1、脑卒中患者吞咽障碍早期康复训练 摄食-吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症，轻者只有吞 咽不畅感或者出现误咽，重者因水和营养的摄取困难，患者生活质 量低，若得不到及时的早期康复护理，严重者可引发误咽性肺炎， 甚至因窒息而危及生命，因此，必须尽早改善其摄食-吞咽功能，以 补充足够的营养和水分，增加机体抵抗力，对疾病康复有重要意义。 1. 评价方法 入院时对患者进行评价，洼田饮水试验为一较 方便、常用的鉴别方法。具体操作：患者取坐位，以水杯盛温水 30 ml，嘱患者如往常一样饮用，注意观察患者饮水经过，并记录所用 时间，根据有无呛咳和分饮次进行评价。标准如下：级（优） ，5 s 之内一饮而尽，无呛
2、咳；级（良） ，5 s 以上分两次以上喝完，无 呛咳；级（中） ，能一次喝完，但有呛咳；级（可） ，分两次以 上喝完，且有呛咳；级（差） ，常常呛住，不能将水全喝完。 （常 常呛者应终止实验） 2.心理干预 脑卒中患者起病急，致残率高，有的患者由于表达困难，易出现烦 躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等现象，所以心理护理对吞咽功能 恢复方面尤其重要，贯穿于整个治疗过程的始终。护士应注重与患 者及其照顾者进行有效的沟通，告知患者疾病的发生、发展、恢复 过程，功能训练的目的、方法和需要配合的事项;又由于病程长，康 复训练要循序渐进，持之以恒，这容易造成患者与家属丧失信心。 因此，在护理患者时对患者在功能
3、恢复期间取得的一点微小进步给 予肯定，鼓励患者进行主动运动，积极配合康复训练，激发家属共 同努力，坚持训练的信心。同时介绍吞咽功能康复的成功例子，以 减轻患者的心理压力，更好地配合治疗。 3.训练方法 重度吞咽障碍者予以鼻饲，中、轻度吞咽障碍者，自行摄食。患者 入院后根据病情护士进行基础训练和摄食训练基础训练是针对那 些与摄食-吞咽活动有关的器官进行功能训练；摄食训练则是实际进 食的训练。 （1）基础训练：用于脑损伤急性期进食及中重度摄食-吞 咽障碍患者进行摄食训练之前的预备训练。咽部冷刺激与空吞咽： 咽部冷刺激系使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽 后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。寒
4、冷刺激能有效地强化吞咽反射， 反复训练可使之易于诱发而且吞咽有力。屏气-发声运动1： 患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（pushing exerciscs） ，屏 气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后，突然松手，声门开、呼气发 声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有 助于除去残留在咽部的食物。舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现 吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩。再嘱患者张口， 将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至舔上唇及硬腭部， 然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼 10 次，如果患者不能自 行舌运动时，护士可用纱布轻轻地把持舌，进行上下、左右运动， 将舌还
5、回原处，轻托下颌闭口，以磨牙咬动 10 次，分别于早、中、 晚饭前进行，每次 5 min。颊肌、喉部内收肌运动：嘱患者轻张口 后闭上，使双颊部充满气体、鼓起腮，随呼气轻轻吐出，也可将患 者手洗净后，作吮手指动作，以收缩颊部及轮匝肌肉运动，每日 2 次每次反复作 5 次。 （2）摄食训练：经过基础训练以后，开始摄食 训练。首先应注意选择适于患者进食的体位、食物形态及进食的一 口量。摄食训练前后应认真清洁口腔。体位：一般让患者取躯干 30仰卧位，头部前屈，偏瘫者肩部以枕垫起，护士位于患者健侧。 此时进行训练，食物不易从口中漏出，有利于食块向舌根运送，还 可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。颈部前屈也是
6、预防误咽的一种 方法。因为仰卧时颈部易呈后屈位，使与吞咽活动有关的颈椎前部 肌肉紧张、喉头举上困难，从而容易发生误咽。但是，适于患者的 体位并非完全一致，实际操作中应该因人而异，予以调整。食物 的形态：食物的形态应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难 的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一、有适当的黏性、 不易松散、通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。此外，还 要兼顾食物的色、香、味及温度等。一口量：即最适于吞咽的每 次摄食入口量，正常人约为 20 ml。对患者进行摄食训练时，如果一 口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会 因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般
7、先以少量试之（34 ml） ，然后酌情增加。每次进食后，嘱患者反复吞咽数次，以使食物 全部咽下，也可饮 1 口适量的水且不可用吸管，以防液体误入气管， 既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到去除咽部残留食物的目的。 进食物的分配和方法：根据不同的需要量，每日恰当地分配，以 早餐吃好，中餐吃饱，晚餐吃少的原则。对昏睡及嗜睡患者，应边 进食边鼓励，给予一定的刺激，能保持在清醒状态下进食。对有精 神症状的患者，护士要掌握其平日进食量，患者常捂着嘴不吃，要 耐心地开导和启发，设法把预定量协助全部摄入。有的患者进食时 不张嘴，时要从牙缝中倒入一匙水，刺激其张口，一旦开始，就要 一口接一口的给予，中间不能间断，间断了患者又不张口。对舌肌 运动麻痹致搅拌失灵，不能将食物向咽部推动，但吞咽反射仍保留， 可将食团送至患者舌根部，随之用匙轻压舌部一下，引起吞咽反射 将食物咽下。对面瘫的患者食物易从患侧口角掉出来或潴留在患侧 的颊部，应让患者健侧手持匙，把食团放在口腔健侧，护士或让患 者自己用手托下颌，使口唇合拢，向两侧牵拉，舌稍缩回附着上腭， 才能进行咽下运动。另外，还要注意餐具的选择，开始以采用薄而 小的匙子为宜。
