1、腹泻的临床思路 腹泻(dianhea)是指排便次数增加，粪便稀薄或带粘液脓血及未消化的食物等。 一、临床思维的必要前提 (一)病史询问要点 1起病情况与病程 起病急、病程短而腹泻次数频繁者，应考虑各种肠道急性感染或急 性食物中毒；起病慢、病程长而腹泻次数相对较少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染 (如血吸虫病、结核)、吸收不良综合征或肿瘤等。功能性腹泻，病程可长达数 10 年，但一般情 况较好。 2腹泻次数与粪便性质 腹泻次数较多，提示病变较重。腹泻多集中于上午而下午较少、 夜间无腹泻者，可能为功能性腹泻。肠道细菌感染者，粪便有粘液或带脓血。阿米巴感染，粪 便为暗红色；炎症性肠病者，粪便呈
2、果酱色；结肠、直肠癌，可有血便。粪便中有大量粘液而 无病理成分者，常见于肠易激综合征。 3伴随症状和体征 (1)伴发热者，常见于感染、小肠恶性淋巴瘤、慢性溃疡性结肠炎或 克罗恩病(克隆病)。(2)伴脱水者，见于分泌性腹泻，如霍乱、血管活性肠肽瘤(VIP 瘤)等。(3)伴 消瘦或营养不良者，见于肠结核、肠道恶性肿瘤或吸收不良综合征。(4)伴腹部肿块者，应考虑 肠结核、克罗恩病、肿瘤及血吸虫病肉芽肿。(5)伴里急后重者，提示病变在直肠，可能为细菌 性痢疾或直肠肿瘤。(6)伴皮疹、皮下出血者，见于败血症、伤寒、副伤寒或过敏性紫癜。(7) 伴关节痛或关节肿胀者，见于炎症性肠病、肠结核。 4其他 (1)
3、应询问食物过敏史，如有些人吃木耳或鸡蛋后腹泻，多与食物过敏有关。 (2)服药史：某些药物的不良反应即为腹泻，如西米替丁、洋地黄、西沙必利等。(3)放射治疗 史：宫颈癌或前列腺癌放疗后，可致放射性肠炎。(4)失眠、多梦、焦虑史常与肠易激综合征并 存。(5)甲亢史：甲亢病人可因肠蠕动增强而腹泻。(6)进食牛奶后腹泻，见于乳糖酶缺乏症或 乳糖不耐受症。 (二)体格检查重点 1重点是腹部，应特别注意腹部压痛及腹块的部位。小肠病变时腹部压痛在脐周，结肠 病变时压痛在下腹或左(右)下腹。腹块应与痉挛之结肠鉴别。小肠病变者肠鸣音活跃亢进。 2必须进行直肠指检，以除外直肠肿瘤性病变。 (三)实验室及辅助检查
4、1必须要做的检查 血、粪常规：周围血白细胞增多及中性白细胞增多，提示感染；粪 常规白细胞增多或找见吞噬细胞，提示肠道炎症；粪便细菌培养及寄生虫卵和真菌检查，有助 于病原诊断。 2应选择做的检查(1)疑有结肠病变者，应做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；疑为直肠病变 者，应做直肠镜检查。(2)疑有小肠吸收不良者，应做粪便脂肪滴苏丹置染色、24 小时粪便脂 肪定量、脂肪平衡试验、右旋木糖耐量试验、核素标记维生素 B12 吸收试验等。(3)疑有胰腺病 变者，应做血胰淀粉酶、脂肪酶测定、CA19-9、bTPABA(胰功定)试验及血糖测定，必要时做 腹部 CT 或 MRI。(4)疑有萎缩胃炎者，应行内镜检查；疑
5、有卓艾综合征者，还要做血清胃泌 素测定并进行五肽胃泌素胃液分析。(5)疑有甲状腺功能亢进者，应查 T3、T4、游离 T3(FT3)、 游离 T4(FT4)、促甲状腺素(TSH)及甲状腺 B 超。(6)疑有肾上腺皮质功能减退者，应做 24 小时 尿 17羟、17酮测定。(7)疑有肝胆病患者，应查肝功能、肝胆 B 超或腹部 CT 或 MRI 检查。 (8)疑为消化道功能紊乱者，应做胃肠钡餐检查，观察消化道运动功能，并除外胃肠器质性病 变。 二、思维程序 第一步 是急性腹泻还是慢性腹泻 腹泻病程小于 2 个月者，为急性腹泻；大于 2 个月 者，为慢性腹泻。引起急性腹泻的病因有：急性肠道感染、急性食物
6、中毒、肠道变态反应、过 敏性紫癜、甲状腺功能亢进危象、肾上腺皮质功能减退危象及某些药物引起的腹泻。引起慢性 腹泻的原因有：胃源性、肠源性、炎症性、胰源性、肝胆源性、肿瘤性及全身性疾病的胃肠道 表现，如糖尿病、尿毒症等。 第二步 是何部位病变引起的腹泻 1.直肠或乙状结肠病变 便意频繁，里急后重。粪便 有粘液和脓血。腹部压痛尤其是下腹或左下腹部压痛。2结肠病变 粪便有粘液，可能有脓 血。腹痛在下腹(右)下腹，常为持续性，便后可稍缓解。3小肠病变 有脐周疼痛及压痛，疼 痛常为绞痛，间歇发作，肠鸣音活跃。粪便色淡、量多、水样、恶臭，无肉眼脓血，无里急后 重。4全身性疾病 如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质
7、功能减退危象、肝硬化、尿毒症、糖尿病、 神经官能症等。 第三步 是什么性质的腹泻 1渗出性腹泻 为炎症引起的腹泻，包括感染性和非感 染性两类。前者又包括肠道感染，如病毒、细菌、真菌、寄生虫感染及全身性感染，如伤寒、 败血症等，后者包括炎症性肠病、嗜酸细胞增多性胃肠炎及肿瘤等。渗出性腹泻的粪便特点为 粪便含有渗出液和血，结肠，尤其左侧结肠病变更多见。 2分泌性腹泻 系胃肠分泌过多水 分和电解质所致，如霍乱和胰性霍乱(血管活性 肠肽瘤，即 VIP 瘤)。其特点为：大量水样粪便，每日多达数升；粪便中含有大量电解质而 无脓血；禁食后腹泻仍不止；一般无腹痛。3渗透性腹泻 系肠腔内大量不被吸收的非电 解质
8、溶液，使肠腔内有效渗透压增高所致。其特点为：禁食后腹泻停止，肠腔内渗透压超 过血浆渗透压；粪便中有大量未完全消化的食物；粪便中电解质含量不高。4吸收不良性 腹泻 常因肠粘膜吸收面积减少(如肠切除术后)或肠粘膜吸收功能障碍所致，如门脉高压和右 心衰竭。其特点为禁食可减轻腹泻，为小肠性腹泻。 5动力性腹泻 指胃肠蠕动过快，以致食糜没有足够的时间被消化吸收而排出。多为功 能性腹泻如甲状腺功能亢进、肠易激综合征、肾上腺皮质功能减退危象等。其特点为：粪便 稀烂或水样，镜检无病理成分；肠鸣音活跃；可伴有腹痛。 第四步 腹泻的病因是什么 1感染性 肠道病毒、细菌、真菌、寄生虫等感染及全身 性感染。2炎症性
9、指原因不明的肠道炎症性疾病，主要指溃疡性结肠炎和克罗恩病。慢性溃 疡性结肠炎，也称倒灌性结肠炎，即病变往往从肛门直肠开始向降结肠、横结肠、升结肠蔓延， 其病变呈连续性，粘膜充血、水肿、质脆、易出血，急性活动期有溃疡，早期则无。晚期有多 发性炎性息肉。克罗恩病也称节段性肠炎,肉芽肿性肠炎及末端回肠炎，好发于回肠末端，病变 为节段性，病理为全壁性炎症，非干酪性肉芽肿，病变不仅局限于肠道，自食管到肛门均可发 生。3胃源性 如萎缩性胃炎及胃大部切除术后胃酸缺乏。4. 乙肝胆源性 肝硬化、肝内胆 汁淤积性黄疸、慢性胆囊炎与胆石症。5胰源性 慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰 腺广泛切除等。6肿瘤性
10、胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤、小肠淋巴瘤、结肠癌等。7功能性 最常见的为肠易激综合征，常见于女性，多有失眠、多梦等神经衰弱病史，可有腹泻与便秘 交替，粪便常规检查无异常，钡灌肠或纤维肠镜检查无器质性病变。其他如甲状腺功能亢进、 肾上腺皮质功能减退危象及糖尿病等所发生的腹泻也属功能性腹泻。 第五步 怎样处理 1病因治疗是治疗腹泻的关键，如感染性腹泻应用有效的抗菌药物或抗寄生虫药；炎症 性腹泻应用肾上腺皮质激素或水杨酸偶氮磺胺吡啶等。 2对症治疗 (1)止泻剂的应用：在病因未明确之前或腹泻急性期不宜用止泻剂，只有在 病因治疗同时或患者因严重腹泻导致脱水时方可应用。常用止泻剂有复方苯乙哌啶、洛哌丁胺 (易蒙停)等。钙拮抗剂，如硝苯地平也可应用。(2)解痉剂的应用：腹泻伴有痉挛性腹痛时可应 用。常用解痉剂有阿托品、山莨菪碱(6542)等。(3)纠正水与电解质、酸碱平衡失调。(4)前 列腺素酶抑制剂的应用：阿司匹林、消炎痛等前列腺素酶抑制剂可用于分泌性腹泻。其机制为 减少前列腺素生成，从而降低 cAMP 水平，达到减少分泌的目的。氯丙嗪也可用于分泌性腹泻。 (5)由于长期大量应用广谱抗生素，导致肠道菌群失调而引起的腹泻，可给予微生态制剂，如培 菲康(双歧杆菌)及整肠生等
