视网膜后膜.docx

1、1 概 述 ： 视 网 膜 后 膜 (subretinal membranes， SRM)， 或 称 视 网 膜 下 膜 ， 是 视 网 膜 外 表 面 的 细 胞 增 生 性 膜 ， 是 视 网 膜 周 围 膜 的 一 种 成 分 。 对 它 的 描 述 最 早 可 追 溯 到 19 世 纪 中 期 鶒 。 但 有 关 SRM 的 各 种 病 理 作 用 和 临 床 表 现 却 很 少 引 起 注 意 。 随 着 玻 璃 体 手 术 的 发 展 及 对 PVR 的 研 究 进 展 ， 对 其 认 识 逐 步 深 入 。 虽 然 SRM 主 要 与 PVR 有 关 但 它 也 出 现 在 其

2、他 类 型 的 视 网 膜 脱 离 中 ， 因 此 作 为 一 个 相 对 独 立 的 部 分 。 流 行 病 学 ： 据 Wallyn 报 告 健 康 搜 索 ， 629 例 视 网 膜 脱 离 的 病 人 术 前 只 在 20 例 发 现 有 SRM(3%)。 事 实 上 ， SRM 的 发 生 率 远 高 于 此 ， 因 为 大 多 数 SRM 不 产 生 明 显 的 视 网 膜 牵 拉 而 未 引 起 注 意 有 SRM 的 病 人 在 年 龄 性 别 、 种 族 、 原 先 手 术 、 术 前 视 力 裂 孔 数 目 、 视 网 膜 脱 离 的 时 间 以 及 前 部 和 后 部 P

3、VR 的 程 度 上 ， 与 无 SRM 的 病 例 无 显 著 差 异 。 但 有 SRM 的 眼 以 前 手 术 的 次 数 多 ， 说 明 这 些 眼 存 在 细 胞 增 生 或 复 发 的 趋 势 。 曾 认 为 SRM 的 发 生 与 视 网 膜 长 期 脱 离 有 关 ， 这 可 能 因 为 视 网 膜 长 期 脱 离 而 变 薄 透 明 度 增 加 ， SRM 容 易 被 发 现 2 病 因 ： SRM 常 见 于 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 和 视 网 膜 脱 离 术 后 但 在 以 下 情 况 也 可 见 到 ： 视 网 膜 血 管 病 ， 如 Coats 病 糖 尿 病

4、 视 网 膜 病 变 、 视 网 膜 血 管 瘤 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 、 视 网 膜 后 纤 维 增 生 性 葡 萄 膜 炎 综 合 征 、 眼 内 肿 瘤 ， 如 虹 膜 和 脉 络 膜 黑 色 素 瘤 以 及 早 产 儿 视 网 膜 病 变 等 。 但 SRM 的 处 理 主 要 与 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 手 术 复 位 的 关 系 密 切 。 发 病 机 制 ： 人 们 曾 认 为 SRM 是 视 网 膜 下 纤 维 蛋 白 凝 固 所 构 成 。 1980 年 Machemer 手 术 成 功 地 切 除 了 SRM， 使 组 织 学 研 究 成 为 可 能

5、。 已 证 实 RPE 细 胞 是 其 主 要 的 细 胞 成 分 。 其 他 还 可 见 胶 质 细 胞 、 巨 噬 细 胞 纤 维 细 胞 、 肌 成 纤 维 细 胞 等 与 视 网 膜 前 膜 健 康 搜 索 的 细 胞 成 分 类 似 。 RPE 在 不 同 的 生 化 环 境 中 可 转 变 为 巨 噬 细 胞 样 成 纤 维 细 胞 样 及 肌 成 纤 维 细 胞 并 具 有 合 成 胶 原 的 能 力 。 巨 噬 细 胞 与 神 经 胶 质 细 胞 的 增 生 和 肌 成 纤 维 细 胞 的 转 化 有 关 。 除 了 细 胞 成 分 外 ， 胶 原 是 SRM 的 主 要 基

6、质 成 分 ， 使 后 膜 形 成 以 胶 原 为 中 心 的 条 带 或 片 状 结 构 与 后 膜 的 张 力 、 强 度 有 关 。 可 对 抗 RPE 层 的 复 位 力 量 术 中 可 观 察 到 当 SRM 被 切 断 后 ， 退 缩 回 周 边 部 。 3 临 床 表 现 ： SRM 主 要 靠 检 眼 镜 检 查 和 手 术 中 发 现 ， 特 别 是 后 者 的 检 出 率 更 高 。 在 检 眼 镜 和 三 面 镜 裂 隙 灯 下 ， SRM 最 早 表 现 为 视 网 膜 下 多 数 的 黄 白 色 点 研 究 证 实 这 些 点 是 由 RPE 细 胞 转 化 的 巨

7、噬 细 胞 样 细 胞 串 构 成 的 。 以 后 又 变 为 成 纤 维 细 胞 样 细 胞 形 成 膜 并 在 视 网 膜 下 生 长 。 膜 的 厚 度 不 一 。 当 细 胞 收 缩 时 ， 膜 的 薄 弱 处 破 裂 形 成 裂 口 。 细 胞 进 一 步 收 缩 ， 而 膜 致 密 的 部 分 仍 然 保 持 结 果 在 视 网 膜 下 形 成 了 灰 色 灰 黄 或 灰 白 色 粗 糙 的 沙 砾 样 、 地 图 样 、 不 规 则 分 支 状 的 条 带 ， 与 视 网 膜 外 层 和 RPE 层 1 点 或 多 点 黏 着 由 于 条 带 经 常 是 由 RPE 细 胞 分

8、化 来 的 细 胞 构 成 ， 所 以 通 常 呈 深 棕 色 。 而 神 经 胶 质 细 胞 往 往 是 多 点 起 源 ， 呈 弥 漫 性 的 增 生 ， 容 易 保 持 完 整 的 片 状 结 构 健 康 搜 索 通 常 无 色 素 ， 且 不 引 起 视 网 膜 皱 缩 ， 因 而 不 易 辨 认 。 SRM 的 收 缩 可 使 视 网 膜 产 生 皱 褶 ， 形 成 固 定 皱 襞 ， 这 是 它 的 又 一 特 征 。 与 视 网 膜 前 膜 形 成 的 星 形 皱 襞 相 反 ， 它 是 垂 直 于 视 网 膜 皱 襞 的 长 轴 ， 像 床 单 搭 在 松 弛 的 晾 衣 线

9、上 一 样 ， 即 “晾 衣 杆 ”样 皱 襞 ； 另 一 典 型 改 变 为 “餐 巾 环 ”样 ， 即 视 盘 前 的 环 形 皱 襞 视 网 膜 呈 现 放 射 形 皱 褶 ， 但 视 网 膜 不 是 向 后 牵 拉 ， 前 部 的 视 网 膜 仍 保 持 泡 状 ， 此 点 与 视 网 膜 前 膜 引 起 的 弥 漫 性 收 缩 不 同 。 作 为 PVR 的 一 部 分 SRM 多 与 前 膜 同 时 存 在 。 大 多 数 报 告 100%的 SRM 伴 有 视 网 膜 前 膜 鶒 在 1991 年 的 PVR 分 类 法 中 ， 将 SRM 分 类 为 收 缩 的 第 3 型 ，

10、 即 视 网 膜 下 增 生 。 在 视 网 膜 脱 离 手 术 前 ， 因 视 网 膜 水 肿 、 不 透 明 ， 常 难 以 辨 认 出 SRM， 可 根 据 其 形 态 及 色 素 来 判 断 。 术 中 可 见 这 些 后 膜 有 或 无 色 素 ， 为 多 点 状 、 单 一 或 多 个 分 支 的 环 状 、 片 状 条 带 。 在 一 些 视 网 膜 附 着 的 病 例 也 可 见 到 以 上 改 变 ， 这 是 以 前 有 视 网 膜 脱 离 的 体 征 当 手 术 去 除 前 膜 、 视 网 膜 复 位 后 ， 可 以 突 然 看 到 视 网 膜 后 有 或 无 色 素 的

11、条 带 ， 与 自 然 复 位 所 见 者 相 似 。 还 有 些 复 位 健 康 搜 索 的 病 例 ， SRM 似 乎 消 失 了 ， 仔 细 检 查 可 以 发 现 在 眼 底 周 边 仍 有 它 的 痕 迹 。 并 发 症 ： 视 网 膜 后 膜 收 缩 可 使 视 网 膜 产 生 固 定 皱 襞 ， 甚 至 产 生 视 网 膜 脱 离 。 诊 断 ： 根 据 眼 底 表 现 ， 诊 断 具 有 一 定 的 难 度 。 在 视 网 膜 脱 离 复 位 手 术 中 容 易 发 现 并 确 定 诊 断 鉴 别 诊 断 ： 临 床 上 ， SRM 需 要 与 视 网 膜 脱 离 的 分 界

12、线 (demarcation line)鉴 别 。 分 界 线 是 脱 离 的 和 附 着 的 视 网 膜 相 邻 处 形 成 的 凸 向 锯 齿 缘 多 见 于 下 方 视 网 膜 脱 离 鶒 。 如 果 视 网 膜 脱 离 发 展 ， 可 有 2、 3 条 平 行 的 分 界 线 它 与 不 规 则 的 SRM 明 显 不 同 有 时 这 两 种 改 变 同 时 存 在 4 治 疗 ： SRM 一 般 不 产 生 明 显 的 影 响 ， 无 需 手 术 处 理 。 但 约 1/4 的 SRM 需 要 手 术 切 断 或 取 出 ， 以 便 使 视 网 膜 复 位 。 1.手 术 适 应 证

13、 阻 止 视 网 膜 复 位 的 SRM 需 要 切 除 这 往 往 要 在 术 中 才 能 决 定 ： 出 现 “餐 巾 环 ”样 改 变 ； 术 中 当 切 除 玻 璃 体 、 剥 除 视 网 膜 前 膜 后 ， 如 果 视 网 膜 仍 不 复 位 ， 且 有 扭 曲 和 收 缩 时 ； 有 些 病 例 在 气 液 交 换 后 ， 仍 有 持 续 牵 拉 的 证 据 时 。 手 术 目 的 是 松 解 牵 拉 ， 而 不 是 完 全 切 除 掉 SRM。 SRM 与 RPE 层 和 视 网 膜 外 层 只 在 1 点 或 多 个 黏 着 ， 而 其 他 部 位 可 在 条 带 上 移 动

14、， 这 是 一 些 病 例 只 需 切 断 而 不 需 去 除 条 带 即 可 使 视 网 膜 复 位 的 原 因 。 2.方 法 切 除 SRM 可 从 内 外 两 路 进 行 。 外 路 法 已 不 再 应 用 ， 方 法 与 视 网 膜 下 液 引 流 技 术 相 似 。 而 主 要 应 用 内 路 法 。 为 了 直 接 处 理 增 生 膜 ， 在 完 成 玻 璃 体 切 除 后 ， 先 剥 除 前 膜 ， 当 判 断 SRM 可 能 阻 碍 视 网 膜 复 位 时 ， 才 需 要 切 断 或 切 除 后 膜 。 为 松 解 SRM 产 生 的 牵 拉 ， 要 从 SRM 前 或 附

15、近 作 视 网 膜 切 开 ， 切 口 与 视 网 膜 健 康 搜 索 的 神 经 纤 维 平 行 ， 以 减 少 视 野 损 害 鶒 。 切 口 应 在 上 方 视 网 膜 或 黄 斑 区 之 外 。 具 体 方 法 ： (1)如 SRM 离 切 口 很 近 ， 用 镊 子 从 原 裂 孔 或 视 网 膜 切 口 伸 入 ， 把 SRM 拉 到 视 网 膜 切 口 处 切 除 。 去 除 条 带 时 ， 应 使 它 垂 直 于 视 网 膜 避 免 视 网 膜 切 口 扩 大 。 可 旋 转 眼 内 镊 ， 使 SRM 与 视 网 膜 外 层 和 色 素 上 皮 层 分 离 再 取 出 。 对

16、 分 支 状 条 带 ， 要 抓 住 分 支 前 较 厚 健 康 搜 索 的 一 点 。 有 些 条 带 紧 密 粘 连 于 视 网 膜 外 层 ， 或 切 除 时 可 能 因 牵 拉 而 撕 裂 视 网 膜 时 ， 只 需 多 处 切 断 后 膜 ， 而 不 勉 强 去 除 。 (2)对 环 绕 视 盘 的 环 形 或 半 月 形 条 带 ， 先 在 视 盘 鼻 上 方 作 视 网 膜 切 开 ， 再 剪 断 之 。 如 一 端 不 退 缩 ， 则 切 除 。 已 剪 断 的 条 带 如 不 能 切 除 ， 就 留 在 眼 内 。 如 牵 拉 仍 存 在 、 并 阻 止 视 网 膜 复 位

17、， 需 要 增 加 视 网 膜 切 口 ， 完 全 切 除 或 剪 成 数 段 ， 直 到 牵 拉 完 全 松 解 。 (3)对 后 极 部 半 月 形 的 SRM 要 作 至 少 90、 通 常 为 90 180大 健 康 搜 索 的 视 网 膜 切 开 ， 翻 转 视 网 膜 ， 再 切 除 之 。 如 果 致 密 的 片 状 后 膜 阻 止 视 网 膜 复 位 ， 要 作 更 大 范 围 的 视 网 膜 环 形 切 开 ， 或 从 原 巨 大 裂 孔 部 位 翻 转 视 网 膜 ， 从 视 网 膜 外 层 分 离 膜 。 对 视 网 膜 切 开 处 最 后 要 用 激 光 凝 固 。 3

18、.手 术 并 发 症 发 生 率 约 为 25%， 主 要 包 括 脉 络 膜 和 视 网 膜 出 血 未 计 划 的 视 网 膜 切 口 扩 大 等 出 血 和 切 口 扩 大 常 发 生 在 牵 拉 后 极 部 致 密 的 半 月 形 条 带 时 。 在 切 断 环 形 后 膜 之 后 ， 沿 视 网 膜 切 线 方 向 抽 出 后 膜 健 康 搜 索 ， 将 很 少 发 生 视 网 膜 切 口 扩 大 的 情 况 对 后 极 部 的 半 月 形 后 膜 ， 只 作 局 部 视 网 膜 切 开 会 严 重 损 害 视 野 并 波 及 黄 斑 因 此 在 前 部 做 大 的 视 网 膜 环

19、形 切 开 ， 翻 转 视 网 膜 后 再 切 除 SRM 可 能 会 安 全 些 。 术 后 SRM 复 发 率 约 为 10%。 慎 重 选 择 手 术 病 例 ， 才 能 减 少 并 发 症 。 5 预 后 : 多 数 病 例 可 使 视 网 膜 在 术 中 复 位 术 后 约 一 半 病 例 视 力 提 高 。 少 数 获 得 相 当 的 视 力 ， 但 视 力 预 后 明 显 较 差 ， 这 与 光 感 受 器 不 可 逆 的 损 害 视 网 膜 脱 离 程 度 、 时 间 、 手 术 操 作 接 近 黄 斑 及 手 术 次 数 等 因 素 有 关 。 上 海 新 视 界 眼 科 医 院