1、 视网膜脱落手术介绍 视网膜脱离是视网膜的神经上皮层与色素上皮层的分离。两层 之间有一潜在间隙，分离后间隙内所潴留的液体称为视网膜下液。 脱离部分的视网膜无法感知光刺激，导致眼部来的图像不完整或全 部缺失。 病因 视网膜脱离的原因很多，孔源性视网膜脱离本病多见于中年或 老年人，近视居多，双眼可先后发病。发病的诱因有视网膜周边部 的格子状和囊样变性，玻璃体液化变性和视网膜粘连，这些诱因又 和年龄、遗传、外伤等因素有关。牵拉性视网膜脱离多见于增殖性 糖尿病视网膜病变，眼外伤，玻璃体长期积血，视网膜静脉周围炎， 眼内多次手术后，长期视网膜脱离，冷凝等后。渗出性视网膜脱离 多见于眼内视网膜脉络膜肿瘤如
2、视网膜血管瘤，视网膜母细胞瘤， 脉络膜黑色素瘤及转移癌；炎症如葡萄膜炎，VKH，脉络膜炎，巩 膜炎；色素上皮病变如大疱性视网膜病变，葡萄膜渗漏综合征；视 网膜血管病如 von-Hippel 和 coats 病等；全身疾病如妊娠高血压，高 血压视网膜病变和一些血液病等。 分类 视网膜分类方法很多。按发病的机制可分为孔源性、牵拉性和 渗出性视网膜脱离。根据视网膜脱离范围分为部分性和完全性两型， 按其病因分为原发性和继发性两类。 1.原发性视网膜脱离 原发性视网膜脱离也称孔源性视网膜脱离，是玻璃体腔内液体 通过视网膜的裂孔进入到视网膜下，引起神经上皮和色素上皮的分 离。这种病人常由于某种因素如高度近
3、视，高龄而存在视网膜变性、 萎缩、变薄，或有高度近视，玻璃体液化、脱离、浓缩及与视网膜 粘连等。 2.继发性视网膜脱离 继发性视网膜脱离原因比较明确，是眼部其他疾病或某些全身 病引起，如渗出性视网膜炎、急性弥漫性脉络膜炎、妊高征性视网 膜病变等，有大量渗出液积聚于视网膜下，造成视网膜脱离。某些 眼外伤或视网膜静脉周围炎玻璃体出血以后，机化增殖的玻璃体条 索牵引，把视网膜拉下来。还有一些脉络膜肿瘤或视网膜下寄生虫 可把视网膜顶起来，形成视网膜脱离。全身疾病如糖尿病玻璃体视 网膜病变，由于玻璃体增殖牵引视网膜而致脱离。 还有一些特殊眼病引起的视网膜脱离，如先天性脉络膜缺损、 马方综合征等，均与眼底
4、先天发育不良有关。 鉴别诊断 1.视网膜劈裂症 视网膜劈裂症劈裂的位置位于下方周边眼底，呈半球形隆志， 由囊样变性融和发展而成。内壁菲薄透明，外壁缘附近可以色素沉 着。视网膜劈裂症视网膜劈裂区为绝对暗点，不活动，无视网膜下 液。如果其内、外壁均有破裂，成为真性裂孔而发生裂孔性视网膜 脱离。 2.实体性视网膜脱离 玻璃体高度混浊者，更易误诊。可作超声波检查或 CT、MRI 扫 描予以鉴别。 3.泡状视网膜脱离 脱离面光滑，无波浪样皱褶，神经上皮层下积液清澈，能随体 位改变而迅速流动，无裂孔，与本病不同。 4.葡萄膜渗漏 即脉络膜渗漏，常伴有视网膜脱离，半球形隆起，易于随体位 改变而移动，无裂孔。
5、B 超显示玻璃体腔球形隆起，其下液性暗区。 手术治疗 视网膜脱离主要靠手术治疗，分为两大类手术方式： 第一类是传统的巩膜环扎术或巩膜外加压术，或称为外路手术， 适用于一般的视网膜脱离。但是黄斑区有脱落的，视力恢复很差;而 且视力的恢复是有时间性的，发病后应尽早手术，视力恢复较好， 时间拖延越久则恢复越差。陈旧性视网膜脱离者即使手术成功，视 网膜复位，视力也无法恢复。对于一些病情复杂的视网膜脱离，仅 用一般的手术方法是治不好的，这类病例已发生增殖性病变，视网 膜被玻璃体粘连牵引而形成皱襞就像皱巴巴的衣服一样难以恢复平 伏。 视网膜脱落手术的外路手术主要有三种手术方式： 一巩膜冷凝、硅胶填压及放视
6、网膜下液 【视网膜脱落手术适应症】 1、较新鲜的视网膜脱落 2 、单个裂孔或分布较集中的多个裂孔，一般不超过 2 个象限 3、一个或多个象限的视网膜脱落 4、无明显的玻璃体浓缩、牵引等病理性改变 5 、无视网膜固定褶皱 【视网膜脱落手术步骤】 1、体位 2、洗眼 3、消毒 4、包头及铺无菌单 5、麻醉 6、开睑器开睑 7、结膜切口 8、直肌牵引，暴露巩膜 9、视网膜裂孔的定位 10、冷凝 11、预置巩膜缝线 12、外加压物。多用硅胶。硅胶位置方向可根据裂孔的情况选 择垂直或水平位。临床上多采取平行于角膜缘的位置，少数情况可 呈放射状位置。硅胶片的位置可略后于裂孔的位置，这样，手术后 裂孔正好位
7、于手术嵴的前坡，裂孔的后唇被牢靠顶住，不易形成鱼 嘴样张开或后滑 13、放出视网膜下液 14、结扎巩膜缝线 15、检查眼底 16、眼内充填主要为眼内气体充填，结扎缝线后如眼压仍然过 低，则可行眼内气体( 过滤空气或惰性气体)充填，用以提高眼内压， 有助于视网膜复位及裂孔封闭。 17、缝合球结膜，结束手术 【视网膜脱落手术后护理】 1、静脉用抗生素 35 天，必要时全身应用类固醇激素 2、制动 3、每日换药 4、术后 7 天拆除结膜缝线，3 个月内避免过度运动 二、巩膜冷凝、硅胶填压联合巩膜环扎及放视网膜下液 【视网膜脱落手术适应症】 1、分散分布的视网膜裂孔 2、视网膜广泛或全脱离 3、视网膜
8、脱落伴有明显的玻璃体浓缩增殖 【视网膜脱落手术步骤】 1、体位 2、洗眼 3、消毒 4、包头及铺无菌单 5、麻醉 6、开睑器开睑 7、结膜切口 8、直肌牵引，暴露巩膜 9、视网膜裂孔的定位 10、冷凝 11、预置巩膜缝线 12、环扎带及外加压物 13、放出视网膜下液 14、结扎巩膜缝线 15、固定环扎带 16、检查眼底 17、缝合球结膜，涂 1%阿托品眼膏，用眼垫包扎单眼 【视网膜脱落手术后护理】 1、静脉用抗生素 35 天，必要时全身应用类固醇激素 2、制动 3、每日换药 4、术后 7 天拆除结膜缝线，3 个月内避免过度运动 三、激光光凝手术 【视网膜脱落手术适应症】 1、轻度视网膜脱落 2
9、、视网膜脱落不超过一个象限，向后不超过赤道部，轻度玻 璃体牵引 3、小范围的视网膜脱落，不能接受手术者 4、陈旧性、萎缩性、变性的视网膜脱落合并明确的界限 【视网膜脱落手术步骤】 1、体位 2、麻醉 3、将镀有抗反射膜的三面镜置入结膜囊内 4、激光治疗在视网膜脱落区旁平复的视网膜上建立 23 行堤 坝式光凝斑，防止视网膜脱落向周围扩展 5、庆大霉素冲洗结膜囊内残留的 1%甲基纤维素。 【视网膜脱落手术后护理】 术毕给与睫状肌麻痹药散瞳，局部使用皮质类固醇，一个月后 复查，若光斑形成良好，裂孔和脱离无扩张，继续给予皮质类固醇 治疗 2 周，2 周后复查视网膜脉络膜有无粘连反应。 4 周复查一次，
10、 共 2 个月。若光凝处无中度色素和胶质反应，应重复光凝。 第二类手术方法，即玻璃体切割及视网膜复位联合手术，这 是一种精密程度和技术要求都很高的现代手术，需要特殊设备及术 后的护理。 玻璃体切割术的基本作用是切除混浊的玻璃体或切除玻璃体 视网膜牵拉，恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位，治疗玻璃体 视网膜疾病，恢复患者视力功能。 适应范围 玻璃体切割术的适应症日益扩大，手术范围除角膜、巩膜外 几乎遍及整个眼球。具体而言，其适应症分为眼前段、前后段适应 症。 眼前段适应症 1、软性白内障 玻璃体切割机能较彻底清除晶体皮质，使瞳孔完全透明，而 不出现后发症。 2、瞳孔膜 各种原因引起的瞳孔膜均可摘
11、除。 3、眼前段穿孔伤 眼前段穿孔伤合并外伤性白内障，尤其有玻璃体脱出时，在 缝合伤口后，立即做晶体及前玻璃体切除，能提高视力，减少后发 症。 4、晶体脱落于前房 晶体如无硬核可直接切除。 5、玻璃体角膜接触综合 白内障手术时，若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时， 可使角膜内皮功能失去。因此进入前房的玻璃体应全部切除。 6、恶心青光眼 切除前部玻璃体皮质，解除房水向前引流阻滞，使高眼压得 以控制。 玻璃体切割术是一项对于技术要求很严格的手术，所以，在 手术前，必须做好准备工作。 术前准备 1全身检查应特别注意血压、血糖和心、肺、肾功能。 2眼部检查包括视功能（视力、光感和光定位） 、眼前后
12、节、 眼压和前房角检查。 3特殊检查包括眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电 位等。如怀疑眼内异物，应做眼部 CT 检查。 4术前应清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴 眼液 23d。 5散大瞳孔。 6术前给予镇静药。 麻醉 1眼球表面麻醉。 2球后阻滞麻醉。 3强化麻醉。 4必要时全身麻醉。 （麻醉药物过敏者不适合；病重、年老体弱者有一定风险。 ） 操作方法及程序 1常规眼部消毒，铺无菌巾。 2开睑器或眼睑缝线开睑。 3根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或 360剪开球结膜。 分离球结膜下组织，可做或不做四条直肌牵引线。 4灌注液可以选用 BSS plus 液，或选用乳酸林格液、林格
13、液、BSS 液。 5前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口。 6扁平部玻璃体切割术。 （1）巩膜切口。有晶状体眼距角膜缘 3.54mm 处、无晶状 体眼距角膜缘 2.5mm 处做颞下、颞上和鼻上巩膜切开；通常颞下巩 膜切口放置玻璃体置换液体灌注头，并缝线固定。颞上和鼻上巩膜 切口分别放置玻璃体切除头和眼内照明光导纤维头。 （2）缝角膜接触镜环，放置角膜接触镜。 （3）置入导光纤维头和玻璃体切除头，切除玻璃体。一般 切除频率 6001 500/min，吸力 150500mmHg。先从轴心中央部开 始，继而向前、向周边和向后推进。用棉棒或巩膜压迫器进行巩膜 外加压可以增加周边部的可视度。 （4）若有视网
14、膜前增殖膜则予以剥离，解除对视网膜牵拉。 （5）若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开， 取出下膜。 （6）若有视网膜脱离，可行玻璃体气 /液交换或重水充填， 排出视网膜下液体。 （7）视病情需要行眼内视网膜激光光凝。 （8）视病情需要行玻璃体填充膨胀气体或硅油。 （9）拔出灌注头，依次缝合巩膜和球结膜切口。 7球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物和 糖皮质激素眼药膏后敷消毒纱布遮盖。 术后处理 1术后每日换药 1 次。 2注意观察眼压、葡萄膜反应和视网膜情况。 3如眼压升高，应给予降眼压药物。必要时可放出少许眼 内充填物。 4球结膜下可注射糖皮质激素 35d，减轻葡萄膜炎症反
15、 应。 5根据视网膜状况，决定是否加做或补做激光视网膜光凝 治疗。 6术后 5d 可拆除球结膜缝线。 波切手术注意事项 1从巩膜切口进入穿刺刀的方向应朝向玻璃体腔中心或视 盘，避免损伤晶状体。 2开始灌注前应确认灌注头在玻璃体腔内。 3鼻上、颞上巩膜切口间距夹角不能90 ，否则不便于 玻璃体腔内手术操作。 4应在术野中直视下看清眼内器械，方能进行手术操作。 5视病情需要调整玻璃体切除的频率、吸力及玻璃体切除 范围。 6局部粘连较牢的增生膜难以分开时应予以切断，避免强 行分离损伤视网膜。 7周边部视网膜牵拉不能完全解除时可行巩膜外环扎或局 部加压，松解残留牵拉。 8术中监测患者血压、呼吸和心电图
16、，发现问题及时处理。 9在灌注液中可加入适量葡萄糖（50%葡萄糖液 34ml） ， 也可以加入肾上腺素（按浓度配置） 、糖皮质激素、抗菌药物等， 但加入的药物和剂量均以不引起视网膜中毒为限。 术后护理 一、注意休息： 眼睛视网膜脱落术后多休息，不要搬运重物或做运动，及定时 滴眼药水。如果有高血压的话，要控制好血压。对于需要趴着睡的 患者，建议使用视优眼托帮助恢复。 二、保证科学合理的饮食习惯： 眼睛视网膜脱落术后增加粗纤维食物，多吃新鲜的蔬菜、水果 及适量的猪肝等，忌吸烟，禁饮酒，少吃或不吃刺激性食物，保持 大便通畅，鼓励其养成定时排便的习惯，避免过度用力大便，保证 眼睛恢复时的足够营养和防止
17、视网膜再次脱离的发生，有利于恢复 视力。 三、注意用眼卫生： 眼睛视网膜脱落术后仍要经常复查，密切配合，看书，看电视 要适当，注意劳逸结合，避免用眼过度，保证睡眠质量；防止眼部 外伤，注意珍惜和保护已恢复的视力。做好保暖，预防感冒咳嗽， 遇大力咳嗽或打喷嚏时，应用舌头顶住上腭，防止患者视网膜再次 脱离的发生。有利于恢复视力。 四、术后禁忌： 眼睛视网膜脱落术后患者乘坐汽车时，尽量坐在车的前部，尽 可能不坐摩托车，乘飞机遇起飞和降落过程或高空中遇气流发生颠 簸时，要系好安全带，平稳地靠在座椅上，尽量避免头部震荡，以 免再次发生视网膜脱离。预防感冒咳嗽，遇大力咳嗽或打喷嚏时， 应用舌头顶住上腭，防止患者视网膜再次脱离的发生。
