1、输卵管壶腹部妊娠腹腔镜术治疗的护理 正常妊娠时，受精卵着床与子宫体腔内膜。受精卵在输卵管 壶腹部着床发育时，称输卵管壶腹部妊娠。是妇产科的急腹症之 一，当输卵管妊娠流产或破裂时，可引起腹腔内严重出血，如不 及时诊断，处理，可危及生命。 、 病因 任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠。 、 输卵管炎症 包括输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，这是引起输卵管妊娠的 常见原因。慢性炎症可以使输卵管管腔黏膜粘连，管腔变窄；或 纤毛缺损；或输卵管与周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，输卵管 壁平滑肌蠕动减弱等，这些因素均妨碍了受精卵的顺利通过和运 行。 、 输卵管发育不良或功能异常 输卵管过长、肌层发
2、育差，黏膜纤毛缺乏等发育不良，均可 成为输卵管妊娠的原因。输卵管蠕动、纤毛活动以及上皮细胞的 分泌功能异常，也可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也 可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送。 、 其他 内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术 以及子宫内膜异位症等都可增加受精卵着床于输卵管的可能性。 此外，放置宫内节育器与异位妊娠发生的关系已引起国内外的重 视。随着宫内节育器的广泛应用，异位妊娠发生率增高，其原因 可能是由于使用宫内节育器后的输卵管炎所致。最近相关调查研 究表明，宫内节育器本身并不增加异位妊娠的发生率，但若宫内 节育器避孕失败而受孕时，则发生异位妊娠的机会较
3、大。 二、病理 输卵管妊娠时，由于输卵管管腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不 完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管 妊娠发展到一定程度，可出现以下结果： 、 输卵管妊娠流产 多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠 8-12 周。由于输卵 管妊娠时管壁形成的蜕膜不完整，发育中的囊胚常向管腔突出， 最终突破包膜而出血，囊胚可与管壁分离，若整个囊胚剥离落入 管腔并经输卵管逆蠕动排入腹腔，即形成输卵管完全流产，出血 一般不多。若囊胚剥离不完整，有一部分扔残留于管腔，则为输 卵管不完全流产。此时，管壁肌层收缩力差，血管开放，持续反复 出血，量较多，血液凝聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔积雪。如有大
4、量血液流入腹腔，则出现腹腔刺激症状，同时引起休克。 、 输卵管妊娠破裂 多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠 6 周左右。当囊胚生 长时绒毛侵蚀管壁的肌层及浆膜，以至穿破浆膜，形成输卵管妊 娠破裂。由于输卵管肌层血管丰富，输卵管妊娠破裂所致的出血 远较输卵管妊娠流产严重，短期内即可发生大量腹腔内出血使孕 妇发于休克，亦可反复出血，形成盆腔及腹腔血肿。 、 陈旧性宫外孕 有时发生输卵管妊娠流产或破裂后未及时治疗，或内出血已 逐渐停止，病情稳定，时间过久，胚胎死亡或被吸收。但长期反复 内出血形成的盆腔血肿可机化变硬，并与周围组织粘连，临床上 成为陈旧性宫外孕。 、 继发性腹腔妊娠 发生输卵管妊娠流产
5、或破裂后，胚胎被排入腹腔，大部分死 亡，不会再生长发育。但偶尔也有存活着，若存活胚胎的绒毛组 织扔附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长 发育形成继发性腹腔妊娠，若破裂口在阔韧带内，可发展为阔韧 带妊娠。 输卵管妊娠时和正常妊娠一样，滋养细胞产生的 HCG 维持 黄体生长，使甾体激素分泌增加，因此月经停止来潮。子宫肌纤 维增生肥大，子宫增大变软。子宫内膜出现蜕膜反应。蜕膜的存 在与孕卵的生存密切相关，若胚胎死亡，滋养细胞活力消失，蜕 膜自宫壁剥离而发生阴道流血。有时蜕膜可完整剥离，随阴道流 血排出三角形的蜕膜管型；有时则成碎片排出。排出的组织见不 到绒毛， 组织学检查无滋养细胞。
6、 、 临床表现 输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、有无流产后破裂 以及出血量多少与时间长短等有关。 、 症状 1、 停经 多数病人停经 6-8 周以后出现不规则阴道流血， 但有些患者因月经仅过期几天，误将不规则的阴道流血视为月经， 也可能无停经主诉。 2、 腹痛 是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊 娠未发生流产或破裂前，常表现为一侧下腹隐痛或酸胀感。输卵 管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹撕裂样疼痛。随后，血 液由局部、下腹流向全腹，疼痛亦遍及全腹，放射至肩部；当血液 积聚于直肠子宫陷凹处，可出现肛门坠胀感。 3、 阴道流血 胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，色暗红 或深褐，量少呈点
7、滴状，一般不超过月经量。少数患者阴道流血 量较多类似月经。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，系 子宫蜕膜剥离所致。阴道流血常在病灶除去后方能停止。 4、 晕厥与休克 急性大量内出血及剧烈腹痛可引起患者 晕厥或休克。内出血愈多愈急，症状出现也愈迅速愈严重，但与 阴道流血量不成比例。 5、 腹部包块 当输卵管妊娠流产或破裂后所形成的血肿 时间过久，可因血液凝固，逐渐机化变硬并与周围器官（子宫、输 卵管、卵巢、肠管等）发生粘连而形成包块。 、 体征 根据病人内出血的情况，病人可呈现贫血貌。腹部检查：下 腹压痛、反跳痛明显，出血较多时，叩诊有移动性浊音。 、 护理措施 （一） 术前护理 1、了解患
8、者基本情况：术前先了解受术者身体健康情况及生 活习惯、心理状况。有针对性的进行宣教，使受术者了解手术相 关知识，帮助树立治疗信心，减轻恐惧心理； 2、饮食指导：术前 3 日给予半流食，术前晚给予流食，午夜 至次晨禁食水（术前 12 小时禁食水）； 3、皮肤准备：同一般妇科腹部手术备皮，因腹腔镜手术经脐 部，因此脐部必须处理清洁； 4、阴道准备：术前 3 天，每日一次碘伏消毒阴道； 5、肠道准备：方法，术前晚 0.9%生理盐水清洁灌肠或酌情次 数，也可术前晚灌肠一次、次日晨起灌肠一次或遵医嘱； 6、睡眠指导：提供良好睡眠环境，使受术者保持平稳的精神 状态，可于术前晚遵医嘱给予镇静安眠药物； 7、
9、术前晚加测体温、术日晨加测血压，如有异常，立即报告 医生； 8、其余同开腹手术前护理。 （二） 术后护理 1、与手术室护士交接病人并详细询问术中情况，以利术后 有针对性的护理； 2、严密观察生命体征及病情变化，及时发现术后阴道及腹 腔大出血等意外； 3、严密观察伤口情况，有无渗血、渗液等，发现异常立即报 告医生； 4、术后 6 小时禁食水、吸氧、去枕平卧、头偏向一侧，防止 患者呕吐窒息、 ，6 小时后可给予流食或普食，少量多餐； 5、由于腹腔镜手术需向腹腔充气，因此如气体未排尽，术后 患者易出现暧气，症状表现为腹部疼痛，继而延伸至肩部，造成 患者痛苦。缓解的方法为帮助患者左右翻身活动、轻揉肩部
10、，严 重的患者可遵医嘱给予止痛药物缓解； 6、因腹腔镜手术创伤小，术后 6 小时即可拔除尿管，下床活 动。辅 助阴式子宫全切术后 5 天方可拔除尿管； 五、术后并发症的观察和护理 1 密切观察穿刺孔出血情况 穿刺孔出血多 发生于术后 24h 内， 多为穿刺鞘拔出后压迫作用消失而致的穿刺孔渗血和腹壁下血 肿。患者术后回病房，护士要及时观察穿刺孔敷料有无血液外渗、 皮肤有无瘀血肿块等，如伤口敷料有血液应及时更换纱块并给予 压迫止血。本组穿刺孔用 1 号丝线缝合 1 针，无发生穿刺孔出血 现象。 2 并 发症 护理 腹胀及肩背酸胀痛不适，腹腔镜手术是在密闭 的体内进行，是将二氧化碳气体冲入腹腔形成手
11、术野，正常腹腔 充气压力在 1113mmHg 左右，如果手术中用二氧化碳气体压 力过高，手术时间过长，而手术结束时气体排放未尽，患者可有 不同程度的腹胀和肩背酸胀痛，术后给予低流量吸氧，床边关心 并协助患者多翻身，取舒适体位，24h 拔除尿管后，鼓励患者早 期下床活动，一般术后 45 天可完全缓 解，无需特别处理 六、出院指导 饮食给予高热量、高蛋白、易消化食物，手术 1 周内注意休息， 适当活动，1 周后可淋浴同 时可逐步恢复正常活 动，但要注意保 暖、预 防感冒。随诊时间，术后 1 个月回门诊复查，如发生腹痛、 发热、阴道大出血应及时就诊并定期随诊。 七、讨论 腹腔镜手 术治疗输卵管妊娠具有 损伤小、恢复快、术 后并发症少和疼痛轻、住院时间短、腹部手术疤痕不明显等优点， 被越来越多的患者所接受。腹腔镜手术的并发症也不可忽视，在 护理过程中我们要认真、细致、严密观察病情变化，加强术后并 发症的护理，做到准确判断，及时处理，达到提高治愈率，促进患 者早日康复的目的。
