1、吉林省护士执业注册体格检查表 体检医院： 体检日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 联系电话 民族 出生地 工作单位（毕业院校） 家族史 请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打） 如填写“有” ，请做详尽描述。 （包括：病种、分期、治疗情况） 照片 精神病 无 有 癔症 无 有 吸食、注射毒品史 无 有 慢性肾炎 无 有 慢性呼吸系统病菌 无 有 慢性消化系统疾病 无 有 传染性疾病 无 有 癫痫病 无有 严重的神经官能症 无有 器质性心脏病、心肌病 无 有 尿毒症 无有 影响肢体活动的神经系统疾病 无有 结核病 无有 糖尿病 无有 基本情况 身高 cm
2、 体重 Kg 血压 / mmHg 医师签字： 肺及呼吸道 心脏及血管 神经及精神 腹部器官 腹部器官 肝 脾 内科 其他 医师意见： 签字 甲状腺 脊柱 脊柱 皮肤外科 淋巴 四肢关节 医师意见： 签字 肛门 泌尿生殖器 其他 左 左 左裸眼 视力 右 矫正 视力 右 色觉 功能 右眼科 其他 医师意见： 签字 听力 左耳 米 右耳 米 唇腭 嗅觉 耳鼻 喉科 耳鼻咽喉 鼻及鼻窦疾病 医师意见： 签字 胸部 X 线 正位片 医师签名： 化验单粘贴处（必检项目） 心电图： 肝 功：（谷丙转氨酶） 肾 功：（肌酐尿素氮） 血常规： 体检结论（以下部分请在符合的项目上用“”表示：） 结果：1.健康或良好 2.一般或较弱 3.有慢性病 主检医师签字： 体检医院公章： 年 月 日
