法规及业务学习质控员 医技科室操作规范质控员 医技科室图像质量及报告质控员 疑难病历讨论质控员 随访质控员 医院感染质控员 二、职责 （一）科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门指导下， 全面负责本科室医疗、护理质量与安全
2、管理工作，对本科室医疗和 护理质量实时监测。 2、根据医院质量与安全管理要求， 结合本科室的质量管理特 点，制定、形成本科室质量与安全管理目标、小组年度工作计划、 年终总结，制定并完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查 和梳理科室质量与安全隐患，查找医疗活动中的漏洞和薄弱环节， 检查本科室诊疗常规，操作规范，医院规章制度，各级人员岗位职 责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科 室工作人员的奖惩，实现科室质量持续改进。 4、根据医院要求的质量管理指标，收集整理和分析科室质量与 安全管理相关指标与数据，并能熟练掌握和
3、灵活运用相关质量管理 方法与工具进行科室质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医 院质量管理信息，严格执行各项医疗、护理制度，提高医疗质量， 保障医疗安全。 6、贯彻落实国家法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制 度，对科室医护人员进行质量与安全教育，提高医护人员医疗风险、 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能力。 7、每月定期由科主任主持召开科室质量与安全管理例会，汇总 各项质控员工作，运用质量管理工具（PDCA 循环）进行质量与安全 管理，分析探讨科室质量管理状况，存在问题，提出改进措施。有 完整的管理资料，体现持续改进成效。并记录在科室质量与安全 管理小
4、组工作记录本中。 8、积极参与、配合医院质量考核组、质控科组织的质量检查等 相关工作。 （二）科室质量与安全管理小组组长工作职责 1、科主任是科室质控小组组长，是科室质量与安全管理第一责 任人，负责制定科室质量与安全管理工作计划，并组织实施。 2、定期组织自查，及时发现问题，根据自查结果进行整改，按 照医院质量管理规定，做好月、季、年度科室质量控制分析及总结。 3、负责本科室质量与安全管理小组成员接受院、科两级质量与 安全管理培训与考核，并做好记录。 （三）质控员职责 1、医院感染质控员：工作职责和工作流程参见感控科要求。 2、医疗指标分析质控员：负责科室各医疗指标的统计与分析 （如：检查阳性
5、率、工作量、诊断符合率等）并协助组长做好整改 落实。定期统计科室质量与安全目标，分析变化趋势和影响患者诊 疗的因素，评估本科室医疗服务能力与质量水平，每月记录在科 室质量与安全管理小组工作记录本中。 3、不良事件质控员：协助组长负责不良事件上报与分析，并协 助组长做好整改落实，避免此类不良事件再次发生，每个月记录在 科室质量与安全管理小组工作记录本中，负责定期对本科室医 护人员进行不良事件报告制度的教育与培训，负责协助职能部门对 不良事件监管、调查工作。 4、危急值管理质控员：协助组长负责科室危急值登记、处理的 监管，每个月分析、汇总，记录在科室质量与安全管理小组工作 记录本中，负责定期对科室
6、医护人员进行危急值制度，工作流程 和危急值项目的培训。 5、设备管理、消防安全质控员：在组长的带领下，认真做好本 科室的设备管理和科室消防、安全管理及考核工作，具体负责本科 室设备验收、使用、培训等工作，并做好记录；积极协助设备科做 好设备维修工作，设备有问题时，及时联系，协调解决，负责设备 的日常保养与维护并做好维护保养记录。每日巡检设备，包括设备 状态及机房环境（保证机房温湿度及电源状态在正常范围内） ，尤其 对本科室特种设备和危险物品管理，做好定期巡查记录，以保证设 备处于正常待用状态。积极配合设备科，建立本科室设备台帐，并 将设备操作手册随设备存放。定期对本科室医护人员进行消防及安 全
7、知识的教育和培训，对科室消防、安全工作质量全程监控，管理 好本科室范围内消防安全设施，掌握本科室消防安全管理应急分工 情况，每年至少组织一次本科室消防火灾应急疏散演练。 6、法律法规及业务学习质控员：协助本科室主任做三基三严、 规章制度、法律法规及专业培训等培训工作，制定年度培训计划并 组织实施，评价学习效果，在科室质控例会上进行汇报，提出改进 措施，监督改进措施落实。 7、医技科室操作规范质控员：在组长的带领下，严格执行各项 规章制度和技术操作规范，定期组织培训，定期检查并指导本科室 技师的操作，并做好记录和分析，每个月在科室质量与安全小组例 会上进行汇报。 8、医技科室图像质量及报告质控员
8、：在组长的带领下积极开展 科室图像质量评价活动，组织科室集体学习并严格执行报告签发审 核制度，定期进行检查阳性率的统计分析，定期检查科室报告质量， 并做好记录和分析，每个月在科室质量与安全小组例会上进行汇报。 9、疑难病例讨论质控员：协助组长管理科室疑难病历讨论工作， 及时评价，分析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小 组例会上进行汇报。 10、随访质控员：协助组长管理科室随访工作，及时评价，分 析汇总，提出改进措施，每个月在科室质量与安全小组例会上进行 汇报。 三、科室质量与安全管理小组会议 1由组长或副组长主持，每月定期至少召开 1 次；时间为每月 的 10 号之前进行，总结和分析
9、上月开展工作，特殊情况可临时通知 召开。每次召开会议提前通知质控科签字核实，质控科每季度至少 参加一次会议。 2会议主要讨论和决议以下内容： （1）评价上月整改措施是否有效及遗留问题； （2）由质控员通报科室本月安全数据情况。 （3）由各质控员通报本月自查及相关职能部门检查、监管过程 中发现的问题及整改措施执行情况。 （4）对科室质量与安全管理工作中的重点、难点问题、上月遗 留问题、科室监测数据中异常值行集中讨论，拿出切实可行的整改 措施，包括科室对差错人的处理决议等； （5）为保障科室质量与安全，制定科室相关的管理制度及拟定 对科室人员行质量与安全管理培训计划； （6）拟定次月工作计划。 3
10、会议实行签到制，各成员须准时参会，亲笔签名。因故不能 参会的人员，应提前报告，经会议主持人批准，方可请假。 4由组长指定专人负责会议记录，由各质控员认真组织实施和 落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进措施。 科室质量与安全管理持续改进记录填写要求 1、科室成立以科室主任为组长的质量控制小组，并设有专职质 控员。 2、本质量控制记录本由各科室主任负责，质控员认真填写。字 迹清晰，及时记录。 3、每年度科室要制订年度质量控制计划。 4、本科室质量管理与持续改进实施方案及医疗质量控制指标。 5、各相关职能科室下发的质量检查结果及整改意见。 6、每月 10 号前对科室上月质量控制情况进行认真分析总
11、结， 并做好记录，根据存在的问题制订相关整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科室主任审阅后签字并负责监督实施。 7、质控组长每半年进行一次工作小结，每年底对本年度科室质 量控制情况进行总结。 2017 年科室质量与安全管理工作计划 科室质量指标质控工作记录 1 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例
12、 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 1 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 2 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 C
13、T 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 2 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 3 月份科室运行指标总结 检查患者
14、例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 3 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定
15、期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 4 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 4 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求
16、写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 5 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安
17、全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 5 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 6 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间
18、急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 6 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 上半年工作总结 ： 科室质量指标质控工作记录 7 月
19、份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 7 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结
20、： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 8 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 8 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（
21、手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 9 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率
22、疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 9 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 10 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率
23、 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 10 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作
24、记录 11 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 11 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）
25、： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 科室质量指标质控工作记录 12 月份科室运行指标总结 检查患者例数 甲片率 报告单合格率 对患者各种知情 告知率 危急值登记合格率 CT 检查阳性率 大型 X 光机检查 阳性率 急诊影像检查出具 结果时间 急诊 CT 检查出具结 果时间 影像诊断与手术 后符合率 超声检查出具结果 时间 仪器设备规范操作合 格率 设备运行完好率 疑难病例分析例数 医疗不良安全报告例 数 指标分析（与上月或上年同期比对）： 12 月科室质控小组质量与安全持续改进质控例会会议记录 主持人： 参加人员（手签）： 一、会议记录（要求写明每个质控员汇报自查发现的问题、改进措 施、上月问题追踪、下月质控重点；若会议记录空白页不够可另行 附页）： 二、组长总结： 三、运用质量管理工具，定期分析科室质量与安全管理相关指标与 数据。 （每季度至少一次）请将图表及分析内容附在此页。 全年工作总结：
