1、附件一 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号： ） 申 请 人 姓 名 ： 居 住 地 址： 街道（镇） 居（村）委会 评 估 日 期： 年 月 日 评 估 类 别： 首次评估 复检评估 持续评估 申 请 人 类 别 ： 城镇 “三无”老人 低保家庭老人 低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 其他老人 评 估 结 论： 正常 自理 半自理 不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 1 申请人基本情况 一、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚 姻 状 况 未婚 已婚 丧偶 离婚 文盲 小学 初中民族 文化程度 高中 大专 本科及以上 出生年月 年 龄 原工作单位 户籍 所在
2、地 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 居住地址 街道(镇) 居(村)委会 路 号 室 月综合收入 （元） 联系电话 （或监护人 电话） 姓 名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 子女情况 二、目前生活状况 经济状况 退休金 遗属补助 子女补贴 亲友资助 其它补贴 居住状况 与 子 女 或 亲 戚 朋 友 同 住 与配偶同住 独居 入住养老机构 住房性质 产权房 租赁房 廉租房 私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是 否 如是，谁帮助照料： 子女 配偶 亲友 其他： 既往病史 过敏的食物 或药物 2 委托用药 3 评估表参数项目 参数项目一：生活自理能力（主
3、要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 (1) 进 食 使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀 嚼、吞咽等 步骤 独立完成 需要将食 物送至床 边完成 需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成 完全需要喂 食完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 1 分 3 分 5 分 (2) 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等 独立完成 能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃 须等，洗 澡需要协 助 在他人协助 下完成 完全依赖他 人帮助完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 1 分 3 分 5 分 (3) 穿 衣 穿脱衣服 独立完成 送至床边， 在指导下 自行穿
4、脱 在部分协助 下完成 在完全协助 下完成 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 1 分 3 分 5 分 4 (4) 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、 大便等 独立完成 能表达排 便意愿， 在搀扶下 如厕 经常失禁， 在协助下在 床边排便 完全失禁， 在床上排便 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 3 分 6 分 10 分 (5) 移 动 站立、转移、 行走、上下 楼梯等 独立完成 借助较小 外力或助 行器完成 在搀扶下完 成站立、转 移、行走， 不能上下楼 梯 卧床不起， 床上运动在 协助下进行 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 分 3 分 6 分 10 分 判断评分参考
5、值 参数项目一 评估结论 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 0 - 5 分 6 - 15 分 16 - 26 分 27 分或以上 生活自理能力正常 生活自理能力轻度依赖 生活自理能力中度依赖 生活自理能力重度依赖 3. 结论备注 5 评估表参数项目 参数项目二：认知能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 判断评分 (1) 近 期 记 忆 回想近期发生 的事情 对近期 发生的 事情记 忆清晰 对近期发 生的事情 记忆模糊 对近期发生 的事情遗忘， 在提示下能 记起部分 经提示也 不能记起 近期发生 的事情 正常 轻度缺失 中度缺
6、失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分 6 (2) 程 序 记 忆 完成基本的生 活技能，如穿 衣程序、烧水 泡茶程序等 正确完 成 在提示下 能正确完 成 在反复提示 下能正确完 成 反复提示 也不能完 成 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分 (3) 定 向 能 力 现实导向能力， 对人物、地点、 时间、空间等 的识别和判断 能力 定向力 正常 在提示下， 能正确说 出人物、 地点、时 间、空间 等 在反复提示 下，能基本 说出人物、 地点、时间、 空间等 经提示也 不能正确 说出人物、 地点、时 间、空间 等 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0
7、 分 3 分 6 分 10 分 (4) 判 断 能 力 对日常生活的 内容、时间、 谁人处理等作 出判断 能正确 作出判 断 在提示下 基本能作 出判断 在反复提示 下能作出判 断，表现为 判断迟缓、 不决 判断错误 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 分 3 分 6 分 10 分 判断评分参考值 参数项目二 评估结论 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 0 - 7 分 8 - 15 分 16 - 29 分 30 分或以上 认知能力正常 认知能力轻度缺失 认知能力中度缺失 认知能力重度缺失 3. 结论备注 评估表参数项目 参数项目三：情绪行为（主要参数） 7
8、 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 (1) 情 绪 对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解 情绪 稳定 情绪欠稳定，但尚能被人 理解 无诱因，情 绪变化较大 喜怒无常 或毫无反 应 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 2 分 6 分 10 分 (2) 行 为 动作行为表 现有否异常 行为 正常 偶尔有异常 行为，但不 影响正常生 活，不需要 协助调适或 监护 经常有异常 行为，影响 正常生活， 需要一定监 护 行为异常， 需要完全 监护 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 2 分 6 分 10 分 (3) 沟 通 表 达
9、 能 力 在交流中能 否互相理解 理解准 确，表 达清晰 提示下能听 懂或进行简 单表达 反复提示才 能部分听懂 或简单表达 交流困难， 不能理解 和表达 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 分 1 分 3 分 5 分 判断评分参考值 参数项目三 评估结论 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 0 - 1 分 2 - 5 分 6 - 14 分 15 分或以上 情绪行为正常 情绪行为轻度异常 情绪行为中度异常 情绪行为重度异常 3. 结论备注 评估表参数项目 参数项目四：视觉能力（主要参数） 8 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分
10、视 力 有否视力障 碍，能否安 全照顾自己 在正常 环境下 能安全 照顾自 己 在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己 矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾 视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 0 分 3 分 6 分 10 分 判断评分参考值 参数项目四 评估结论 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 0 分 3 分 6 分 10 分 视觉能力正常 视觉能力轻度障碍 视觉能力中度障碍 视觉能力重度障碍 3. 结论备注 评估结论 9 评估结论一：参数项目总分计算 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 评
11、估分值 正常 0 分 轻度依赖 6 分 中度依赖 18 分 重度依赖 30 分 正常 0 分 轻度缺失 3 分 中度缺失 9 分 重度缺失 15 分 正常 0 分 轻度异常 1 分 中度异常 3 分 重度异常 5 分 正常 0 分 轻度障碍 1 分 中度障碍 6 分 重度障碍 50 分 生活自理能力评分参考值 评估分数总结 0 - 5 分 正常 1. 评估总分 6 - 17 分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要 提供一些帮助。 18 - 30 分 半自理 日常生活自理能力较差，需要 提供较大帮助。 31 分或以上 不能自理 日常生活自理能力很差，需要 提供很大帮助。 2. 自理程度 正常 自理 半自理 不能自理 结论备注 10 评估结论核准 评估结论二：确认评估结论 评估小组意见： 经评估，该老人生活自理能力为 。 评估人员签字： 评估小组负责人签字（盖章） 年 月 日
