1、1 美国威斯康星州长期照护改革的经验和启示 陈乙南 * 摘 要：威斯康星州长期照护改革的核心就是家庭照护，实现“就地养老” 。老年 和残疾资源中心为老人提供赡养服务的便捷入口；照护管理组织提供以参加者为中心 的服务，让老人有充分自主选择照护服务的权利；重新设计的以人为本的质量管理体 系保证目标成果的切实实现。该州的改革经验可以给我们一些有益的启示。 关键词：威斯康星州；长期照护；改革；启示 一、引 言 居家和社区服务（HCBS）是美国自上世纪 90 年代起实行的老年人长期照护制度。 它源于在官方和民间形成的“就地养老”的广泛共识，让老人在家里或社区就能得到 便利的健康护理和生活照顾。同时也是出
2、于降低医疗补助成本，减轻财政压力的考虑。 从那时起，社会保障法开始赋予各州 HCBS 服务医疗补助的豁免权（ Medicaid Waiver） ， 免除对 HCBS 服务在获得联邦医疗补助上的限制，让有机构（养老院、医院等）护理 资格的人同样有权利选择参加居家和社区照护并获得医疗补助。各州政府开始从各方 面鼓励开展 HCBS 服务，并开始限制机构照护的开支和床位的增加，越来越多的老人 选择了居家养老。 二、威斯康星州的长期照护改革 威斯康星州在老年人长期照护方面一直处于全国的领先地位。该州目前实行的居 家和社区赡养的布局是近三十年来不懈探索改进的结果。该州早在 1981 年就开始试行 长期照护
3、的社区自由选择项目(COP)，帮助老年人继续生活在家庭和社区，参加者可以 自主选择赡养的方式和独立的服务提供商。该项目由州一般财政提供资助，覆盖所有 需要长期照护的老人。到了 80 年代中期，该州获得了 HCBS 服务医疗补助的豁免权。 但仍同时实行 COP 这个州财政支持的项目至今，赡养那些 HCBS 豁免权补助未能覆盖 到的老年人群。1994 年该州又进一步开始发展威斯康星合伙项目，旨在进一步提高参 加者的选择权利，包括选择初级护理的医生和照顾起居的社工，并进一步把护理重心 由养老院和社区设施向家庭转移，同时通过按人支付的方式整合了该州的四个社区服 *作者简介：陈乙南（1965- ） ，男
4、，江苏南通人，英语语言学硕士，上海商学院教师，邮件地址： chenyinan365 。 2 务机构的紧急护理、基本护理及长期照护服务的派送和资助。 这些改革举措广受欢迎，但也面临着越来越多的困难。HCBS 和 COP 项目旨在为 老人们提供生活的便利和自主选择的权利，但在部分县也造成了长长的等待名单。获 得个人照护服务往往需要等待数年。因此对很多老年人来说，入养老院仍是当时默认 的选择。 除此之外，该州的这些创新项目还使得社区照护体系更加复杂，无论是有资格获 得公共资助的还是个人支付的老人，对搞清楚如何获得服务都感到困难。因而进一步 改革的呼声日益强烈起来。在多方呼吁下，州政府从 1996 年
5、开始着手进一步改革，成 立了专门的筹备机构，同时召集成立了三个人数众多的利益相关者委员会，进行协商 讨论，以期达成广泛共识。他们得出的共同结论是，虽然现行的照护方案都有成功之 处，但它们构成的体系是复杂、零散而昂贵的，需要重新设计。经过长达三年的广泛 协商和多次公开听证，政府与利益相关各方最终消除了分歧，一致同意要重点开展家 庭照护。重新设计出的州长期护理方案，在 1999 年立法颁布实施。 三、以人为中心的长期照护体系 威州重新设计出的长期照护方案，核心就是家庭照护服务。创建一种获取服务的 便捷入口，成为改革的关键，为此威州在各县区建立老年与残疾资源中心（ADRC） ， 作为老年人获得全方位
6、长期照护服务的单一准入入口。同时威州把先前分立的各项官 方补助资金，整合为一个单一的款项按人按月拨付给另一类分布在各县的政府机构 照护管理组织（CMO） ，让它来负责管理所有长期照护项目。同时继续对各种社区照 护设施予以支持。它们具体有以下特点： 1. 单一的入口点：老年和残疾资源中心 老年和残疾资源中心是一个老年人可清晰识别、值得信赖的入口。它首先是一个 信息中心，在这里公众可以得到有关长期照护服务资源的全面信息。对寻求长期照护 具体建议的老人，资源中心会提供给他们各种可供选择服务的信息和适合其个人服务 方式的客观建议。 除提供信息和建议的功能外，中心还提供具体事务上的全力帮助，福利补助咨询
7、 师帮助老年人解决有关国家医疗保险、社会保障、及其它公共福利方面遇到的问题。 在诸如防范虐待老人等情况的危机干预方面、及实施急救等应急措施方面，实施全天 候的 24 小时服务。 同时，资源中心还是个人获得长期护理公共资助的唯一入口，中心提供身体状况 3 和经济状况初查，以确定老人们获得医疗补助的资格，并把他们注册为家庭照护的对 象。 “初查”除了收集个人健康情况的大量信息外，还书面记录个人的人口统计学特征、 日常生活习惯、喜好、愿望和价值观等大量信息。身体状况初查决定照护的等级和按 人支付的水平。 在美国，老年人获得 HCBS 服务的医疗补助资格在经济上有两个标准：一是满足 州 HCBS 豁免
8、方案的经济资格要求；二是服务的计划成本超过个人月总收入加上可计 算资产的十二分之一。威州利用现有的规章让获得医补资格的人数最大化，同时允许 有较高资产收入的人得到家庭照护。目前只有百分之四的参加者没有医补资格。 之后资源中心的工作人员还会对老人进行家访，对初查的结果进一步确定和说明， 帮助老人做出合适的选择。资源中心提供的所有服务都是免费的。管理初查的工作人 员必须有健康、社会服务或相关领域的学士学位，并要完成相关网络培训并通过认证 考试。 由于互联网的广泛应用，资源中心将申请人初查的详细资料通过网络传送给照护 管理组织，这会成为 CMO 对参加者进行评估、开展个人服务的起点。 与州订立的合同
9、要求资源中心进行宣传推广活动，宣传它们作为入口点的作用。 州政策规定，养老院、社区合居设施等护理设施，必须让前来申请赡养的老年人得知 有关资源中心的服务及资格初查、家庭照护补贴等信息，还必须让他们先接受资源中 心的加入咨询。资源中心也要主动宣传这些知识。中心还开展社区健康教育活动和早 期预防活动，重点放在预防残疾和失能上。注册参加家庭护理的老人还可以得到寻找 新居、搬迁、提供家具等家庭用品、补助公共事业费等方面的帮助，由资源中心协调， 专项基金予以资助。 2. 以参加者为中心的照护管理组织 分布在威州各县的照护管理组织，是一种管理式的照护组织，负责管理长期照护 补助资金的使用及区域内全部的长期
10、照护服务，包括家庭照护、社区合居设施和机构 护理等等。它提供各种不同类型的照护服务供参加者选择，依据参加者的喜好和需要 来组织和管理服务，而不是依据提供者的意愿和特定的服务项目。因此通过 CMO，长 期照护的参加者在接受服务时就有了更多的选择。 CMO 主要通过两种方式来保证成果目标的实现。 首先，CMO 要制定出个性化的服务方案。由资源中心身体机能初查所收集的资料 开始，由护士和社工等工作人员组成的跨学科团队同参加者一起，对参加者的需求、 喜好和想法进行一次全面的评估，综合参加人各方面的情况和期望的成果，来决定资 4 源的分配，最终形成一个有成本效益的赡养和护理方案。这一决策过程，被称作资源
11、 分配决策方法。 家庭照护分为健康护理和生活照料两个方面，类型一般有：家庭健康护理：包括 传统的治疗、护理；家庭保健辅助：在护士的指导下，家庭保健助理提供简单的伤口 护理、下床活动护理、移动翻身、家庭康复锻炼等的护理和帮助；个人照料：社工为 老人提供日常活动的照料，如帮助起床穿衣、吃饭、吃药和锻炼提醒等照料，还有备 餐、洗餐具、打扫洗熨等家务劳动。 考虑到参加者往往有多种慢性疾病，CMO 将很大的精力放在健康护理的管理上。 CMO 虽然不提供初诊和急诊服务。但是，它帮助管理和协调参加者的健康护理，帮助 他们实现“最佳的健康。 ” CMO 聘用护士为工作人员，协助评估和个案管理，负责日常的家庭医
12、护服务，如 用药管理和伤口护理等，他们还要经常协助联系和安排医疗机构和民间的保健机构来 对参加者进行医疗和初级健康护理。通常，社工是管理团队的主要成员，负责对参加 者的日常生活照顾，但是，对于有复杂健康问题的老人，护士担当起职责，这样就保 证了持续的健康监护和直接的生活照顾，也有助于紧急情况时及时确定应对措施。 其次，参加者可以自我定向所需服务，也被称作“消费者定向的服务” 。参加者可 以选择自己的社工，监督和商讨工作进度，也有要求解雇社工的权力。除此之外，参 加者还可以自己制定服务计划，指定独立的服务提供商（如一些有资质的民间机构） ， 可以要求 CMO 服务包以外的服务，这些自我定向的服务
13、计划和要求要经 CMO 管理团 队的讨论批准。之后 CMO 要依照参加者的需要用拨付来的补助金向独立的提供者购 买服务，其中也包括提供护理的参加者的配偶以外的家人或亲属。CMO 帮助管理所购 买的服务，依照各自的预算监督开销，跟踪参加者的健康和安全情况。现在，独立提 供者的服务已经构成补助受益人接受家庭服务的大部分。 3. 社区照护设施 合居设施 合居设施，包括社区居住设施、有护理配合的公寓住宅和成人之家等，它们提供 服务的规模效益，是在养老院等更具医疗性的设施中所得不到的，尤其很适合需要适 当看护的老年痴呆症的患者。威州利用医疗补助豁免权资助合居设施的服务，虽然这 些设施中的大部分居民是私人
14、支付，但对合居设施中医疗补助受益人的资助占总豁免 权支出的大约 20%。 社区居住设施，服务失能较重的老人，有浴室，护士都是注册的；有护理配合的 公寓住宅（原名辅助生活设施） ，每周可提供 28 小时的照护，没有很严格的规章。 5 四、以人为本的质量管理体系 威州的长期护理的重新设计给了消费者更多的自主选择，但也引发了如何保证质 量的问题。 首先，消费者定向的理念，强调个人进入市场选择社工，因而高比例的老人选择 了家庭成员或者他们认识的人，一些官员担心对护理服务的支付可能成为家庭收入的 补充，而没能成为为消费者提供更好照护的机制；同时也对有认知障碍的老人可能成 为弱势群体的风险表示担忧。另外，
15、一些合居设施，没能提供家庭式的环境和照护， 而更像是机构护理；在融入社区方面做得也不够，如没有足够的轮椅等等。州官员指 出，合居设施存在的目的是“就地养老”，而不能成为不经许可的、不合格的养老院。 为保证家庭护理的质量，威州重新设计了以人为本的一整套质量监督和评估体系。 在经过两年多的运作之后，州卫生部把利益相关者委员会改组成州、县两级的长 期照护理事会，负责监督和指导家庭照护的实施；处理和协调各相关方的利益，提供 政策和立法方面的建议。 通过资金的整合和 CMO 的统一管理，州政府可以借此管理长期护理的整个系统， 而不是分散的部分，来普遍实现目标成果。 对成果的一贯注重渗透于威州家庭照护的所
16、有方面，利益相关各方把参加者的目 标、需求和愿望当作家庭照护所要达到的目标成果，用它们来指导服务的计划和实施 的全过程，并把它们做为考评 CMO 绩效的基础。 在方案的重新设计之初，利益相关者委员会就讨论制定了 14 个要达到的参加者的 目标成果。该套目标成果一直延用至今，其中包括：受尊重、可自主选择服务和生活 方式、对服务的满意度等成果；与社区融合、参与社区生活的成果；健康与安全的成 果，等等。这 14 个成果也构成了州的质量管理体系四个组成部分的基础，这四个部分 包括参加者的成果调查评估、CMO 跟踪并要上报给州的质量指标、CMO 的业绩改进 计划、和州对 CMO 服务计划的季度抽样审查。
17、 CMO 每年度对参加者进行采访调查；根据成果调查结果，CMO 每年度要向州上 报每一项成果已经达到的两项质量指标，分别是：生活质量指标，即已经呈现出这一 成果的参加者的比例；以及服务质量指标，这是 CMO 为达到该成果已经向参加者提 供计划服务的人数的比例。之后，CMO 还要设计提交下一年度的业绩改进计划，重点 加强实施 14 个成果中的一个；州主管部门每季度要对 CMO 的个人服务计划抽样审查， 6 审查参加者的服务需求、喜好和预期成果是否正在实现。 五、整合的家庭照护资助系统 威州为家庭照护，对各县进行两类资金支付。对老龄和残疾资源中心的拨付是根 据州财政预算来立项的 按照资源中心合同中
18、所规定的职能范围估算出的资金量来 支付。拨付的额度反映了该县目标人口的规模。如果资源中心实际给予服务的人数比 计划多或者少的话，额度也暂时不会变化。 照护管理组织是按人拨款的管理式照护组织。州卫生部按照预付合同，把先前多 项官方补助资金流 HCBS 豁免权医疗补助、COP、以及与长期照护有关的医疗补助 州计划服务（如家庭保健、治疗、个人照料、耐用保健器械和养老院照护）等的资助 项目，合并为单一的款项按人按月向 CMO 支付。CMO 每个月按各参加人的计划服务 收到拨款，用来购买和管理参加人的照护服务，这种按人拨款的方式，也被称作“钱 随人”的政策。 CMO 在资金上要为参加者的长期照护承担风险
19、，出于成本考虑，他会把家庭照护 的参加者，而不是机构护理的参加者，作为首选的、最具成本效益的服务对象。 同样出于成本控制的需要，身体状况初查的结果决定照护的等级水平，不仅在全 面照护和中级照护之间有明确的区分，而且在每个层次内，参加者的身体状况等级也 影响按人支付的水平。对全面照护水平的注册者每月的支付在 1768 至 2368 美元之间 不等；对中级照护的注册者每月的支付为 641 美元。 州政府以按人付款的方式，让独立的机构 照护管理组织，负责管理区域内所 有长期护理的服务和补助金的使用，并让它与补助资格确定、咨询注册等职能分离， 目的是充分发挥好各环节的职能和各项资金的使用效能，确保专款
20、专用。试图以此消 除以下诱因 把成本从一个项目转移到另一个项目并利用合并的资源来实现效益； 避免效益或利益的驱动影响到职能部门对标准的严格把握。 有民间机构做过独立调查，5 个试点县中家庭护理每人每月的平均成本比机构护 理要少 452 美元；5 个试点县中个人服务的等待名单在 2004 年已经消除，随着家庭护 理在全州的进一步扩展，其它县的等待名单也都在大幅减少。 通过设计以人为本的家庭照护理的质量管理和支付体系，威州实现参加者的预期 成果和方案的预期目标的能力大大增强。家庭照护，自 1999 年作为示范项目在威州的 5 个县中试行。自 2006 年春起在全州推广，在州政府的全力支持和全社会的
21、共同努力 下，得以稳步发展。到 2009 年，ADRC 已经覆盖到威州 80%的人口，CMO 覆盖 62% 7 的人口，注册人数达 26,000 多人。十个护理项目联盟在全州各地建立，通过形成长期 护理的行政区，发展多县联合的家庭照护项目。 六、威斯康星州长期护理改革给我们的启示 1. 要为老年人的长期照护提供法律和制度的保证。养老制度是社会制度优越性和 社会和谐的重要标志之一，养老不应当仅仅是子女、个人或家庭的事情，也应当是国 家的责任，是政府的职责。最高官员亲自抓改革、立法和管理部门及时制定相关的法 律规章，就能够在法律和制度上保证老人们在家里和社区就能得到周到细致的照护、 安享晚年。 2
22、. 给予家庭养老以经济上的资助和保障只是达到目标的手段，目标在于能够让老 人们在健康、物质生活和精神生活等方面得到细致的照护，使他们在无力从事社会工 作、行动不便的时候，仍然能够安逸、有尊严地生活。 3. 家庭护理的改革意味着服务方式的转变，需要为每个参加者制定个性化的照护 方案，改坐诊收养为上门服务的方式，这就需要培育一支人数可观的专业队伍，充分 利用全社会的相关力量和资源，并要有专门的机构来负责协调和具体管理，才能共同 办好这项事业。 4. 要搞好长期照护的改革，政府与利益相关各方达成广泛共识十分重要。在共同 的价值观基础上制定出的政策符合各方利益，对形成共同的目标、汇聚起社会各方力 量和
23、资源、协调好各方职能都十分有利。 5. 长期照护的机构设置应当细化，各司其职，各精其能，这样把长期照护的各个 环节都能做精做好。避免一个机构身兼多职、使用多项资金，从而有效避免资金挪用 或滥用、职能机构重此轻彼或互相推诿等现象。 6. 在资金的使用上形成激励机制，按机构的职能来资金立项，专款专用；按照每 个参加者照护的等级和服务计划分配资助资金，并由一个专门的机构全权管理，这样 使资金能够切实用于每个该得到资助的参加者，并使该机构在资金的使用上承担风险， 促使它们运用有成本效益的方法来分配各种资源，提高资金的使用效能，避免浪费。 7. 要给被照护者更多方便的选择、更多的自主权，那么社区服务资源
24、的整合固然 是必不可少的，但信息资源的整合却常常显得更为重要而有效，把社区中的各种服务 资源的信息汇集到一起，形成一个信息的中心和清晰单一的入口，为老人提供咨询建 议和体检注册等一站式服务和帮助，这样在帮助老人更方便、更容易地获得所需的服 务、做出合适的选择方面，往往能起到事半功倍的效果。 8 8. 质量监督考核也是不容忽视的环节，以参加者为中心，以参加者的成果为目标， 并以这些成果作为质量考评的基础，把成果的理念贯穿到家庭护理的服务、监督、考 核的各个环节，成为利益相关各方共同的价值观和具体的行动目标，从而也就促进了 各环节的高质量、高效率。确保长期照护的预期目标扎实稳步地实现。 七、结论
25、调查表明，随着第一代独生子女的父母正日渐步入老年人行列，目前我国的主流 家庭结构正在步入“421”时代。 一对年轻的夫妻要承担赡养四位老人和至少一个孩 子，由于这一以“80 后”为主体的年轻夫妇群体在工作事业、住房、子女的抚养教育 以及入园入学等方面承受着精力和经济上的双重压力，普遍感觉为父母养老力不从心。 调查结果显示，现今我国 65 岁以上的人口已超过 1.16 亿，而且有将近七成的家庭存 在着“老养小”现象。因而我们有理由推断，在不久的将来，我国传统上的、主要依 靠子女赡养的家庭养老模式可能将要无以为继，中国也将要走居家养老社会承担的道 路，这里所说的由社会来承担，不仅指对公民晚年生活的
26、经济保障，还包括对老年人 的生活照料和健康护理，这就需要以政府为主导，全社会共同努力，培养出一支专业 化的、人数充足的护理社工队伍，培育和发展支持养老事业的新兴产业，充实和完善 相关的法律法规，逐步建立起覆盖全国的老年人家庭照护体系，这无疑是一项需要长 期努力的艰巨事业。在这方面，美国威州开展家庭照护的经验，能给我们一些有益的 启示。 参考文献 1. Kitchener, M., Willmott M., Wong A. & Harrington C Home and Community-Based Services: Federal Funding to States. San Franci
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31、onsin is the Family Care program, which allows older adults to age in place. Aging and Disability Resource Centers give older people easy access to long term supports. Care Management Organizations offer older people person-centered services, providing them an entitlement to a wide range of support options. The redesigned quality management system improves quality through a focus on desired participant outcomes. Wisconsins reform experiences can yield some valuable lessons for other countries. Keyword: Wisconsin，Long Term Care，Reform，Lessons
