1、1 XXXXX 医院 营养病历 姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 身高：160cm 病区： 床号： 住院号： 职业： 体重：54kg 工作单位： 婚姻： 联系电话： 家庭住址： 入院日期： 出院日期： 临床诊断：2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变？高血压病 2 级 极高危 经治医生： 病史摘要：患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖升高， 静脉为 8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详） ，无明显口干多饮多尿症状，无明显体重改变， 无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖尿病” ，在当地医师指导下口服降糖药 治疗至
2、今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡 波糖 50mg 3/日”控制血糖，期间监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右，未测餐后血糖。2 年前无明显诱因下 出现视物模糊，无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并 发症，来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。 既往高血压病史 10 余年，最高 150/100mmHg，一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至今，平素血压监测均在 140/90mmHg 以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健
3、康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬 胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/ 晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。 饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。 营养治疗方案： （1）据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其 热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质供能占 15%，优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%，脂 肪占 25%。需要热能 1350Kca
4、l/日，蛋白质 51g,，碳水化合物为 203g，脂肪 38g，餐次按 1/5，2/5，2/5 分配。 （2）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入，食盐3g/日。 （3）多选用新鲜蔬菜等，增加维生素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病 1 号餐。 （4）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合 适，总热量是否足够。 营养治疗小结： 患者 XXX，女，54 岁，个体户，患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院，共住院 8 天。入 院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u
5、、4u、4u，根据血糖调 整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日 和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖 7.9mmol/L，空腹血糖控制在 6-8mmol/L，餐后血糖控制在 8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意休 息，控制饮食，适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养师： 2 2011 年 12 月 10 日 XXXXXX 医院 营养专项检查 姓名：XXX 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 头部 毛发： 正常、疏、密、秃发（
6、有、无） 、光泽（有、无） 眼结膜：正常、苍白、充血 眼角膜：正常、出血、溃疡 口腔 唇： 正常、苍白、干燥 粘膜：正常、出血、溃疡 舌： 正常、糜烂、溃疡、肿大 舌苔：正常、厚 、溃疡 齿龈： 正常、出血、苍白、溃疡 颈部 甲状腺：正常、肿大、结节（硬、软） 胸部 正常、鸡胸、串珠、漏斗胸 四肢 正常、细小、水肿、下肢形状（“O ”型腿、 “X”型腿） 指趾甲 正常、凹凸不平、光泽度（有、无） 皮肤 弹性： 正常、差 出血点： 有、无、少、多 颜色： 正常、苍白、黄染、紫绀 毛囊角化： 有、无 触觉： 正常、迟钝 其它： 营养师： 3 2011 年 12 月 02 日 XXXXXXXXX 医
7、院 病历纸 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011 年 11 月 2 日 15：00 患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院。患者于 8 年前体检时发现空腹血糖 升高，静脉为 8.5mmol/L，后经多次检查均高于正常值（具体不详） ，无明显口干多饮多尿 症状，无明显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为 “糖尿病” ，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片、达美康、瑞易 宁、拜糖平等多种降糖药，现用“格列美脲 4mg 1/日+阿卡波糖 50mg 3/日”控制血糖，期间 监测空腹血糖多在 8-9mmol/L 左右，未
8、测餐后血糖。2 年前无明显诱因下出现视物模糊，无 四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症， 来院就诊拟“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显 改变。既往高血压病史 10 余年，最高 150/100mmHg，一直口服 “压氏达 5mg 1/日”控制至 今，平素血压监测均在 140/90mmHg 以内，无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿 病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬胰岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 3
9、0ml 1/日 和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗。根据患者身高、体重测得 BMI 为 21.1kg/m2，正常范围。 患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能 25Kcal/kg/日，蛋白质 供能占 15%，优质蛋白质占 50%以上。碳水化合物占 60%，脂肪占 25%。需要热能 1350Kcal/日，蛋白质 51g,，碳水化合物为 203g，脂肪 38g，餐次按 1/5，2/5，2/5 分配，明 起食堂订餐。 营养医师（护士）： 2011 年 12 月 3 日 15：00 今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便正常。昨日入院后 行眼科会诊行眼底
10、检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖 7.8mmol/L，医嘱予 以甘精胰岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病 1 号餐，早餐及中餐基本吃完，未加吃其它 零食，准确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。 营养医师（护士）： 4 XXXXXXXXX 医院 病历纸 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 2011 年 12 月 6 日 15：00 患者精神可，今晨测空腹血糖 4.8mmol/L，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素 13U 晚 21 时皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛 素剂量。食堂所订糖尿病 1 号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零
11、食，继续目前饮食治疗方案。 营养医师（护士）： 2011 年 12 月 8 日 15：00 患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖 4.4mmol/L，昨日三餐后 2 小时血 糖分别为 5.4-5.3-12.3mmol/L。考虑空腹血糖稍偏低，甘精胰岛素针减量至 11U 晚 21 时皮下 注射继续控制血糖。糖化血红蛋白 6.7%，生化示总胆固醇： 5.9mmol/L，低密度脂蛋白 4.3mmol/L，血管 B 超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，加用阿托伐他汀片 20mg 1/晚进 一步调节血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮食治疗方案，继观血糖变化。 营养医师（护士）： 201
12、2 年 12 月 10 日 11：00 患者 XXX，女，54 岁，个体户，患者发现血糖升高 8 年余，视物模糊 2 年收住入院， 共住院 8 天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针 12u+门冬胰 岛素针 4u、4u、4u，根据血糖调整剂量、压氏达 5mg 1/日控制血压，监测血糖、血压，阿 司匹林片 0.1 1/晚抗血小板聚集、苦碟子 30ml 1/日和参麦 30ml 1/日改善循环等治疗，现患 者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖 7.9mmol/L，空腹血糖控制在 6- 8mmol/L，餐后血糖控制在 8-10mmol/L，同意今日带药出院。出院嘱注意
13、休息，控制饮食， 适当运动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。 营养医师（护士）： 5 XXXXXXXXX 医院 营养治疗记录表 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 口服饮食 静脉营养 其他（如要素膳食等） 日期 蛋 白 质 （g） 脂 肪 (g) 糖 (g) 热量 (Kcal) 蛋 白 质 (g) 脂 肪 (g) 糖 (g) 热量 (Kcal) 蛋 白 质 (g) 脂 肪 (g) 糖 (g) 热量 (Kcal) 2011-12-03 54.2 36.91 203.8 1362 2011-12-04 66.3 37.01 191.6 1366 2011-12-05 63 39.0
14、6 187.4 1353 2011-102- 06 69.9 37.16 193.4 1388 2011-12-07 64.2 38.31 194.6 1380 2011-12-08 65.8 37.66 194.3 1379 2011-12-09 65.6 38.41 191.8 1376 6 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 3 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kc
15、al 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263 带鱼 80 12.8 2.7 1.2 80 青菜 250 3.5 0.75 7.5 29 香菇 30 3.9 0.6 16.5 86 油 6 6 54 大米 75 5.6 0.38 59 263 排骨（肉） 50 8.5 15 0.6 167 萝卜 250 1.5 15 65 油 3 3 27 7 合计 54.2 36.91 203.8 1362 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危
16、 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 4 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263 牛肉 50 10 5 86 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 青菜 250 3.5 0.75 7.5 48 油 10 10 90 大米 75 5.6 0.38 59 263 鲫鱼 80 10.4 0.8 0.1 50 火褪肉 10 1.7 2.9
17、 33 扁豆荚 250 7.5 0.5 15 95 油 7 7 63 8 合计 66.3 37.01 191.6 1366 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 5 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263 猪肉 25 4.2 7.5
18、 0.3 84 干丝 20 8 4 3 80 大白菜 300 4.2 0.9 9 57 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 青虾 100 16.4 1.3 0.1 78 蘑菇 100 2.9 0.2 3 25 青菜 300 3.3 0.3 9 57 油 8 8 72 9 合计 63 39.06 187.4 1353 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 6 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质
19、g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 7.7 10 136 面粉 50 6 0.4 35 169 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼丸 50 10.5 1.5 55 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 南瓜 250 4.2 0.9 9 57 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 草鱼 80 16 2.4 85 西葫芦 300 1.4 0.4 8.2 42 肉丝 20 3.4 5.8 0.2 67 油 8 8 72 10 合计 69.9 37.16 193.4 1388 饮食记录 姓名： 性别： 年龄：
20、病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 7 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10 大米 75 5.6 0.38 59 263 猪肝 100 20.1 4 2.9 128 木耳 20 2 13 60 包菜 250 3.5 0.75 5 48 油 8 8 72 大米
21、75 5.6 0.38 59 263 猪肉 25 4.3 7.5 0.4 84 香干 20 3.6 3.7 2 55 油菜 250 6 0.25 10 63 油 6 6 54 11 合计 64.2 38.31 194.6 1380 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011 年 12 月 8 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136
22、 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼 100 21 3 110 胡萝卜 250 3 26 120 油 8 8 72 大米 75 5.6 0.38 59 263 鸡蛋 100 14.8 11.6 164 蕃茄 250 1.5 0.75 5 33 黄瓜 100 0.8 0.2 2 13 油 6 6 54 12 合计 65.8 37.66 194.3 1379 饮食记录 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 诊断：2 型糖尿病、高血压病 2 级极高危 治疗膳类别：低盐糖尿病饮食 日期：2011
23、年 12 月 9 日 无机盐和微元素 微生素营养 成分 g 饮食 原料 g 食 部 净 重 g 蛋 白 质 g 脂 肪 g 碳水 化合 物 g 热量 kcal 胆 固 醇 g 牛奶 220 6.8 6.8 6.8 136 面粉 50 6 0.4 35 169 青菜 50 0.7 0.15 1.5 10 大米 75 5.6 0.38 59 263 鱼丸 80 16.6 2.4 89 淀粉 10 10 40 豆腐 100 9.2 1.2 6 72 青菜 200 2.8 0.6 6 38 油 5 5 45 大米 75 5.6 0.38 59 263 肉 50 8.5 14.5 0.5 167 四季豆
24、 200 3.8 1.6 8 62 油 5 5 45 13 合计 65.6 38.41 191.8 1376 有关化验记录 姓名： 病区： 床号： 住院号： 日期 血 尿 其他 2011-11-8 Cr：103.1umol/L PRO：- 糖化血红蛋白：6.7% BUN：3.7mmol/L BLD：- ALB：38g/L GLU： - TG：1.8mmol/L WBC：- TC：5.9mmol/L LDL：4.3mmol/L 7 14 营养评价报告 姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号： 相当于正常值的百分比 参数 测符值 90% 60-90% 60% 体重 54kg 三头肌皮褶厚度 上臂围 臂肌围 淋巴细胞总数 1.6*109 血清白蛋白 38.0g/l 血清转铁蛋白 视黄醇结合蛋白 肌酐身高指数 皮肤延迟过敏反应 阳性 阴性 营养预示指数： 营养状况评价及建议： 15 医师： 日期：2011 年 12 月 4 日
