1、1000622 首次病程记录 2015-08-08 15:19 分 一、病史特点 1、符益春，男性，45 岁，因“左下腹痛半血尿 5 小时”入院。 2、患者今早 5 点时无明显诱因出现左下腹痛，呈持续性，解小便时颜色呈浓茶色，无 尿频尿急，无头昏头痛，无恶心呕吐，今日遂来我院门诊就诊，门诊查 B 超示双肾结石， 左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血+，尿蛋白 +，门诊拟“输尿管结石”收 入住院，患者自起病以来，精神欠佳，无发热畏寒，食纳、睡眠欠佳，大便正常，小便颜 色呈浓茶色。 3、体格检查：体温：36.7，脉搏：73 次/分，呼吸 21 次/ 分，血压 125/78mmHg，急 性痛苦
2、面容，神志清晰，自主体位，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰 音。心前区未见异常隆起.心率 73 次/分，心律齐，P2A2, 未闻及额外心音及心包摩擦音， 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波， 腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有 叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。 4、辅助检查：B 超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血 +，尿蛋白 + 二、拟诊讨论： 1、初步诊断: 双肾结石 左输尿管结石 左肾积水 2、诊断依据: （1）左下腹痛半血尿 5 小时 （2）
3、查体：体温：36.7,急性痛苦面容，自主体位,心肺无异常，腹部无膨隆，无明 显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有压痛、无反跳痛，肝、脾 肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊柱、四肢未见畸形。双下 肢无水肿。 （3）辅助检查：B 超示：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水，尿常规示潜血 +，尿蛋白 +。 3、鉴别诊断： 1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊炎时， 可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的肿大胆 囊，或便捷不清，B 超检查可鉴别。 2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾结
4、核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固 的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，鸟中有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生 长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用 B 超鉴别。 三、诊疗计划: 1、完善相关检查：三大常规+ B 超 胸片,心电图； 2、给予抗炎、康感染：头孢唑肟钠、奥硝唑； 3、扩张输尿管，大剂量输液冲击疗法 4、给予排石：排石颗粒； 4、根据辅助检查调整治疗方案； 医生签名：金彩萍 1000622 015-08-09 09:30 金彩萍主治医师查房记录 今金彩萍主治医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿 5 小时”入院。 查体：体温：36.9，脉搏：74 次/分呼吸：2
5、0 次/ 分，血压 116/70mmHg，急性面容，神 志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起.心 率 74 次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处有 压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。脊 柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查 B 超示：双肾结石，左输尿管中上段结石， 左肾积水，尿常规示潜血+，尿蛋白+。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，左肾积水。 鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与
6、右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊 炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的 肿大胆囊，或便捷不清，B 超检查可鉴别。 2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾 结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中 有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用 B 超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。 医生签名：金彩萍 15-08-10 10:30 分 杨宏辉副主任医师医师查房记录 今杨宏辉副主任医师查房后结合病史诉：患者男性，因“左下腹痛半血尿 5 小时
7、”入 院。查体：体温：36.9，脉搏：74 次/分呼吸：20 次/ 分，血压 116/70mmHg，急性面容， 神志清晰，口唇无发绀，两肺呼吸音清，两下肺未可闻及干湿啰音。心前区未见异常隆起. 心率 74 次/分，心律齐，P2A2,未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部无膨隆，无明显腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹肌软，左下腹平脐处 有压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及、移动性浊音阴性，双肾有叩击痛，肠鸣音正常。 脊柱、四肢未见畸形。双下肢无水肿。辅助检查 B 超示：双肾结石，左输尿管中上段结石， 左肾积水，尿常规示潜血+，尿蛋白+。目前诊断：双肾结石，左输尿管结石，
8、左肾积水。 鉴别诊断：1、胆结石：胆结石可导致胆绞痛，易与右侧肾绞痛相混淆，胆结石合并有胆囊 炎时，可出现有上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，右肋缘下有时可有触痛并随呼吸移动的 肿大胆囊，或便捷不清，B 超检查可鉴别。 2、肾结核：肾结石合并有梗阻和感染时应与肾 结核相鉴别，肾结核往往有慢性顽固的膀胱刺激症，经一般抗生素治疗无明显效果，尿中 有脓细胞，而普通的尿培养无细菌生长，有时伴有肺结核或者肾脏的小结合病灶，可用 B 超鉴别。同意目前诊断和治疗，继续抗感染，输液，扩张输尿管，排石等对症支持治疗。 医生签名：杨宏辉/金彩萍 2015-8-13 9:00 今查房，患者诉疼痛好转，无发热畏寒，无头昏
9、头痛，无胸闷心悸，精神、食纳、睡眠 尚可，大小便正常。查体：体温 36.6，脉搏：73 次/分，呼吸：21 次/ 分，血压 114/78mmHg，全身皮肤无瘀斑淤点，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等元，对光反射 灵敏，口唇无发绀，伸舌居中，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张， 双肺呼吸运动一致，呼吸音清，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾有轻微叩 击痛。今继续给予当前治疗。 医生签名：金彩萍 2015-08-16 9:00 出院病程记录 患者一般情况可，未诉特殊不适，食纳、睡眠可，大小便正常。查体：体温：36.3， 脉搏：84 次/分，呼吸 20 次/分，血压 142/88mmHg，生命体征平稳，神志清晰，颈软，胸 廓对称，两肺触觉语颤正常，两肺未闻及干湿性啰音，心率 84 次/分，心律齐，各瓣膜听 1000622 诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛，肝、脾肋下未触及、双下肢无水肿。今患者病情好 转，予以出院，出院诊断：双肾结石，左输尿管中上段结石，左肾积水。出院医嘱：1、清 淡饮食；2、不适随诊。 医生签名：金彩萍
