1、首都医科大学附属北京安贞医院 眼底手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！根据您目前的病情，您有此手术的适应征，建议您采取手术治疗，特向您详细介绍和说 明：病情简介、术前诊断、手术名称、手术目的、手术风险（包括术中或术后可能出现的并发症等） 和需要采取的相应措施以及替代医疗方案等，以便您理解相关手术情况，帮助您做出选择。鉴于医 学手术风险较高，发生意外事件不能完全避免，建议您术前购买手术意外保险，分担手术风险。 一 般 项 目 患者姓名_ 性别_ 年龄_ 科 室 _ 病房或病区_ 病案号_ 医 师 告 知 【病情简介】 （主要症状、体征、疾病严重程度） 【过敏史】 【术前诊断】 _ _ 拟行手术适
2、应症 _ 。 【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 【局部麻醉方式及风险】 【患者自身存在高危因素】_ _ _ _ 【拟行手术禁忌症】 _ _ 【拒绝手术可能发生的后果】 。 经治医师签名： 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日_时_分 签名地点： 【手术风险，包括术中或术后可能出现的并发症等】 1、术后视力恢复不定，它与数千本身条件有关（眼底病变程度，视网膜脱离时间，多次手 术，术后并发症等） ； 2、一次手术视网膜脱离不一定能复位，可能需做二次或多次手术，仍有可能术后视网膜不 复位； 3、术中、术后可能出血（前房、玻璃体、视
3、网膜） ，控制不满意惠严重影响手术效果，偶尔 术中发生驱逐行出血，后果将更为严重，最后存在导致眼球萎缩的可能； 4、术后出现感染、眼内炎的可能，极少数治疗不满意可能导致失明、眼球萎缩的可能； 5、做玻璃体视网膜联合手术用膨胀气体、硅油填充着，可能术后法神过多种并发症，如高 眼压、继发性青光眼、白内障、角膜混浊、硅油乳化、视网膜再脱离等情况； 6、取硅油术后，原有硅油并发症不恢复及视网膜再脱离的可能； 7、取硅油后眼内可能仍残留硅油小滴，特别是发生硅油乳化的患者； 8、有些患者（如年老及体弱者） ，术中及术后有法神过全身心脑血管意外及眼部血管意外致 失明的可能，有些患者原有的全身病有可能加重，如
4、糖尿病等； 9、儿童及全麻患者有全麻意外的可能； 10、术中摘除晶体的可能； 11、个别患者术后短期内可能出现复视，虽然多数能自行缓解，但偶然有人难以恢复； 12 、除以上情况外，大夫可能根据您的情况交代以下问题： _。 【术后主要注意事项】_ _ _ _。 【替代医疗方案】 （目前的主要不同治疗方案及手术方式介绍） _ _ _ _ _ _。 我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监 测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应 的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性、疾病突发变化及个人体质的差异，医疗意外风险 等因素
5、，不可能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，甚至可能出现死亡、残疾、组织器 官损伤功能障碍等严重不良后果，及其它术前不可预见无法告知的特殊情况，恳请理解。 我已向患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人解释过此知情同意书的全部条款，我认 为患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人已知并充分理解了上述信息。 经治医师签名: 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 签名时间： 年 月 日_时_分 签名地点： 术者签名确认： 患 者 知 情 同 意 内 容 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人确认： 医师详细向我解释过患者的病情及所接受的手术方案，并已就医疗风险和并发症 （请患者本人书
6、写“第几条到第几条的全部内容” ）向我进行了 充分说明。我理解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段， 由于受医疗技术水平局限、疾病突发变化及个人体质差异的影响,术前、术中、术后可能发生 不可预见的医疗意外风险，不能确保救治完全成功，甚至可能出现死亡、残疾、组织器官损伤 及功能障碍等严重不良后果。 医师已向我解释过其他替代治疗方式及其风险，我知道我有权选择其他治疗方案或手术方 式，也可以拒绝或放弃此项手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就患者的病情、手 术及其医疗风险等相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了全面的答复。 _ (请患者/患者近亲属/患者代理
7、人/法定监护人在横线上注明“我已认真倾听和阅读并完全理 解医师对我解释的以上全部内容，特做以下声明：”字样) 我_ _（填写“同意” ）接受医师建议的手术方案并愿意承担上述手术风险。 并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障患者的生命安全，医师有权按照医学 常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。 患者签名：_ _ 患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 与患者关系： 联系电话： 签名时间： 年 月 日_时_分 签名地点： 我_（填写“不同意” ）接受医师建议的手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术导 致的延误治疗病情加重、恶化甚至残疾、死亡等不良后果。 患者签名：_ _ 患者近亲属/患者代理人/法定监护人签名： 与患者关系： 联系电话： 签名时间： 年 月 日_时_分 签名地点： 备 注 患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人拒绝签名的理由： 记录人： 见证人： 签名时间： 年 月 日_时_分 签名地点： 如果患者/患者近亲属/患者代理人/法定监护人拒绝签名，请医师在此栏中说明有关情况、 签名并注明时间。也可请医务人员或其他知情患者签名证实。
