1、脐动脉插管 【适应证】 1需要频繁监测动脉血气者。 2需要持续监测持续监测中心动脉血压者。 3外周静脉输液有困难时作为维持输液用。 4快速换血用。 5血管造影用。 【禁忌症】 1. 下肢或臀部有局部血供障碍时。 2. 腹膜炎。 3. 坏死性小肠、结肠炎。 4. 脐炎。 5. 脐膨出。 【器械】 1. 脐动脉导管 1 根（体重小于 1.5kg 用 3.5Fr，大于 1.5kg，用 5 Fr） ，蚊氏钳 2 把，直血管钳 2 把，有齿镊 2 把，直眼科镊、弯眼科镊各 1 把，手术刀及刀 柄 1 把，外科剪及虹膜剪各 1 把，三通开关（或 T 字形接管）1 个，缝针，持 针器，0-2 号缝线，扎脐绳
2、（用以止血） ，消毒布巾，消毒皮肤用品，输液泵、 肝素生理盐水夜。 【操作步骤】 1. 测量脐至肩距离以估计插管深度（图 30-5） ，将测得之长度再加 1.5-2cm，以 免插管太浅。 2. 按外科手术要求洗手、戴面罩，穿手术衣，常规消毒脐及周围皮肤，尤其脐 凹皱褶处，铺巾。 3. 脐插管准备 脐血管导管之尾端开口处接三通开关（或 T 字形接管）再接充 满肝素生理盐水（5 单位/ml）之注射器，将肝素生理盐水注入并充满导管， 确保管内无气泡后关闭三通开关。 4. 将扎脐绳松扎于脐根部，以便出血时拉紧止血，于离脐根部 1-1.5cm 处切断脐 残端，显露 2 根脐动脉（位于“4”及“8”点钟位
3、处）和 1 根脐静脉（位于 “12”点钟位处，管壁薄、腔大） 。 5. 助手用二把血管钳将脐带边缘夹住，术者选择一根脐动脉，用直眼科镊的 1 支插入脐动脉内，另 1 支夹住脐带边缘，将弯眼科钳的两支并拢一起插入脐 动脉内，另 1 支夹住脐带边缘，将弯眼科钳的两支并拢一起插入脐动脉口内， 然后分开钳的两支扩大脐动脉管腔，助手即将脐插管插入动脉内，插管送入 时应与腹壁垂直，略向下方，在通过 2cm（腹壁处）及 5-7cm（膀胱水平处） 常有阻力，但轻轻用力即能顺利进入。 6. 插入预定深度后，开放三通开关，如立即有血回流测证实导管已插入脐动脉， 可将血注回冲净后关上三通开关，如无回血导管可能插入血
4、管壁假窦道中， 如抽吸后回血不畅则表明位置不当，应适当调整，如无回血则不能推注任何 液体。 7. 用床边 X 线确定插管位置，按上述方法插入导管，管顶应位于 L3-L4 间，称 低位插管，目前较常应用；高位插管为将管顶轩位于 T8-T10 间，由于并发症 难以发现目前以较少应用，如插管太深可根据 X 线所示拔出所需长度，插管 太深则不能再行插入，以免感染。 8. 固定脐插管 先用缝线将插管固定于脐带组织（不缝及皮肤）再以胶布搭桥 固定、 9. 连接输液装置 关闭三通开关侧端，另一端与输液管相连，以每小时 1-2ml 速 度用输液泵持续泵入 1u/ml 的肝素 0.9%的盐水维持液以保持导管畅通
5、。 【插管中的常见问题】 1. 切断脐残端时出血 可用扎脐绳拉紧止血，如脐动脉出血可用手将脐及周围 组织捏紧止血，如脐静脉出血可用手指按压脐根上方腹壁止血。 2. 血管壁可因用力过度而撕断，故操作应轻柔。 3. 插管进入假窦道（动脉壁与周围组织间）时无回血，应拔出插管重新插入。 4. 插管误入脐静脉 插入脐动脉内时回血压力高，自动脉流出有搏动。入脐静 脉回血慢，常需抽吸流出，X 线拍片观察插管走向可鉴别。 【并发症】 1. 失血 应注意将个接头拧紧。 2. 插管时或插管后动脉痉挛影响肢体血供，可见一侧下肢发白。应将插管退出 并热敷对侧下肢达到反射性解除痉挛作用。 3. 血栓、气栓和栓塞 可引起
6、肾栓塞、肠系膜血管栓塞导致肠坏死等，但往往 不易及时发现，故操作过程必须确保无空气及血凝块进入。 4. 感染 如脐血管位于 L3 以上且作为持续输注葡萄糖液时，因胰岛对局部较高 的血糖作出反应，分泌过多而引起低血糖。 【拔管】当不需要频繁血气监测或血压监测时，或因出现并发症如血栓、栓塞， 坏死性小肠、结肠炎、腹膜炎或脐周发生感染时，应拔除脐插管。 方法：先去除缝线及固定胶布，开放三通开关同时逐渐拔除插管，当拔至插管只 剩 3cm 时，若无血液流出亦不见血液搏动，则等待 3-5 分钟后（特别动脉痉挛收 缩后）拔除插管，全过程约需 5-10 分钟。 脐静脉插管 【适应症】 1产房内紧急情况下给药、
7、输液及抽血标本用。 2做中心静脉压监测用。 3换血。 【禁忌症】同脐动脉插管。 【器械】同脐动脉插管3.5kg 者采用 8Fr 脐血管插 管。 【注意点】 1. 导管前端不能置于肝脏血管、门静脉及卵圆孔处，而位于静脉导管或下腔静 脉处。 （X 线约位于膈上 1cm） 。 2. 换血时，导管仅需插到顺利抽到血液即可（一般约 5-6cm 处）换血前最好以 X 线检查导管位置，当导管前端位于门静脉或肝静脉分支处时不能换血。 3. 在换血过程中如遇抽血不畅不能再次推入导管。 4. 导管前端不在下腔静脉时，不能输高渗液。 5. 为避免空气进入血管，导管内应充满液体，导管之尾端应充满液体，导管之 尾端应连
8、好三通开关及输液装置。 6. 当经脐静脉输注高营养液时则不能同时测中心静脉压。 【操作技术】 1. 测肩、脐距离确定导管插入深度后再加上 1.5-2cm（为腹壁及脐端长度） 。 2. 按常规消毒脐周皮肤、铺巾（同脐动脉插管） 。 3. 脐插管准备 将脐血管导管之尾端连接三通开关，再连 5ml 注射器，将 5u/ml 肝素生理盐水液充满导管及三通开关，检查无空气后关闭三通。 4. 找出脐静脉，轻轻将虹膜钳插入静脉，扩开管腔，插管前应去净管腔内凝血 块。 5. 将导管插入脐静脉，当进入腹壁与水平面呈 60 度角的位置时，向头侧推进。 若导管进入门静脉系统或嵌在肝静脉时常有阻力，这时可拔出导管 2c
9、m 轻轻 转动重新慢慢推入。导管通过静脉导管后即进入下腔静脉。 6. X 线定位确定导管位置。 7. 固定脐静脉插管（与脐动脉插管同） 。 【并发症】 1. 感染、败血症。 2. 血栓、栓塞。 3. 导管位置不良 位于心脏时可产生心脏穿孔心包填塞，心律不齐等；当导管 位于门脉系统可发生坏死性小肠、结肠炎、肠穿孔、肝实质穿破、肝坏死 （因肝静脉栓塞或高渗液进入肝组织）等。 侧脑室穿刺术 【适应症】 1. 证实脑室管膜炎或脑室管膜炎时注入抗生素治疗。 2. 证实内出血。 3. 确诊脑室系统是否通畅。 4. 脑积水时放液。 5. 脑疝急症状态时放液抢救治疗。 【器械】 与腰椎穿刺同，常规消毒用品、纱
10、布块、胶布条。 【操作】 1. 患儿仰卧剔去前囟及其附近毛发，严格消毒局部皮肤，铺治疗巾，术者戴口 罩、洗手、戴手套，右手持针于前囟侧角进针，脑积水时可在前囟侧角与中 线连线中点进针，进针时必须垂直，针头穿过头皮及骨膜后微向前、内，向 对侧眼内眦方向前进，针不能左右摆动或改变方向，每进针 1cm 拔出针芯观 察有无脑脊液流出。进针深度可参考下面数据： 体重 1000-1500g 2-3cm 1500-2500g 3-4cm 2500g 4cm 2.每次抽液勿超过 15ml 为宜，结束后插上针芯，按原路退出，消毒局部，加压叠 队无菌纱布。 3.若穿刺未成，插上针芯按原路退回至头盖骨下，再穿刺。切
11、忌在脑实质内随意 转动针体，若 2 次未成功，更换术者。 4.术后稍垫高头部，监护血压、呼吸、心率。 【注意事项】 1. 严格无菌操作。 2. 尽量侧角边缘进针。 3. 穿刺过程中，针体不上下抽动，左右转动。 4. 尽量让液体自动流出。 5. 穿刺困难者也可采用超声定位。 腰椎穿刺术 适应症 证明：脂脓性膜炎、脑炎 证明：蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血为防止脑积水发生。 【器械】 腰穿包， （7 号穿刺针） ，常规消毒用品，胶布条，纱布块。 【操作步骤】 1. 患儿侧卧，助手用双手在肩部和臀部固定患儿，使腰椎尽可能弯曲 （注意不要屈曲颈部） 。 2. 常规消毒，无菌操作。 3. 在脊柱中线水平
12、，L4、5 或 L3、4 腰椎间隙进针，方向指脐部缓慢进 针。通常早产儿深度约 0.5-0.7cm，足月儿 1cm 左右，可连蛛网膜下腔， 进入有轻微落空感。 4. 收取脑脊液，立即观察颜色和浑浊度，将脑脊液分别装入 3-4 试管中 （第一管做常规、涂片检菌，第二管做培养、药敏，第三管做生化检查） 。 5. 拔针后，重新消毒，以纱布覆盖粘以胶布。 腹膜腔穿刺术 适应症 抽取腹水用以诊断、腹膜透析、做气腹造影、腹腔积液或气腹时放液或排气。 【器械】切开缝合包，8Fr 鼻胃管（加有侧孔） ，三通开关， 2.0ml 注射器，常规 消毒用品，纱布块，胶布条。 【操作步骤】 1. 患儿排尿后，使其呈仰卧
13、位，助手协助固定。 2. 选取脐与髂前上棘连线中下 1/3 交界处为刺入点，局部消毒。 （若气 腹、胃肠穿孔，有时可左剑突下位刺入点） 3. 术者戴消毒口罩、手套，做局麻后，在传入点做一小切口，进入腹腔 时有液体或气体溢出，即可进行抽液或排气。抽液勿过速，以免发生休 克。 4. 拔管后切口缝合 1 针，重新消毒，以纱布块覆盖粘以胶布。 胸腔穿刺及引流术 【适应症】 1. 气胸或胸腔积液的诊断。 2. 气胸或胸腔积液的引流。 【器械】 胸穿用弹簧套管针导管， （如没有，可以用连有硅胶管的 7 号或 9 号针以代 替） ，蚊氏钳（2 把） ，三通开关，20ml 注射器。需要引流时，需备切开缝合 包
14、，带针芯的透明导管（套管针）或 8Fr、10Fr 导管（顶端、侧壁加几个小 孔） 、气胸引流装置。常规消毒药品，无菌布，纱布块，胶布等。 操作步骤 1. 患儿仰卧。 2. 选取腋前线第 4 肋或第二肋间隙（与锁骨中线交点气胸时常用此位置） 为穿刺点，常规消毒，敷以无菌巾。 3. 术者戴消毒口罩、手套。在穿刺点沿肋骨上缘向内侧与平面成 45 度角刺 入，进针前以蚊氏钳夹于尖端 0.5-1.0cm 处，以防止刺入过深伤及肺组织， 入胸腔时有落空感，这时用连接注射器抽吸时会有液体或气体流出。若 用弹簧套管针就更为安全。 4. 注射器可连接三通开关，分次抽气或积液。拔针后局部重新消毒，覆以 纱布块粘上
15、胶布条。 5. 持续引流者需在局麻后于肋骨上缘做一小切口，切口皮肤及皮下组织， 钝性分离肌肉，再以蚊氏钳持夹带针芯的透明导管（或 8Fr、10Fr 乳胶 导管） ，距顶端 1.5-2.0cm 处按前述方向推进，进入胸膜腔后拔出针芯 （拔出一半时夹紧导管，再全部拔出，以防气体进入） 。然后，导管再向 胸腔推进 2-3cm。 6. 切口处荷包缝合，固定导管，消毒、覆以无菌纱布，胶布粘牢。摄 X 线 胸片检查导管位置。 7. 连接导管与气胸引流装置，再与吸引器连接，调节其合理负压。 8. 待患儿呼吸窘迫消失，胸腔导管无气体吸出，X 线胸片示气胸消失 24-48 小时，可以停止负压吸引并夹住导管，若
16、6-12 小时无气漏征象，可以拔 管。 9. 拔管后缝合好切口（常收紧荷包缝合） ，重新消毒局部，纱布覆盖，粘上 胶布条。 骨髓穿刺术 【适应症】 1. 血液系统疾病 对各类贫血、血小板减少、白血病、骨髓瘤、组织细胞增生症、 淋巴瘤有直接的治疗作用。 2. 非血液系统疾病 某些原虫感染、某些代谢病如高雪病、尼曼-匹克病，某些 原发或转移性肿瘤，在骨髓涂片合中查到相应的病原体或特殊细胞而明确诊 断。 3. 其他 原因不明的发热，肝脾淋巴结肿大，均可做骨穿以帮助诊断。 【方法】穿刺前熟悉病情，核对姓名，测血压、脉搏，做好解释工作。 （一）髂后上嵴穿刺术（适用于 6 岁以上小儿） 1. 患儿俯卧位或
17、侧卧曲腿； 2. 骶椎两侧突出部位即为髂后上嵴； 3. 碘酒和乙醇消毒，带无菌手套、铺无菌巾； 4. 术者持针垂直骨面刺入，达骨膜后可轻轻旋转几次，阻力消失且穿刺针已固 定，表示已达骨髓腔； 5. 抽出针芯，用 5ml 或 20ml 注射器抽吸约 0.2ml 骨髓液，置于玻片上，此时患 儿有痛感； 6. 连同注射器一同拔出穿刺针，用无菌纱布压迫穿刺点片刻，胶布固定。 （二）髂前上棘穿刺术（适用于年长儿） 1. 患儿仰卧于床上，暴漏髂前上棘； 2. 髂前上棘后 1-2cm 的最宽处为穿刺点； 3.以下步骤同髂后上嵴穿刺。 （三）胸骨穿刺术（适用于年长儿） 1. 患儿仰卧于床上，颈后及肩部稍垫高；
18、 2. 部位 胸骨正中线，第二肋骨平面为穿刺点； 3. 碘酒和乙醇消毒，2%利多卡因局部麻醉至骨膜； 4. 术者持骨穿针于胸骨柄交界处正中空刺点与胸骨呈 45-60 度角刺入，有落空感 时表示已达骨髓腔； 5. 以下步骤同髂后上嵴穿刺。 （四）胫骨穿刺术（适用于新生儿及婴儿） 1.患儿仰卧于床上； 2.部位 胫骨粗隆下 1cm 之前内侧为穿刺点； 3.以下步骤同髂后上嵴穿刺。 【注意事项】 1. 凝血因子缺乏性疾病禁忌骨穿； 2. 局部麻醉必须至骨膜，以使穿刺无痛感； 3. 抽取骨髓量0.2ml ，以避免损伤纵膈血管而引起大出血； 4. 胸骨穿刺术严防穿透胸骨，避免损伤纵膈血管而引起大出血。 5. 胫骨穿刺术应注意避免穿刺点滑出骨外造成损伤。
