1、 1 医 疗 机 构 申 请 执 业 登 记 注 册 书 医疗机构名称 XX县人民医院 （章） 设置单位（人） 李 X （章） 法 定 代 表 人 张 X （章） （主要负责人） 登 记 号 (医疗机构代码 )PDY121XXX 申请日期 2018 年 3 月 1 日 批准文号 字（）第 号 中华人民共和国卫生部制 2 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 XX 县人民医院 开业日期 2018 年 3 月 登记号 (医疗机构代码 ) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ 1） 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区 (盟 )属 省辖市区、地辖市属 县 (旗 )属 街道
2、办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ 4 ） 主管单位名称 XX 县卫计局 服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ 1 ） 医疗机构地址 XX 县 XX街 5 号 电话 0358-XXX 传真 邮政编码 法定代表人 姓名 李 X 性别 男 女 主要负责人 姓名 张 X 性别 男 女 出生年月 1975 年 3 月 专业 出生年 1977 年 5 月 专业 临床医学 职务 院长 职称 高级 职务 副院长 职称 中级 最高学历 本科 最高学历 本科 占地 面积 1000 建筑 面积 3000 绿化率 40 （ %） 建筑面积中 业务用房面积 2000 资金总计 200 万元 固定资金
3、150 万元 流动资金 50 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他 核定床位数 100 观察床位数 3 牙科诊椅数 2 隶属 关系 3 备注 医疗机构诊疗科目申报表 请在 中划“ ” 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 01. 预防保健科 02. 全科医疗科 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心 血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.99 其他 04. 外科 04.0
4、1 普通外科专业 04.02 神经外科专业 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.05 胸外科专业 04.06 心脏大血管外 科专业 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.99 其他 05. 妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 05.99 其他 06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业 06.99 其他 07. 儿科 07.01 新生儿专业 07
5、.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小 儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业 07.09 小儿内分泌专业 07.10 小儿遗传病专业 07.11 小儿免疫专业 07.99 其他 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 08.04 小儿胸心外科专 业 08.05 小儿神经外科专业 08.99 其他 09. 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业 09.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官
6、保健专业 4 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 09.05 儿童康复专业 09.99 其他 10. 眼科 11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 11.99 其他 12. 口腔科 12.01 牙体牙髓病专业 12.02 牙周病专业 12.03 口腔粘膜病专业 12.04 儿童口腔专业 12.05 口腔颌面外科专业 12.06 口腔修复专业 12.07 口腔正畸专业 12.08 口腔种植专业 12.09 口腔麻醉专业 12.10 口腔颌面医学影像专业 12.11 口腔病理专业 12.12 预防口腔专业 12.99 其他 13. 皮肤科
7、 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 13.99 其他 14. 医疗美容科 15. 精神科 15.01 精神病专 业 15.02 精神卫生专业 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专 业 15.07 司法精神专业 15.99 其他 16. 传染科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 16.99 其他 17. 结核病科 18. 地方病科 19. 肿瘤科 20. 急诊医学科 21. 康复医学科
8、22. 运动医学科 23. 职业病科 23.01 职业中毒专业 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 23.99 其他 24. 临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 27. 疼痛科 5 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 24. 临终关怀科 25. 特种 医学与军事医学科 26. 麻醉科 27. 疼痛科 28. 重症医学科 30. 医学检验科 30.01 临床体液、血液专业 30.02 临床微生物学专业 30.03 临床化学检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 30.05 临床细胞分子遗传
9、学专业 30.99 其他 31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X 线诊断科专业 32.02 CT 诊断专业 32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.08 神经肌肉电图专业 32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业 32.99 其他 50. 中医科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.
10、10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业 50.99 其他 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 51.04 彝医学 51.05 傣医学 51.99 其他 52. 中西医结合科 6 人员情况 职工总数 100 其中卫生技术人员数 80 行政后勤人员数 20 医 生 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 5 10 10 5 药剂 人员 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 2
11、 1 1 2 检验 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 2 1 1 1 护理 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 8 3 2 2 30 放射技术人员 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 1 0 1 2 工程技术人员 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 1 1 1 2 研究 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 1 1 1 1 教学 人员 教授 副教授 讲师 助教 1 1 1 2 财会 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 0 1 2 2 管理人员 5 营养师 营养士 助产士 2 康复治疗人员 2 工人 其他 人员 乡村
12、医生 村卫生员 7 其他人员 技术学历结构： 技术学历 博 士 硕 士 本 科 大 专 中 专 无技术学历 医 生 1 20 15 0 0 护理人员 5 20 15 0 药剂人员 1 2 0 0 检验人员 1 2 0 0 放射技术 人 员 1 2 1 0 财会人员 行政管理 人 员 其他人员 年龄结构： 年 龄 20岁以下 20-29岁 30-39岁 40-49岁 50-59岁 60岁以上 医 生 0 6 15 10 4 0 护理人员 0 8 20 5 3 0 药剂人员 0 2 1 0 0 0 检验人员 0 2 1 0 0 0 放射技术 人 员 0 2 1 0 0 0 财会人员 8 行政管理
13、人 员 其他人员 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数量 *大型仪器设备 1、 -刀 0 13、彩色多普勒成像仪 1 2、核磁共振成像仪 0 14、自动生化分析仪（ 10 万元以上） 0 3、全身 CT 1 15、血液透析机 0 4、头部 CT 0 16、电子束扫描诊断仪（ OFCT 或 EBIS） 0 5、钴 -60 治疗仪 0 17、核素计算机断层显像仪（ SPECT.PET） 1 6、加速器 0 18、 X-刀 0 7、 800 mA X 光机 0 19、后装治疗仪 1 8、 1000 mA 以上 X 光机 1 20、深部 X 光治疗机 0 9、 - 照相机 0 21、数字成像血管造
14、影机（心、脑、脊髓） 0 10、体外循环机 0 22、激光 治疗仪（ 100 万元以上） 0 11、腹腔镜（手术用） 1 23、中央监护（套数、床数） 1 12、碎石机 0 *普通设备 9 * 1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数 。 2、地段医院、乡镇卫生院填写 2000 元以上设备件数 。 3、其他医疗机构填写 500 元以上设备件数 。 提交文件、证件和上级主管部门意见 申请执业登记提交的文件证件 医疗机构申请执业登记注册书 设置医 疗机构批准书或者设置医疗机构备案回执 医疗机构用房产权证明或者使用证明 医疗机构建筑平面图和科室分布图 验资证明、资产评估报告及出具单位、会计事务所
15、资质证件 医疗机构规章制度 医疗机构法定代表人或者主要负责人有关资格证书、执业证书复印件；医疗机构法定代表人任职证明、法定代表人签字表 医疗机构科室设置，各科室人员名录，各科室人员的资格证书、职称证书 基础医疗设备和与诊疗科目相应的其他设备名录 消防部门出具的验收合格意见书 环保部门出具的环评报告 与特种垃圾处理部门签订的协议 山西省卫生机构（组织）分类 代码证 授权委托书及受委托人身份证 卫生计生行政部门规定提交的其它材料 10 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日 （章） 设 置 地 的区（县）卫 生 局 意 见 年 月 日 （章） 审查、主管领导意见、局长核批 初审 意 见 签字： 年 月 日
