1、腰椎椎弓峡部裂与滑脱 -燕好军 腰椎椎弓崩裂好发于腰椎峡部，是腰椎弓峡部的溶骨性病变，其可为单侧或双侧发病， 且大多数病变无症状。尽管大多数病变不发展至腰椎滑脱，但在青少年快速生长发育期， 进一步发展的可能性就比较大。虽然其发生可能有遗传倾向，但从事腰椎过伸运动的运动 员，如橄榄球前锋、体操运动员和撑杆运动员等则易于发生此病变。不同患者个体间存在 着较大的差异，有些脊柱滑脱可有明显进展，有明显症状，有些则无；某一手术治疗对某 一滑脱可能很有效，而对另外部分病人则可能效果不好。对大多数病人而言，腰痛可能是 最早的主诉，可在工作劳累或轻微损伤后发生，开始在直立时、用力时腰痛，但做弯腰活 动时可有些
2、缓解，时间长后疼痛转为持续性，劳动、弯腰、伸腰等用力均痛，甚者休息时 亦痛。此时，需与腰椎间盘突出症相鉴别 （一）腰椎椎弓崩裂与滑脱的解剖基础 峡部位于腰椎关节突间部，其前外侧及后内侧皮质骨之间只有少量骨小梁，较坚固， 皮质最厚部最窄。关节突间部主要承受来自关节突间的剪力，此力量的作用随位置而发生 变化，关节面之间的角度随姿势而发生改变，此角在侧屈时最明显，在伸展位较屈曲位为 大。 在弯腰中使躯干呈水平位时，重力可使椎体有向前移位的倾向。这样，上关节小面阻 止向下的垂直力量及下关节小面阻止向上的力量，使关节突之间产生应力。相对的关节小 面多少平行，关节面接触的部分在屈曲时由于相邻椎弓的分开而减
3、少。直立时，椎体伸展， 但由于骶 1 倾斜，椎弓之间仍有剪应力，但此时与屈曲位不同，上一椎骨关节突的下缘与 下一椎骨的关节突之间部相接，两关节面之间形成角度，此时关节突间部将承受集中于上 关节突下缘的压力，而屈曲力量主要产生于前外区的张力。关节突间部皮质骨量的多少， 理论上与椎弓承受的剪应力有关。两层皮质骨的厚度不同。下关节突较长，前外层的拉应 力可能较后内层为大，屈曲时，相邻椎弓分开，相对关节突之间的接触面减少，而在伸展 位及侧曲位，力量传递至下关节突的下缘及上关节突的基底。在腰前屈及后伸时，正常峡 部可以支持较大应力。可以认为，行走、跑跳时伸展位的脊柱，或重复的侧屈动作可以产 生峡部疲劳骨
4、折，引起本病。 （二）腰椎滑脱的分类和分级 腰椎滑脱症有多种类型，其涉及到的病理学范围广泛，至于哪一种分类方法更全面和 客观适用，在脊柱外科医生中目前还没有统一的意见。不过应用最广泛的是 Wiltse- Newman-Macnab 分类法和 Meyerding 滑脱分级方法，前者将腰椎滑脱分为 发育不良性； 峡部裂性（因疲劳骨折、峡部拉长或急性骨折引起，图 1） ；退变性（图 2） ；创伤性； 病理性 5 种。Meyerding 将下位椎体上缘的前后径分为 4 份，由滑脱椎体后缘引出直线， 与下位椎上缘交角处测量前移程度。前移在 14(25) 以内者为 I 度，在 24(50) 以内 者为度，
5、超过 24(50%)以上为度， 超过 34(75%)者为度，与下位椎完全 错开者为全滑脱（度，图 3） 。 图 1 峡部裂性腰椎滑脱 图 2 退变性腰椎滑脱 图 3，全滑脱（V 度） （三）影像学检查对腰椎椎弓崩裂与滑脱的确诊很重要。 1 线检查 一般用 线拍摄腰骶段正侧位及左右斜位片即可以诊断。 光片正侧 位与斜位片上可清楚显示腰椎峡部缺陷、小关节退变、椎间隙变化以及椎间体滑移程度 （图 5） 。峡部裂隙之改变有裂隙增宽、硬化、颈部细长， 线侧位片对判断脊柱滑脱的性 质和程度很有帮助，许多影像学测量要通过侧位片进行。斜位片上正常椎弓根影象类似 “狗”形：狗嘴为同侧的横突，狗耳为上关节突，狗眼
6、为椎弓根之断面，狗颈部为椎弓峡 部，狗体为椎板部分，狗前腿为下关节突，后腿为对侧的下关节突，狗尾巴为对侧之横突， 峡部裂时可见狗颈部断裂（图 4） ，滑脱时可见该处延长。前屈、后伸动力位片可显示滑脱 部位或腰椎其他水平有无过度活动和不稳。 图 4 腰椎滑脱及峡部崩裂示意图 图 5 腰椎滑脱 X 线片 2 CT 检查 可很好地显示峡部裂的情况，在椎弓根下层面显示峡部裂可分三种 类型。双侧峡部裂：双侧关节突间部的低密度带，边缘不规则呈锯齿状，在矢状重建图 像与定位片上可见低密度带，将上下关节突分开。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平椎管前后 径增加呈双管征，硬膜囊伸长呈纺锤型。单侧峡部裂，患侧关节突间部显
7、示低密度带， 而健侧的椎弓根由于受力增加， 发生代偿性增生硬化，表现为两侧椎弓不对称，健侧椎弓 增厚密度增高，棘突倾向健侧。不完全峡部裂，多见于峡部裂的骨折愈合期，表现为关 节突间呈梭形膨大，密度增高，有骨痂生成，在矢状重建图像上可见关节突间部延长。 在 CT 还显示到由于峡部裂处骨痂形成而增厚的软组织或骨块，在椎管的侧面使椎管 横径变小，压迫硬膜囊。当合并脊柱滑脱时，滑脱水平以下的椎管前方显示出椎管前后径 变小及其程度；也可显示腰椎椎弓崩裂与滑脱引起的神经孔畸形和侧隐窝狭窄。 （四）临床症状 腰椎峡部裂引起腰痛的主要原因是峡部裂处椎弓的异常活动所致。峡部裂时，其棘突、 椎板和下关节突作为一个
8、活动单位，弯腰时棘突被拉紧，后伸时棘突被挤嵌，均引起此游 离椎弓的头尾活动。这种异常活动的存在，使峡部疲劳骨折难以愈合，骨折处新生纤维软 骨，骨痂样组织中可带有神经末梢，峡部的异常活动可刺激该部的神经末梢引起腰痛。当 骨折陈旧性峡部不连已经形成，疼痛也可能减轻。峡部的神经末梢，在椎管外面系脊神经 后支的内侧支，在椎管内侧为窦椎神经的分支，二者均可能通过脊神经前支出现向臀部或 股后部的反应痛。峡部利多卡因局部注射，可暂时缓解其腰痛与反应痛，并有诊断意义。 此外峡部裂伴随椎间盘退行性变，纤维环破裂髓核变性，脊柱失稳也可引起腰痛；峡部裂 伴随腰部韧带、关节囊及腰背肌继发劳损，也可成为腰痛的原因。 脊
9、椎滑脱引起腰痛，原因更为复杂。当椎间盘被破坏时，就会发生严重的滑脱，此时 产生的疼痛是由于马尾神经受牵拉引起，峡部可以是完整的；而峡部裂引起的滑脱并不一 定产生疼痛，因为滑脱是逐步发生的，只有压迫神经根时，才会出现疼痛。如峡部发生急 性骨折则会产生疼痛，同样当椎间盘破裂时由于纤维环牵拉，腰痛随之产生。其他方面的 改变有，脊椎滑脱后前纵韧带、后纵韧带、椎间盘以及关节突关节的负荷加重，易于劳损。 而脊椎滑脱后骨结构改变，腰椎生理前凸增加时，关节突关节负重力改变，容易形成创伤 性关节炎。 部分患者出现一侧或双侧下肢痛，伴或不伴有腰痛。原因为局部的神经根受一种或多 种因素刺激。腰椎滑脱导致神经根受到向
10、前的牵拉，后部可能受到椎板及峡部纤维软骨的 压迫，前部还可能受到变性椎间盘的压迫。神经受累后往往表现相应支配节段疼痛、感觉、 肌力障碍。老年患者由于滑脱节段发生椎管和神经根管狭窄，从而出现间歇性跛行症状。 腰椎峡部裂体征较少，主要有游离椎弓的棘突压痛、峡部不连处深压痛、腰后伸痛。 腰活动常不受限，有棘韧带或竖脊肌劳损者，该处有压痛。腰椎滑脱体征见站立时腰生理 前凸增加。骶骨因骨盆向后旋转而突出，滑脱椎体与相邻上位椎体。棘突前移，而游离椎 弓和棘突仍在原位（即相对向后移） ，故该处凹陷呈台阶状。腰部伸屈活动可减少，直抬腿 多不受限，下肢的感觉，肌力及反射正常。 （五）诊断和鉴别诊断 依靠临床症状
11、体征与 X 线检查，诊断腰椎峡部不连与脊椎滑脱并不困难。棘突压痛、 椎挤痛、椎旁压痛、后伸腰痛，以及下肢神经功能障碍的定位与峡部不连或脊椎滑脱的部 位相一致，特点是同一平面的神经根受压，而腰椎间盘突出症通常是压迫下一平面的神经 根。有时两病并存。需行 CT 或 MRI 扫描，进一步明确诊断。 （六）腰椎峡部不连的治疗 对骨骼未发育成熟的考虑为外伤引起的椎弓崩裂的治疗，应首先看能否从 X 线平片上 明确诊断，X 线平片呈阴性而高度怀疑椎弓崩裂的病人，可行 SPECT 检查，SPECT 较普 通骨扫描更为敏感。早期治疗的目标是先试图让病变愈合，一般在 SPECT 扫描上呈高敏感 或热性病变比低敏感
12、或冷性病变更易愈合，因而可用此信息做诊断和判定预后之用。如果 扫描呈热性病变并有疼痛，让病人戴 Baston 胸腰骶支具，其自腋下至胸腰骶部，前方有开 口，保持腰椎前凸呈 0 度。一开始每天穿戴 23 小时。4 个月后当病人症状消失，在 23 周 的时间每日穿戴时间逐步减为 16 小时。如果无疼痛，开始用 Swiss 球的骨盆和躯干稳定的 康复训练。另外，病人用阶梯爬升和游泳来保持心血管的机能。经 4 个月的康复训练，如 病人无疼痛，可去除外支具，重新行 SPECT 扫描。如扫描呈冷性病变，则可正常活动。 如果扫描持续呈热性病变，可继续作相关的康复。然后用 CT 评估缺陷处情况。如果 缺损边缘
13、硬化并无愈合征象而且无疼痛，则可正常活动。如果缺损有骨小梁相连和显示愈 合，应限制活动并继续应用外固定支具。康复活动应继续到扫描呈冷性病变。 外伤引起的脊椎椎弓崩裂病变是稳定的，即使在双侧病变的情况下，发展成腰椎滑脱 的可能性很低。不过在青少年生长发育期，进一步发展的危险比较大。Marchetti Bartolozzi 发育不全性滑脱病人有发展至高度滑脱的趋势。此病变多见于女性，常为先天性因素所致。 对有如此病变的病人，应避免剧烈体育运动，限制参加体操和需要腰部过伸的运动。对有 这种情况的运动员应进行定期的随访，有症状的病人每 4 个月 X 线摄片一次。而对无症状 的病人，则每年检查一次。如果
14、有滑脱进展的迹象，则可行外科手术融合。 （七）腰椎滑脱的治疗 对有 1 度和 2 度滑脱（Meyerding 分类）的病人，由于滑脱已经达到一定程度，即在 椎弓峡部处有明显间隙且腰 5 椎体较骶骨明显前移，因此该缺损不经手术治疗而愈合的可 能性很小。这些病人通过限制活动，可使疼痛缓解。在此期间，可逐步行骨盆和躯干的稳 定性锻炼。如果疼痛不能缓解，而且病人在 MRI T2 加权像上显示其他间隙有椎间盘脱水 或呈黑色的椎间盘，则提示预后不佳，可行外科手术融合。 由于畸形的生物学因素，患有 3 度和 4 度（50%100%）滑脱的病人有较大的继续 进展的危险，如果有明显的放射痛症状，应行减压和融合术。
