1、部分寄生虫病病例误诊分析 四川省地域宽广，气候温暖颇适宜寄生虫生长发育和在人群中的流行与传播。经半个世纪 的防治，寄生虫病防治工作取得令人鼓舞的成就，丝虫病已被消灭，一些寄生虫病在人群 中的感染率、感染度均呈明显下降趋势。尤其是通过实施群体驱虫治疗、推行全民健康教 育、改水改厕、环境治理等综合防治措施后成效更为显著12。然而，在寄生虫病防治成 效取得令人瞩目的当前，也存在着部分临床医务人员与基层专业人员对人体寄生虫病重视 不够、认识不足的现象。对部分常见寄生虫病患者出现的临床症状很少考虑为寄生虫感染 所致，忽视了解患者是否来自流行区、有无进行寄生虫检查及职业等病史的询问3，且目 前省内相当部分
2、医院无论对感染有吸虫、绦虫、线虫、原虫的寄生虫病患者采用的病原学 检查方法多为生理盐水直接涂片法，这样易造成对寄生虫病患者的漏诊与误诊。给这部分 患者带来因误诊引起的病情加剧、精神负担与经济损失。现就近年处置的部分临床寄生虫 病误诊病例报告如下，供临床医务人员与基层专业人员交流，以减少与防止对这类患者的 误诊。 1 病例与分析 病例 1：患者，李某，男性，27 岁，成都市某公司保洁员。因反复腹痛、腹泻 2 月余，腹 泻 24 次/d。食欲不振、消瘦。曾于本市某社区医院就诊多次，经 B 超及 X 摄片检查未见 异常，血、尿、粪便三大常规检查仅见嗜酸性粒细胞增高（15%） 。被视为肠炎，消化不良
3、医治 1 月。曾服用氟哌酸、黄连素、呋喃唑酮、vitB1 等药品未见好转，患者便来四川省疾 病预防控制中心（疾控中心）咨询与诊治。经对患者的饮食卫生习惯、职业、籍贯、居住 环境、经济、受教育程度等问诊得知其家居农村，除打工时间外，每到春秋农忙季节均回 广元家中务农。患者在农村有生饮溪流、泉水历史、平时有生食蔬菜、瓜果、泡菜饮食习 惯，多年未服驱虫药物。根据患者生活习惯与临床表现，结合嗜酸性粒细胞增高的特点疑 患者系肠道线虫感染，但不排除肠道原虫感染的可能。对患者粪便采用 kato-katz 法检查检 获蛔虫卵 165 个，EPG(克粪虫卵数 )为 3960 个，鞭虫 6 个， EPG 为 14
4、4 个。对患者粪便再 行碘液直接涂片检获兰氏贾弟鞭毛虫包囊且为满视野，并有少许蛔虫卵与鞭虫卵确认患者 为蛔虫、鞭虫与兰氏贾弟鞭毛虫混合感染，对患者采用甲硝唑 2g 顿服连服 3d 的驱虫治疗， 3d 后症状明显改善。第 4d 对患者再行复方阿苯达唑 3 片顿服连服 2d 驱肠道蛔虫与鞭虫的 治疗，1 周后所有症状消失。半月后对患者采用以上 2 种检查方法复查未再检获蛔虫卵、 鞭虫卵与兰氏贾弟虫包囊。治疗效果显示并非驱虫前诊断的肠炎所致4。 病例 2：患者颜某，女性，23 岁，遂宁市人。清晨解小便有排尿受阻、胀痛、难受感，后 用力排尿瞬间通畅，患者自以为系泌尿道结石所致，在查看尿液有无结石时，只
5、见尿中排 出 2 条 1.5cm-2cm 长的圆柱状肉色活动虫体，而未见结石。当即在就地市级医院就诊被疑 为泌尿系统蝇蛆。院方建议到四川省疾控中心寄防所咨询与诊治。对患者职业、生活、饮 食卫生习惯、饮食种类、籍贯、居住环境与卫生状况、既往史、临床症状等病史问诊得知， 患者较注意个人与环境卫生，自幼喜食鱼虾、尤其对烹饪时间不长的鲜嫩鱼肉特别嗜好。 在排虫前的近 2 月患者有腰部、下腹疼痛症状。曾于就地市级不同医院多次经内科、妇科 及泌尿科 B 超、X 线检查无果，粪便、尿液检查均为阴性，血液检查仅见嗜酸性粒细胞增 高（12%） 。根据患者症状及排出虫体外观并非具有蝇蛆形态，结合血象中嗜酸性粒细胞
6、增 高，疑患者为其他寄生线虫感染。将虫体置于解剖镜下，经与成都中医药大学寄生虫学教 研室、四川大学华西基础医学院寄生虫学教研室共同鉴定为肾膨结线虫童虫，而且国内也 有此同类病例报告5，该患者的症状也为该虫感染与寄生所致。并嘱患者近日继续观察小 便中排虫情况，并收集患者次日 24h 尿液经离心沉淀法检查未见肾膨结线虫虫卵。结合患 者在四川大学华西医院 B 超、 X 线、尿液、粪便检查肾、肠腔、腰部均未见异常。仅血中 嗜酸性粒细胞增高（13%） ，余为正常的结果，故判断患者体内仅为肾膨结线虫童虫寄生。 嘱患者杜绝半生食鱼虾肉，改变不良的饮食习惯以避再染，否则虫体发育至成虫阶段不仅 需手术取虫，而且
7、造成对肾脏实质的损害难以挽回。并要求患者近日大量饮水便于肾脏、 输尿管与膀胱、尿道的冲洗与童虫的排出。在大量饮水的第 3d 于尿中再次检获 1 条 1.5cm 长的肾膨结线虫童虫。1 周后症状明显缓解，排虫 2 周后症状消失，未再见虫体从尿中排 出。该例患者最终被确诊为肾膨结线虫感染而非泌尿系统蝇蛆。对患者 3 月与半年 2 次电 话随访未见异常，尿中也未再见该虫体排出。现有资料表明除本病例外，国内目前已见 8 例从尿中排出肾膨结线虫的病例报道，多以 12 条虫体为常见，其中 1 例在 2 年中排出 22 条虫体为国内外罕见6。 病例 3：患者林某，男，15 岁，学生，成都市人。以头痛、头晕、
8、双颞麻木，发热、颈强 直、全身肌肉疼痛、触痛、四肢无力为主的症状伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻症状曾于成都 市几所医院就诊。分别被视为“严重感冒” 、 “痢疾” 、 “食物中毒” 、 “体位性低血压” 、 “贫 血”处置。经止痛、抗病毒、抗菌、镇静、补血药物治疗及营养补充 40d，患者症状仍未 见好转，四川省疾控中心查治。针对患者在市几所医院血象检查中 21 项指标除嗜酸性粒细 胞增高外（7%） ，其余各项指标未见异常的情况，结合患者头痛、双颞麻木、发热、颈强 直、全身肌肉疼痛的典型症状与消化道症状，疑患者系广州管圆线虫感染。对患者进行饮 食习惯、近期饮食种类、烹饪方法、卫生习惯、外出史等问诊中得知
9、患者本人及家人从未 有过该症状，在发病的半月前患者同家人曾去云南大理与在滇亲戚利用假期团聚时，曾进 食过凉拌福寿螺肉。当即嘱患者家长与云南同餐进食凉拌螺肉的其余 15 名亲戚联系后得知， 该 15 名亲戚中 2/3 的人员不同程度出现该患者的症状。并有 1 名 6 岁与 1 名 77 岁的症状 与体征严重的女性患者已在当地入院治疗，被当地确诊为广州管圆线虫感染。为此，参照 中国疾病预防控制中心 2007 年广州管圆线虫病诊断标准，对该患者作出广州管圆线虫病的 临床诊断。对患者采用口服阿苯达唑片驱虫、布洛芬胶囊止痛、健脑安神片镇静与多种维 生素片药物治疗后第 3d，症状与体征缓解，1 周后全身症
10、状明显改善，10d 后症状消失。 治后的 1 月与 4 月随访中见患者精神饱满，已在校学习无任何不适，愈后良好7，患者经 驱虫治疗后的转归表明并非驱虫治疗前的“严重感冒” 、 “痢疾” 、 “食物中毒” 、 “体位性低 血压” 、 “贫血”等临床诊断结果，而系因生食螺肉所致广州管圆线虫病。 病例 4：患者，女，34 岁，藏族。在家因生食风干羊肉约 250g，3d 后出现 3940的发 热伴腹痛、腹泻、颜面出现红色痘状疹块及头痛，继而面部及四肢出现水肿，全身肌肉疼 痛，因病情加重入住藏区某医院被视为红瘢性狼疮治疗。经口服强的松、输入白蛋白及抗 炎、止痛对症处理 72d 后，不仅症状未见好转，而且
11、全身肌肉疼痛、发热、颜面及四肢水 肿症状加剧，为此，患者从藏区来四川省疾控中心咨询与诊治。根据患者发热、水肿、全 身肌肉疼痛的三大症状，触诊中且又以腓肠肌疼痛为甚的临床表现，视患者为旋毛虫感染。 当即建议患者在四川大学华西医院行腓肠肌直接压片检查与住院治疗，入院后在腓肠肌检 出旋毛虫囊包而确诊为旋毛虫病。嘱患者食动物肉以免再染。对患者采用阿苯达唑 32mg/kg/d，分 3 次口服连服 10d，间膈 1 周再行 1 个疗程驱虫治疗、营养补充、卧床休息、 抗感染及对症处理的治疗方案。患者在治疗后的第 3d 症状明显改善，1 周后行动自如，2 周后康复出院8-9。该患者因当初临床误诊、误治 2 月
12、余，给患者带来 1 万余元的经济损 失，不仅给不宽裕的家庭带来沉重的经济负担和精神压力，而且当初临床误诊为红癍性狼 疮使患者服用 2 月的强的松也引起患者体形的一些改变。 病例 5：患者，男性，80 岁，因脑梗塞入住成都某三甲医院。近日该院医务人员发现从患 者鼻腔钻出近 30 条乳白色圆柱状虫体，次日再次从该部位检获 26 条同样的虫体。因临床 与检验科人员不知何种虫体，便将虫体送四川省疾控中心寄生虫病预防控制所鉴定与咨询。 经肉眼与镜下鉴定为蝇蛆。建议首先应清除患者鼻腔寄生虫体，保持鼻腔清洁，如有感染 采用抗菌素治疗 35d 与对症处理即可。注意居住环境、医疗器具的清洁卫生与消毒，防蝇 与环
13、境灭蝇、特别应消除居住临近蝇类滋生场所。采用上述措施后 1 月电话随访对方告知 未再见蝇蛆从患者鼻腔钻出。据目前资料显示，国内此病例资料已有数例报道，分布于广 东、福建、河北、云南、甘肃等省境内1011。 2 讨论 四川省是我国主要寄生虫病流行省区之一，据 1988-1992 年首次人体寄生虫分布调查结果 表明，经病原学检获蛔虫、鞭虫、蛲虫、东方毛圆线虫、粪类圆线虫、十二指肠钩虫、美 洲钩虫、华支睾吸虫、布氏姜片虫、日本血吸虫、斯氏肺吸虫、缩小膜壳绦虫、猪带绦虫、 牛带绦虫、猪囊尾蚴、多房棘球绦虫、细粒棘球绦虫、溶组织阿米巴、兰氏贾第鞭毛虫、 人芽囊原虫、哈氏内阿米巴、结肠内阿米巴、微小内蜒阿
14、米巴、布氏嗜碘阿米巴、结肠小 袋纤毛虫、人毛滴虫等 26 种寄生虫12。加之原有调查与防治中的疟疾、丝虫、黑热病与 其他部分少见并已有报道的寄生虫病例，人体寄生虫病种在 50 种以上。而患病人群主要集 中在农村与少数民族地区，经过 50 年的防治过去一些农村人群感染极为普遍的蛔虫病、钩 虫病、血吸虫病、蛲虫病、肝吸虫病、肺吸虫病、丝虫病等这些危害严重的寄生虫病得到 有效控制，少数已被消灭（丝虫病） 。但是城镇与农村人群因职业、性别、年龄、民族、受 教育程度、卫生意识、饮食习惯、生产方式、环境、经济、城乡各地寄生虫病在人群中防 治力度的不同，卫生、医疗条件的差异，故城镇与乡村人群寄生虫病的感染率
15、与感染度均 存在显著差异，历来农村高于城市。而该省适宜的气候与地理条件、相当数量的农村目前 仍以传统耕作方式，使用未经无害化处理的粪便浇灌农作物，人群进食未经洗净的蔬菜、 瓜果、生饮渠、溏、山泉、河流生水、部分人群生食动物肉类等，均为寄生虫病在我省各 地的流行、传播提供了条件。这也是该省目前还存在相当数量的寄生虫虫种在一些地方引 起人群不同程度的感染率，而且在短期内又难以达消灭的重要因素。目前省内个别地方的 蛔虫、钩虫等土源性线虫在人群中的感染率仍然高达 40%60%以上。同时也为从事临床与 疾病控制的医务工作者提出了寄生虫病防治工作的长期性、艰苦性与重要性。因多数寄生 虫病通常缺乏特异的典型
16、症状与体征，临床医务人员在对这类患者的问诊中往往有些忽视 寄生虫病史的询问，如了解患者是否到过疫区、有无接触与饮用河塘、溪流与山泉生水、 生食未加洗净的蔬菜瓜果与动物肉类、赤脚田间地头劳动、有无不良卫生习惯、饮食习惯 等。注意患者职业、种植、施肥种类及方式、居住环境、患者是否接受过某种寄生虫检查、 诊断结果是什么？驱虫疗效与患者转归等均是对寄生虫病患者作出正确诊断的关键因素。 在患者血象检查中嗜酸性粒细胞增高表明寄生虫感染的存在，也是为临床医务人员对寄生 虫感染者应作出进一步检查以便明确诊断的提示，了解为何种虫体感染所致。然而，目前 临床各类医院常用的生理盐水直接涂片法，普遍作为人体肠道蠕虫卵
17、的检查方法，其粪便 取样量仅为 34mg，远远低于 WHO 推荐与认可的 kato-katz 法。后者受检标本取样量不仅 为 41.67mg，而且粪便均经尼龙绢过滤后去除了粪便中的粗细纤维，更有利于虫卵的检出。 此法受检标本取样量不仅高于生理盐水直接涂片法的 10 余倍，而且检出率高，漏检率低， 已被各国公认为是一种既能定性又能定量的人体肠道蠕虫检查标准方法。为此，也可解释 在一些不同地区的三甲医院（含少许相当规模的三甲医院）患者临床寄生虫检查结果为阴 性，而应用 kato-katz 法检查未经驱虫治疗的同一患者却为阳性的依据所在。提倡临床检查 肠道蠕虫卵应采用 Kato-katz 法，检查肠道原虫滋养体应采用生理盐水直接涂片法，检查原 虫包囊应采用碘液直接涂片法。即检查某些不同种类的人体寄生虫应采用不同的检查方法， 不仅可提高检出率，而且能防止因检查方法的不当，造成对部分临床寄生虫病患的漏检引 起的误诊与误治。 重视寄生虫病患者的临床表现与病史的问诊，提倡正确应用不同的寄生虫病检查方法，杜 绝以一种寄生虫检查方法代替检查多种寄生虫感染的作法，提高临床医务工作者对多种寄 生虫病的诊治能力与重视程度，不仅是避免临床寄生虫病患者误诊、误治、漏诊、漏治的 重要因素，而且也能防止因误诊对患者造成的身心健康与经济损失。对患者应尽量做到早 发现、早检查、早诊断、早治疗，以利患者早康复。
