1、 经皮冠状动脉腔内成形术及冠状动脉支架 经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）是采用经皮穿刺的 方法，将球囊导管经动脉逆行至病变的冠状动脉，将液压 球囊加压扩张狭窄的冠状动脉，从而使血管的内腔扩大， 心肌血供增加，缓解冠状动脉缺血预防心肌梗死的发生。 随着该项技术的成熟及冠状动脉内支架的应用，不仅可以 治疗心绞痛的病人对于急性心肌梗死直接的 PTCA 可以大 大的降低病死率。且已经成为治疗冠心病的重要手段。 一 PTCA 的作用机制 虽然 PTCA 已经广泛应用与临床，但是其作用机制尚 未完全定论。目前认为，球囊扩张导致粥样硬化斑块撕裂， 使血管中层及外膜被球囊扩张，伸展，使狭窄的动脉官腔 扩大，
2、PTCA 术后，内皮细胞再生及中层平滑肌细胞增生， 使撕裂的斑块及内膜修复，官腔变为光滑。 二 PTCA 的导管系统 PTCA 导管系统由引导导管，导引钢丝和球囊导管三部 分组成。PTCA 术者必须全面了解导管的进展和熟悉各种器 械的构造，性能和操作技巧，善于根据不同的血管解剖和 病变特征来选择最佳器械是一个成功者的诀窍。 （1）引导导管 形状类似诊断性造影导管，两者的区 别在于引导导管官腔大，具有较高的硬度良好的旋转控制 能力和记忆功能，以保持预制的形状。股动脉引导导管长 100 厘米，外径 8F 最常用，高流量的 7F 大腔引导导管也在 临床应用。近年来普遍软头，尖端有标记的引导导管，大
3、大的增加了使用的安全性，减少导管尖端损伤冠状动脉口 的危险。 理想的引导导管需能提供足够的后座支撑力。从而有 組于导丝和球囊通过高度狭窄或复杂的病变区；提供清晰 的显影效果，有利于结果的判定。引导导管的选择需根据 主动脉根部的宽度，冠状动脉开口的位置，近端中走行和 冠状动脉病变处的解剖特点等因素决定。选择适当的引导 导管是 PTCA 成功的选决条件之一。而使引导导管与冠状 动脉口及血管近端保持同轴位置，在球囊导管通过严重狭 窄或远端病变时，提供良好的后坐力而不阻断血流使压力 衰减。左冠状动脉的 PTCA 可以选择 JUDKINS 型引导导管， 回旋支的 PTCA，选择 amplatz,L 型导
4、管常较 Judkins 导管跟 能保持同轴关系而提供足够的后坐力。由于冠状动脉从升 主动脉发出后赱行方向有很大的生理变异，往往造成引导 导管的后坐支持力不良，而导致手术失败。当右冠状动脉 的近端走向与升主动脉垂直时，选用 Judkins 型；如右冠状 动脉从升主动脉发出后先向上然后以锐角拐向下走形，则 可以用 Amplatz 型；若右冠状动脉从主动脉发出后向下走行， 应选用 Amplatz 型或多用途引导导管。 （2）球囊导管 1 球囊导管可以分三类 （1）固定导丝型。 （2）球囊沿导丝推送系统。 （3）快速更换球囊系统。 2 球囊的大小 直径从 1.5 毫米到 4 毫米，以每增加 0.5 毫
5、 米或 0.25 毫米而分成不同尺寸大小。长度一般为 20 毫米， 可用于大多数病变，长球囊 30 毫米和 40 毫米，常成病变。 短球囊 12 毫米，用于 5 毫米的短病变。1.5 毫米和 2.5 毫米 的直径的小球囊常用于高度狭窄时进行预扩张。球囊的选 择主要是根据血管的管径，以临近部位病变的正常冠状动 脉的直径为参考。一般以球囊直径：血管直径为 0.9:1.1 为 宜。血管直径可以用诊断造影导管或引导导管的已知外径 计算，7F 为 2.33 毫米， 8F 为 2.67 毫米， 9F 为 3.0 毫米。 若病变近端临近大分支开口，则球囊的直径以病变的远端 近临的正常血管直径来选择。 （3）
6、引导钢丝 引导钢丝分为“J”型导丝和直导丝，直导丝 可以根据冠状动脉的解剖自己塑性，导丝在 X 线下清晰可 以看见，具有良好的可控制性，柔软性，可塑性和可跟踪 性。导丝尖端的柔软程度不同，可以根据病变及血管的特 征选用。及柔软的导丝易通过弯曲及弥漫病变，偏心性， 不规则等复杂病变和高度狭窄病变，对血管壁损伤小，适 合大部分病变，而软导丝和标准导丝具有较好的控制性， 操作能力，当通过呈锐角的分支或需要提供较大稳定性和 支持力时，则应用较硬钢为宜。 三 PTCA 的适应症 PTCA 治疗一般应用药物治疗后仍有症状的冠心病患者。它 取决于冠状动脉的解剖特征和预先对手术成功把握和危险 性的权衡及术者的
7、经验。它应是技术上能成功扩张所有病 变而冒较低风险，病人术后能较显著缓解症状和改善左室 功能，并能有效的提高远期生存率。 （1）初期 PTCA 仅适用于稳定性心绞痛，单支血管病，病 变为近端，孤立，局限性，非钙化，短，向心性，不积累 大分支血管，非完全闭塞，而左心功能又良好者。 随经验和技术及导管和导丝的不断的改进，PTCA 已 广泛应用下面复杂病变或临床情况。 （2）多支或单支多发冠状动脉病变：多支病变一般首先扩 张最严重或功能意义最重要的血管。切记首先扩张提供侧 支循环的冠状动脉。 （3）近期三个月内完全闭塞的血管。 （4）不稳定性心绞痛。 （5）急性心肌梗死（发病 6 小时以内）可以应用
8、 PTCA， 使闭塞的冠状动脉再通，从而挽救频临死亡的心脏。缩小 梗死面积。 （6）冠状动脉旁路移植术后症状复发。 四 PTCA 的禁忌症 （1）绝对禁忌症 无保护的左冠状动脉主干或相当于左主 干的病变(前降支和回旋支近端同时狭窄） 。 （2）相对禁忌症 （1）凝血机制障碍，包括有出血性疾病或高凝状态的患者。 （2）严重弥漫性狭窄的病变，尤其累及多支冠状动脉时。 （3）有弥漫病变的陈旧的大隐静脉旁路移植血管。 （4）狭窄病变邻近有明显的扩张性病变或动脉瘤时。 （5）多支血管病变，有重要功能意义的或构成其他重要冠 状动脉侧支循环的血管的，万一急性闭塞可以产生严重的 血流动力障碍，甚至死亡。 （6
9、）慢性完全性闭塞病变时间过长（超过三个月）尤其是 病变部位出现桥状侧支循环者。 （7）无冠状动脉旁路移植术条件的机构，不宜大量开展 PTCA。 五 PTCA 的步骤和方法 （1）术前准备 术前口服硝酸酯类和钙离子拮抗剂，术前 两天开始服用阿司匹林 0.3 克，每日一次，潘生丁 5075mg，每日三次，备皮配血，进行 PTCA 的当日早晨禁 食，入导管室前肌注安定 10 毫克，建立静脉通道。 （2）术中用药及处理 动脉及静脉鞘管插入后，自股动脉 鞘管给与肝素 10000U,以后每小时补充 3000U。在引导钢丝 越过病灶前，应给于冠状动脉内注射 0.20.3 毫克硝酸甘油， 在球囊导管送入前给予
10、硝苯吡啶 5 毫克舌下含服。临时起 搏不做常规，但是常规穿刺股静脉并放置鞘管一旦需要可 以立即放置临时起搏器。 （3）扩展前导管插入 （1）采用 Seldinger 法穿刺右右股动脉，静脉，并插入鞘管。 （2）逆行将引导导管送到冠状动脉口，行靶血管造影，选 择最佳投照角度，显示狭窄部位，使之显示在参照荧光屏 上。 （3）准备好的导丝，球囊送入引导导管直至导管口处，然 后将导丝在透视下送入冠状动脉内，用导丝旋钮控制导丝， 使其通过狭窄直送至血管远端，一旦导丝位置固定，可以 沿导丝送入球囊导管，球囊导管推进时，导丝要缓缓后撤， 使导丝尖端保持原位。 （4）气囊扩张 球囊的加压充盈和减压必须在荧光屏
11、监视 下进行，用带压力表的注射器将 1:1 稀释的造影剂注入球囊， 球囊加压可以从 12 个大气压进行，此时球囊可以呈局部 凹陷性缺损，再加压使缺损消失，提示扩张成功，可以用 注入少量造影剂证实扩张结果。压力一般应用 410 个大气 压。每次扩张时间，使病情和患者的耐受情况而定，一般 为 1几分钟。尽可能延长每次加压扩张较增加扩张次数， 更能使扩张达到满意的效果。一般扩张二至五次，总扩张 时间是二至五分钟为好，每次扩张间隔为三分钟为宜，扩 张成功后，将球囊撤至引导导管内，导丝仍在冠状动脉内 进行造影，观察效果和有无血管并发症，如果效果满意， 三至五分钟后，可以撤出导丝和球囊导管。重复冠状动脉
12、造影，撤出引导导管，鞘管留置于血管内，固定皮肤上。 （5）PTCA 成功的标准 造影显示官腔狭窄减少至 50%以下 哦，且不伴有急性心梗，急症冠状动脉旁路移植术或死亡。 （6）术后处理 无并发症的简单病变者，术后可以暂时不 给肝素抗凝治疗，4 小时后拔出动静脉内鞘管，局部压迫止 血，加压包扎。对有明显内膜撕裂或不稳定型心绞痛及急 性心肌梗死的 PTCA，应持续静脉滴注肝素，以维持激活 的全血凝血时间（ACT）为正常对照的 1.5 至 2 倍。24 小 时后，停用肝素 4 小时，ACT 如果在正常范围内，则拔出 鞘管，压迫止血，加压包扎。术后继续服用口服阿司匹林 0.3 克，每日一次，潘生丁 50 毫克每日三次，并服用硝酸酯类 及钙拮抗剂。 六 PTCA 并发症 （1）急性血管闭塞：原因为内膜撕裂，血栓或冠状动脉痉 挛。可以导致急性心肌梗死。 （2）冠脉栓塞。 （3）冠状动脉分支闭塞。 （4）引导导管损伤冠状动脉口。 （5）冠状动脉穿孔。 （6）右心室穿孔。 （7）室性心动过速或室颤动。 （8）心动过缓。 （9）持续性心绞痛。 （10）低血压。 （11）导丝折断在冠状动脉内。 （12）造影剂过敏。 （13）穿刺部位出血，血肿或动脉损伤。
