1、 - 1 -危险化学品经营许可证申请 书 申请类别： 首次申请 重新申请 延期申请 简易 延期申请 变更申请 补办申请 注销申请 申请企业： 经 办 人： 联系电话 ： 填表日期： 金昌市金川区安全生产监督管理局制 - 2 -首次申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 安全管理 人员人数 人 特种作业 人员人数 人 其他从业 人员人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 上年度销售额 万元 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存 场所 地址 产权 自有 租赁 承包 建筑结构 储存能力 主要安全设施工、器具配备情况 名称
2、 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 包装 方式 火灾危险类别 年销售量（吨 /年） 最大储存量（吨 ） 存放位置 申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 本企业对以上提供的首次申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予首次办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 3 -重新申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准 经营方式 安全管理 人员人数 人 特种作业 人员人数 人 其他从业 人员人数 人 注册资本 万元
3、 固定资产 万元 上年度销售额 万元 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存 场所 地址 产权 自有 租赁 承包 建筑结构 储存能力 主要安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 - 4 -申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 包装 方式 火 灾危险类别 年销售量 （吨 /年） 最大储存量（吨 ） 存放位置 申请经营方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 重新申请情况 不带有储存设施的经营企业变更经营场所的 变更前经营场所地址： 变更后经营场所地址： 带有储存设施的经营企业变更储存场所的 变更前储存场所地址： 变更 后 储存场所地址： 经营方式发生变化的
4、 原经营方式： 现经营方式： 许可范围发生变化的 增加品种 品名 CN号 UN号 包装方式 火灾危险类别 年销售量（吨 /年） 最大储存量 （吨） 存放位置 减少品种 品名 CN号 UN号 包装方式 火灾危险类别 年销售量（吨 /年） 最大储存量 （吨） 存放位置 本企业对以上提供的重新申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予 重新 办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 5 -延期申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准 经营方式 安全管理 人员人数 人 特
5、种作业人员人数 人 其他从业 人员 人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 上年度 销售额 万元 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 产权 自有 租赁 承包 建筑结构 储存能力 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 包装 方式 火灾危险类别 年销售量（吨 /年） 最大储存量 （吨 ） 存放位置 申请经营 方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 有无同时 申请变更 有 无 本企业对以上提供的延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予延期办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 6 -简易延期申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码
6、电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准 经营方式 安全管理 人员人数 人 特种作业人员人数 人 其他从业 人员人数 人 注册资本 万元 固定资产 万元 上年度 销售额 万元 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 产权 自有 租赁 承包 建筑结构 储存能力 申请经营危险化学品范围 品名 CN 号 UN 号 包装 方式 火灾危险类别 年销售量（吨 /年） 最大储存量 （吨 ） 存放位置 申请经营 方式 纯批发 零售 批发兼零售 储存经营 申请简易延期符合情况 企业严格遵守有关法律法规规章和管理办法 加强日常安全生
7、产管理未降低安全生产条件 未发生死亡事故或者对社会造成较大影响的生产安全事故 属零售经营的，已取得广州市地方标准（商贸企业或危险化学品经营企业）安全生产标准化 B 级达标证书 属储存经营的，已取得危险化学品企业安全生产标准化二级达标证书 有无同时 申请变更 有 无 本企业对以上提供的简易延期申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予简易延期办证。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 7 -变更申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记 编号及证书编号 原批准经营方式 申请变更情况 企业名称
8、变更 变更前名称： 变更后名称： 企业主要负责人变更 变更前主要负责人姓名： 变更后主要负责人姓名： 企业注册地址变更 变更前地址： 变更后地址： 危险化学品储存设施及其监控措施的变更 变更具体内容： 新建（改建、扩建）危险化学品储存设施后的变更 新建 改建 扩建 专项安全评价： 有 无 危险化学品建设项目安全设施竣工验收意见书文件编号： 本企业对以上提供的变更申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予变更办证。 （ 企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 8 -补办申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话
9、原许可证登记编号及证书编号 原批准经营方式 申请补办情况 申请补办原因 遗失 损毁 被盗 其它 有无在本市或本区主要新闻媒体登报申明 无登报申 明 有登报申明且已满一个月 本企业对以上提供的补办申请经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予补办。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 9 -注销申请填表 企业名称 注册地址 邮政编码 电子信箱 经济类型 主要负责人 联系电话 安全生产 负责人 联系电话 原许可证登记编号及证书编号 原批准经营方式 营业执照或预先核准通知书编号 申请注销原因 本企业对以上提供的申请注销经营许可证的有关资料、信息真实性负责。请予注销。 （企业盖章） 企业主要负责人（签名）： 年 月 日 - 10 -危险化学品经营许可证 审查 审 批 意见 承办科室审查意见 经办人（签名）： 科室负责人（签名）： 年 月 日 局机关审批意见 分管负责人（签名）： 年 月 日 主要负责人（ 签名）： 年 月 日 正副本载 明内容 企业 名称 企业住所 企业法定 代表人 经营方式 发证日期 年 月 日 证书编号 穗花安经字 号 证书有效期 年 月 日 至 年 月 日 许可 经营 范围
