1、(一)患者，男，5 岁。20 日前开始腹泻，为稀便带有粘液血性分泌物，体温 39，在某医院诊断为“急性菌痢” 。先后应用了多种抗菌药物：阿米卡星、氨 苄西林、头孢他啶、环丙沙星等，症状不见好转反而加剧，持续高热，腹泻频 繁，为粘液血性便。故转院。 体检： 体温 38，脉搏 129 次/分，血压 110/70mmHg。大便常规：白细胞（+） ， 红细胞（+） ，有少量真菌孢子。入院后第 3 日发现大便时解出灰白色膜状物， 病理报告为坏死组织及纤维蛋白渗出物，符合伪膜性肠炎。粪便培养报告：有 难辨梭状芽孢杆菌生长。 请分析 （1） 使用多种抗菌药物后病情为何反而加重？为何引起伪膜性肠炎？ 阿米卡星
2、主要用于肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌所致的感染，氨苄西林（广 谱青霉素）对革兰阴性菌有效，对铜绿假单胞菌及耐药金葡菌无效，头孢他啶 为第三代头孢菌素，长期应用会引起二重感染，环丙沙星对革兰阴性菌作用强， 患者因病情需要而接受抗生素治疗，机体的内环境发生变化，肠道菌群失 调，使难辨梭状芽胞杆菌得以迅速繁殖并产生毒素而致伪膜性肠炎。 （2） 本例应采取哪些治疗措施及用药监护措施？ 1.立即停用原有抗生素 对疑诊患者也要及时试停抗生素。对原发病必须使用者，可选用针对性强的窄 谱抗生素。避免使用解痉剂和止泻药，防止毒素滞留于肠内。 2.对重症患者 应加强支持疗法，纠正水、电解质紊乱，补充血容量，补充血
3、浆、白蛋白，以 增强患者的抵抗力，使患者渡过危险期，为病因治疗赢得时间。 3.病因治疗 应选用针对病因有效的药物如甲硝唑、万古霉素等。 4.恢复正常菌群 可选用含嗜酸乳杆菌、双歧杆菌等药物口服，也可用灌肠来恢复患者肠道的正 常菌群。 5.对药物治疗 反应不佳的多次反复的严重病例，必要时可考虑外科手术治疗。 对必须使用抗生素的患者要加强警惕，早期发现，及时治疗，减少发生严 重的伪膜性肠炎。 (3) 二重感染如何预防？ 对于真菌引起的二重感染可用抗真菌药治疗；对于葡萄球菌引起的假膜性 肠炎，必须停药并口服万古霉素。 (二)某病人因患急性肺炎而入院治疗。体温 41，血压 60/30mmHg，医生考
4、虑用头孢哌酮和地塞米松治疗。 请问： 1. 地塞米松应使用哪种给药方法？（包括剂量、给药途径和疗程） 。 采用大剂量突击疗法，静注地塞米松，疗程一般 35 天。 2. 分析糖皮质激素治疗严重感染的药理依据及治疗原则。若症状改善应如 何停药？并阐述其理由。 药理依据：糖皮质激素具有抗炎、抗毒、抗休克及对肾上腺皮质功能不全补偿 的作用，能减轻组织细胞损伤，从而使临床症状减轻，帮助机体渡过危险期， 为抗菌药物发挥作用争得时间，同时对某些感染早期大剂量、短疗程应用，可 以减少瘢痕形成，预防后遗症。 治疗原则：1）早期应用，越早越好；2)大剂量，甚至大剂量；3）疗程要短， 一般不宜超过 3 天；4）合用
5、足量有效的抗菌药。 需要停药时，应当逐渐减少剂量至最小程度，无病情反复时可以停药。在停药 后可连续用适量的 ACTH；停药后一年内遇到严重应激情况或出现反跳现象时， 应及时补充足量的糖皮质激素。理由：若突然停药，可出现肾上腺皮质功能减 退症，此外，因病人对该激素产生了依赖性或病情尚未完全控制，突然停药或 减退过快可导致病情复发或恶化（反跳现象） (三).某男，70 岁，患有慢性支气管哮喘，糖尿病，因突发心绞痛而入院治疗， 血压 180/95mmHg，某住院医生给予硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平及氢氯噻嗪 口服的治疗方案。 请分析：该治疗方案是否合理，若不合理应如何修改？并叙述有关用 药监护措施。
6、 硝酸甘油不能口服，普萘洛尔禁用于支气管哮喘， （长期应用不可突然停药） 硝苯地平不适用于伴心肌缺血的高血压患者（用药过程中应注意观察血压变化 和心脏反应） 氢氯噻嗪不适用于糖尿病患者。 硝酸甘油改为舌下含服，普萘 洛尔改为可乐定，硝苯地平改为维拉帕米，氢氯噻嗪改为阿米洛利。 (四).患者，男，24 岁，棉农。因腹痛 8h，呼吸困难，抽搐 2h 急诊入院。 上午在棉田喷洒杀虫剂 1059 时未按操作规程工作，时有药液溅身。中午自觉头 晕、恶心、轻度腹痛，未作更衣及清洗即卧床休息。此后腹痛加剧，不时呕吐， 出汗较多。 来院前呼吸急迫，口鼻流出大量分泌物，两眼上翻，四肢抽搐。入院时神 志不清，大汗
7、淋漓，呼吸困难，口唇青紫，两侧瞳孔极度缩小，颈胸部肌束颤 动，两肺可闻水泡音，大小便失禁。 药疗经过 1、脱去污染衣服，肥皂水清洗皮肤、头发和指甲等。 2、阿托品 10mg 静注，随后每 510min 静注 5mg，直到“阿托品化”后 调整剂量，减少给药次数。 3、碘磷定 0.8g，静脉缓慢推注，半小时后又减半量重复一次，随后碘 磷定 1g 溶于等渗盐水 1000ml 中静滴。 请问 1、根据中毒表现，分析本例属于何种性质的农药中毒？试用中毒机制详细解释 中毒表现。 重度的有机磷农药中毒。 中毒表现：1）M 样症状：头晕、恶心、轻度腹痛、缩瞳、流涎、出汗、呕吐、 呼吸困难、 。2）N 样症状：
8、肌肉震颤、抽搐。3）中枢神经系统症状：神志不清 4）轻度中毒者，以 M 样表现为主；中度中毒者，可同时出现 M 样和 N 样症状； 严重中毒者，除 M 样和 N 样症状外，还可出现中枢症状。 2、阿托品为何能救治 1059 中毒？开始为何要达到“阿托品化”？其标志有哪 些？ 阿托品是 M 受体阻断剂，能迅速解除有机磷酸酯类中毒时乙酰胆碱大量存在而 产生的 M 样症状，也能部分解除中枢神经系统症状。 该病人体内的乙酰胆碱量大大提高，对阿托品不敏感，必须大剂量才有效（瞳 孔散大、颜面潮红、皮肤干燥、肺部湿性啰音显著减少或消失等） 。 3、碘磷定治疗 1059 中毒的作用机制是怎样的？能否被阿托品取
9、代？能否 取代阿托品？为什么？ 碘解磷定分子与磷酰化胆碱酯酶结合，产生磷酰化胆碱酯酶和碘解磷定， 同时使胆碱酯酶游离出来，恢复其活性。 都不能，因为阿托品可明显缓解 M 样症状和中枢症状，却不能缓解肌束颤 动，也不能使胆碱酯酶复活，而碘解磷定可缓解肌束颤抖，迅速使胆碱酯酶复 活，却不能缓解 M 样症状和中枢症状，故两者合用较好。 （五）.某病人诊断为原发性高血压、CHF 和心肌肥大，选用地高辛、 卡托普利和氢氯噻嗪治疗。请阐述其用药依据。病人用药一段时间后出现室性 早搏和刺激性干咳症状。 试分析：其产生的可能原因及治疗用药，并考虑分别用何药替换。 地高辛通过降低窦房结自律性，减慢传导速度以及延长有效不应期来治疗 CHF；卡托普利通过抑制 ACE，减少缓激肽的降解，使血中缓激肽浓度增加，从 而使血管扩张，血压下降；氢氯噻嗪通过减少血容量和降低外周阻力来降低血 压。 地高辛引起洋地黄中毒而致室性早搏， （停药补钾，并用苯妥英钠） ；卡托 普利由于使缓激肽增加，从而引起刺激性干咳(使用中枢性抑制药)；氢氯噻嗪 会引起过敏反应（用糖皮质激素） 。
