1、德州市人民医院病例记录 入院记录 姓名： 出生地： 体 格 检 查 T P R BP 患者（青 中 老）年（男 女）性，发育正常，营养（过剩 中 等 不良） ，自主体位。全人皮肤及粘膜（未 见）黄染及出血点，淋 性别： 职业： 年龄： 入院时间： 民族： 记录时间： 婚姻： 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 婚姻史： 家族史: 巴结未触及肿大。头颅（有 无）畸形，眼睑（有 无）水肿，结膜 （有 无）充血， （有 无）水肿，巩膜（有 无）黄染，外耳道（有 无）脓性分泌物，口唇（有无）紫癜。颈不短，发际不低，颈静脉 （有无）怒张，颈部血管（有无)杂音，气管居中，甲状腺(有无)肿
2、大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称。戒律规则，未触及胸摩擦感， 双肺呼吸音清晰，未闻伋干湿罗音，心前区无隆起，心尖搏动位于 锁骨中线第 5 肋间内 厘米处，心率 心率齐 心音正常 A2P2 心脏未及杂音，饶动脉双侧搏动有力，对称。 腹平软，全腹有无压 痛，肝脾（未）触及，莫非是阳性，腹部未触及肿大（块） ，移动性 浊音性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管杂音。肛门 直肠及外生殖器 未查。脊柱四肢无畸形，脊柱无（有）圧痛，及叩击痛，双下肢无 浮肿。 神经系统查体： 意识状态：（清楚 一般 模糊） 精神状态：一般 （清楚 模糊） 语音：（正常 不清） 记忆：进记忆 正常，远记忆 正常 智能：粗测正常 定向
3、力：时间 正常 地点 正常 人物 正常 （1）脑神经： 嗅神经：左右（正常 一般 差） 视神经：视敏度：近视力：粗测（左右）正常；远视力 （左右）未查 视野：床旁手试发 粗测正常：眼底：为窥入。 动眼，滑车，外展神经：眼睑下垂：左无，右无，同 对 向偏瘫：无，瞳孔 左 3mm=右 3mm 位置：居中；形状：圆形；光 反射；直接；左灵敏。右灵敏；间接；左灵敏 右灵敏；条件反 射：左 右（正常）：辅奏反射：正常；眼球震颤：无；眼球运 动：个方向运动无明显受限。 三叉神经：感觉 左 右（正常） ；角膜反射：直接：左 右 （正常）灵敏；间接：右 左（灵敏）运动:下额偏向无；爵肌; 左右(youli 无
4、力)；颞肌：左右（有力） ；下额反射：（-） 。 面神经：眼裂 左=7mm 右=7mm；鼻唇沟：左右（正常） ；嘴 角：左右（正常） ，闭幕：左右（正常） ；皱额：左右（正常） ； 鼓气，锯齿，吹口哨，左右（正常） 。 位听神经：耳语：左正常，右正常；Rinne 氏试验：左骨 导气导；Webdr 试验:居中；前庭功能；未查； 舌咽神经，迷走神经：发育正常，吞咽正常；咽反射：左 正常 右正常；软腭动度：左正常 右正常；悬雍垂：居中； 副神经：胸锁乳头肌：左有力 右有力；斜方肌；左有力 右有力； 舌下神经：伸舌偏向：居中；萎缩：左无 右无；舌肌纤颤： 左无 右无。 （ 二）运动神经：肌肉萎缩：无
5、肌速颤动：无。 肌力： 左： 肩关节：5 级 肘关节；5 级 腕关节：5 级 指关节：5 级 右： 肩关节：5 级 肘关节；5 级 腕关节：5 级 指关节：5 级 左：髋关节：5 级 膝关节；5 级 踝关节：5 级 趾关节：5 级 右： 髋关节：5 级 膝关节；5 级 踝关节：5 级 趾关节：5 级 肌张力：四肢肌张力正常 不自主运动：无 共济运动： 左 右 指鼻试验： 稳准 稳准 反复动作： 灵活 灵活 轮替动作： 灵活 灵活 肌反跳实验： 灵活 灵活 根膝经试验： 稳准 稳准 闭目难立征： 步态： 正常步态 （三）神经反射（-消失 阴性） （+降低 阳性） （ +正常） （ +活跃） （
6、+亢进） 浅反射： 左 右 深反射; 左 右 腹壁反射： 二头肌：（C5-C6）+ + 上（T7-T8）:+ + 三头肌（C6-C7）+ + 中（T9-T10）:+ + 桡骨膜（C5-C8）:+ + 下(T11-T12):+ + 膝反射（L2-4）;+ 提睾反射（）未查 未查 踝反射（）： 扩反射（）： 冰阵暖： 肛门反射（）：未查 踝阵暖： 病理反射： 左 右 左 右 ： 个 Gorgon: - - Chassok: - - Gorda: - - Oppenheim: - - Hoffman: - - 脑膜刺激征：劲强直- Kerning sign: - - Bruzinskin sign:- - 其他：Lasegus sign: - - (四 )：感觉系统 浅感觉：正常 深感觉：正常 皮层性感觉：正常。 辅助检查 检查日期 项目 结果 检查医院 2012-09-19 头颅 CT 临邑县人民医院 初步诊断：脑梗塞 高血压。 医师签名： ；
