1、论中医辩证的鉴别诊断方法（一） 王磊帼 姚梅龄 中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断” 、 “证候鉴别诊断” 和“疾病鉴别诊断”三种。由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的 范畴，所以，笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自 己的认识。 1、症状鉴别诊断 这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征。一 个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种 病因病机属性。因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属 性示，必须运用鉴别诊断方法。分析症状属性的主要鉴别方法，是 “症状鉴别诊断” 。 所谓“症状鉴别诊断” ，是指根据症状的现症特点及其伴随症 的情况，而对该症的本质
2、属性进行鉴别的诊断方法。 例如某病人的主诉是泄泻，医者在四诊过程中则可通过了解其 泄泻的次数，泄泻内容物的质地和色泽，以及与泄泻相伴随出现的 症状等进行鉴别诊断，初步明确导致患者泄泻的病因或病机，即初 步分析和判断泄泻的本质属性，这一诊断和分析的过程，就是进行 症状鉴别诊断的辩证过程。 具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种： （1）本症鉴别 所谓本证鉴别，是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步 鉴别该症本质属性的诊断方法。 例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。 然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点。如头紧痛多 属寒、抽痛多属风、重痛多属湿，痛如刀劈多属风火上冲、痛
3、如锥 刺多属淤血等等，说明根据患者头痛的性质，可在一定程度上鉴别 其头痛的病因，又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足，则 又可初步辨明其病因；再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、 偏头痛多属肝胆等等，则可初步鉴别其病位所属。以上，即是通过 头痛本身的特点来鉴别头痛属性的。所以，我们把这种鉴别方法称 之为“本症鉴别” 。 （2）伴随症的鉴别 有的症状通过本症鉴别，可初步明其属性。有的症状通过本症 鉴别，或不能明其属性，或属性可能仍是多种。当此之时，医生就 必须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性。此即第二 种方法伴随症鉴别。参照与某症相伴随出现的其他症状的不同 情况，以鉴别该症本质
4、属性的诊断方法，叫做伴随症鉴别。 例如患者主诉眩晕，经本症鉴别，如其发作特点为起（由卧起 坐、由坐起立或由蹲起立时）则头眩，故推拉此眩似属清阳不升所 致，然而阳气不足或血虚亦可现起则头眩之症，欲辨明其眩晕究属 何种病机，尚须借伴随症以资鉴别：若患者起则头眩而又随即呕恶， 则无疑属清阳不升；反之，则属阳气不足或血虚；若患者呕涎甚多， 则可断明此眩乃因“痰饮中阻，清阳不升”所致。此例说明，借助 伴随症鉴别，可使我们进一步辨明症状的本质属性。 验之临床，本症鉴别与伴随症鉴别的作用主要有：初步分析 单一症状的属性，为综合归纳做出证候判断创造前提；为证候的 鉴别诊断提示追踪方向。因此症状鉴别诊断方法示一
5、种重要的基础 诊断方法之一，是临床医生的基本功。 然而，症状鉴别诊断示一种辨析单一症状属性的分析方法，有 其本身的局限性。中医传统的辩证准则要求。必须在辨析各种症状 属性的基础上，综合众多的症状及其属性，根据中医理论统一进行 考虑。在这个综合考虑的过程中，应将通过症状鉴别方法初步确定 的每症属性，放置于整个证候之中重新加以衡量，辩其真伪，分清 主次；同时，欲完成辩证的全过程，尚须运用多种综合鉴别的诊断 方法，这是症状鉴别诊断所不能做到的。 2、证候鉴别诊断 所谓“证候鉴别诊断” ，是指以多个症状、病史情况以及与证候 的产生和变化相关的因素为综合依据，应用中医理论对证候的本质 属性进行鉴别的诊断
6、方法。 在做证候鉴别时，需要运用多种鉴别方法，这些方法大致可分 为：主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、 运气鉴别、时辰鉴别等。 （1）主症鉴别 就某证来说，其临床出现几率最高的，对该症诊断意义最大的 那些临床现症，即为该症的“主症” 。一个证，其临床现症往往是多 种，而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症，历代中医在长 期的临床观察中发现，某些症状是某一证最常见的，甚至是必然显 现的症状，那么，就认定这些症状示该证的“主症” 。例如，太阳表 证脉必浮，太阳伤寒表证“必恶寒”等，则脉浮和恶寒即为太阳伤 寒表证的“主症” 。 察之临床，一个证往往具有多个主症。根据多个主症作出
7、证候 判断，是中医辨证的主要方法。所谓“主症鉴别” ，是指根据主症的 不同情况鉴别证候属性的诊断方法。 不同的证，常具有不同的主症。例如太阳伤寒表证的主症示恶 寒，脉浮，头痛和项强；少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和 肢厥。虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症，但只要根据上 述两组主症，则不难将两证区别开来。有些不同的证具有部分相同 的主症，要鉴别这些证，亦常可运用主症鉴别的方法。例如伤寒 论第 6 条注曰： “太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病” 。 此段条文实际上再作鉴别，因为太阳表寒证与太阳表热证均可有脉 浮和不同程度的头昏痛等主症，亦均可现发热，而前证有恶寒主症， 后者却常不恶寒，
8、表热证有主症口渴，而表寒证多无口渴。此即仲 景创用主症鉴别的方法，对部分主症相同的证候进行鉴别的实例。 从以上例证不难看出，中医主要示依据主症的“组合”情况作 出证候判断和证候鉴别的，临床上“但见一证（即“症”笔者 注）便是”的证候示罕见的，参照历代名家的著作，验之临床，依 据主症组合的不同情况区分不同的证，乃系证候鉴别诊断的常法和 通则，因而为主要的鉴别诊断方法，也是临床医生的基本功。 （2）佐证鉴别 就某证来说，其出现几率和对该证诊断意义仅次于主症的那些 临床现症，为该证的佐证。借助佐证对证候鉴别的诊断方法，称之 为佐证鉴别。 从临床事实来看，证候的主症并非每次都毫无遗漏地全部出现， 比如
9、太阳伤寒表证的患者就可以项不强。所以，中医确诊证候的依 据，有的是以具备全部主症作为必要条件，有的是以具备大部分主 症作为必要条件，有的是以某几个主症加上同时出现的某几个佐证 作为必要条件。后一种情况产生的原因，是由于各人的身体素质可 有差异，对疾病的反映有别，表现出来的症状也就可能有同有异， 在少数病人身上，虽然其所患病征与他人同，但其现症却与大多数 人有较大差别，甚至不出现某几个大多数病人必现的主症。此时， 证候的诊断尚须借助该证其他的一些常见症状佐证，因此，佐 证有时候也是鉴别依据之一。 论中医辩证的鉴别诊断方法（二） 王磊帼 姚梅龄 例如“湿滞三焦，热邪内郁”的蒿芩清胆汤证，笔者根据临
10、床 体会初拟其主症示：往来寒热，汗出不彻，胸胁及脘腹胀闷；口苦、 口干而饮不多五症，临床若遇五症同现，则一般不难做出证候判断。 然而，事实上此证的诊断和鉴别诊断常须借助佐症。其原因有二： 一是主症欠明，例如汗出和口渴的情况就常常一时不易瞭然，当此 之时，即宜借助佐症来进行判断和鉴别；原因之二是仅凭仅凭以上 五症，很难将其与“寒风邪火”的少阳半表半里证（小柴胡汤证）相 鉴别。小柴胡汤证的主症是往来寒热、口苦、咽干、胸胁苦满、默 默不欲食和脉弦六症，其中往来寒热和口苦系与蒿芩清胆汤证共同 具备的症状，虽然蒿芩清胆汤多具热多寒少的特征，但患者往往自 述不清；同时口干与咽干、胸胁苦满与胸胁脘腹胀闷也较
11、难区分； 加之汗出情况欠明，小柴胡汤证亦可“或不渴” （伤寒论98 条） 注而容易与“口干而饮不多”相混，蒿芩清胆汤证亦可有不欲 食和脉弦等症而与小柴胡汤证相似。故此，借助佐证对两证进行鉴 别乃是势所必行。此时其重要鉴别作用的佐证，主要指蒿芩清胆汤 证中的舌苔厚腻、口粘、面色弥黄、大便先结后溏等症，临证是只 须见到其中两个或者两个以上的症状，再与主症互参，即可诊断为 蒿芩清胆汤证，而可排外小柴胡汤证的诊断。至此，才最终完成了 诊断和鉴别诊断。 （3）特异症鉴别 就某证来说，其出现几率不一定高，但对该症诊断意义却很大 的症状，称为该证的“特异症” 。依据“特异症”来作证候鉴别的诊 断方法，称为“
12、特异症鉴别” 。 例如临床中，有时能遇到“素体血虚，下焦湿热证”的慢性患 者（如痿证） ，此证与“阴虚火旺证”颇难鉴别，因两者皆可现五心 烦热，午后顴红或低热，腰膝酸楚、口苦咽干而饮不多，眩晕、脉 细数等症，若无湿热郁结之势，其小便亦可尚利，则两证尤难鉴别。 此时可观其舌象，若舌苔黄厚而腻，则湿热之因卓然；若舌质红而 剥苔，则阴虚之机自明。当医生进一步排除湿热和阴虚兼而有之的 “湿热伤阴证”后，诊断结论即可确定。本例通过舌象进行鉴别的 方法，即属“特异症鉴别” ，因为“舌苔黄而腻”和“舌质红而剥苔” ，虽然不是湿热证和阴虚火旺证的必具主症，却分别示该两证的特 异症。 某症是否示特异症，主要视其
13、症状属性是否单纯，如上例的 “舌质红而剥苔”只能出现于阴虚证中，故其属性仅有一种可能 阴虚；“舌苔黄而腻”非属湿热，即属痰热。以上两症，各为阴 虚证和湿热证（或痰热证）的特异症。其他如舌质深绛，舌苔焦黑 起刺，汗出剂腰而还，角弓反张，水入即吐，咳痰量多、恶食、舌 边瘀斑等症，各为热入营血、气分热炽、湿邪郁热、风势嚣张、水 气内停、痰证、宿食、瘀血等证的特异症，对鉴别证候的病因属性 确有价值；又如太息则舒、脉沉微、小有劳身即热、下利清谷、小 便已阴疼、精液清稀等症、各为气郁、阳气虚、气虚伏热、少阴虚 寒、肾阴虚、肾精亏损等证的特异症，对于鉴别证候的病机属性颇 具作用；另外又如两关脉独弦，右寸脉独
14、浮，胠胁时作胀痛、饱则 头眩，巅顶抽痛、五更泄泻、舌强语蹇等症，各为肝胃气郁，表邪 犯肺、肝胆气郁、脾胃食滞、肝风上犯、命火不足、邪扰心包等证 的特异症，对于鉴别证候的病所属性很有意义；还有如唇反人中短 与脉不柔和对鉴别胃气将绝，头倾深视对鉴别肾精竭和督脉亏损有 重要意义，而且由此可判断病属预后不良。 其次，某症是否是特异症，尚需视其在相应的证中出现的几率 是否高。一般地来说，特异症出现的几率明显低于主症，更不是证 候的必备之症。所以，它们不能与主症相提并论。特异症在诊断中 的作用，就是它一旦出现，就有较大的肯定诊断意义，从而达到鉴 别的目的，这与主症的作用相似。然而特异症一般不具备主症的第
15、二个作用若不具备这些症，则不能做出其相应证候的判断的排 外性作用。有的书籍在叙述证候时，往往将其主症、佐证、特异症 乃至或然症混杂在一起，平铺直叙、使人不得要领。另外一种情况 是特别突出的特异症，客观上造成一种误解，即不见到某个特异症 就难以做出其相应证候的诊断结论。笔者认为这两种情况均属欠妥。 （4）病史鉴别 此处所谓“病史” ，包括的面比较广，主要有现病史、既往史和 家族史。通过这些病史情况以鉴别证候的属性的诊断方法，即“病 史鉴别” 。 1.现病史鉴别：我们所说的“现病史” ，是指起病的经过和病情 演变情况。通过了解这些情况而达到鉴别目的诊断方法，称之为 “现病史鉴别” 。按西医的认识，
16、疾病的症状（不包括体查所发现的 体征）属现病史范畴。那么，症状鉴别及依据症状进行的证候鉴别 是否属“现病史鉴别”范畴呢？笔者以为，根据中医鉴别诊断的特 点， “现病史鉴别”应该和症状鉴别等方法区别开来。它包括以下内 容： （1）通过对起病经过的了解，常可提示诊断与鉴别的途径， 甚至直接起鉴别的作用。例如欲知妇人产后发热究属何种病因病机 的证候，可追问其发病经过：若产后恶露不下，既而发热，多属胞 宫淤血证；若乳汁不下，乳房胀痛，随即发热，多属阳少热毒证； 若产时失血过多，继发发热，多属血虚证；若因感受风寒起病，则 初起多属寒风犯表兼有血虚之证。此即通过了解起病经过作证候鉴 别的例证。 （2）对病
17、情演变过程进行回顾性追询，往往能帮助我们诊断 和鉴别当前的病变性质与病变阶段。例如遇上一位突然大汗出、通 体凉、脉较微弱而缓、神疲气怯的患者，欲鉴别究属何政，除视其 当时的其他现症（如神志）以为，尚应追询其病情发展变化的经过， 若患者为久病虚劳，逐渐加重后现此状，则很可能为阳气将脱，预 后甚差；若患者为署日卒病，呕利交作，继而出现此状，则可能属 阳气暴脱，救治得法，可望在近日内痊愈；若属时病，数日前开始 寒热往来，渐至热多寒少，继而于突然战汗之后而现此状，则很可 能为战汗而解的向愈佳兆，此时虽属邪正同退，但不宜妄投温补。 此例说明，对病情演变过程的了解，常可作鉴别之用。 （3）通过对患者是否有
18、某种传染病接触史的了解，有时也能 辅助证候鉴别。例如某患者憎寒状热、无汗、头痛体疼、舌质红而 苔薄白，状似“大阳伤寒，表寒郁热”之证，即知其近日内与患疫 毒的病人有过接触，则提示医者在辩证时应该注意，此证除表寒郁 热的病因病机外，往往挟“毒” ，治宜用“双解散”之类方剂，散表 寒与解毒热两相兼顾。 （4）通过对患者以往的治疗情况的了解，常能起到两种鉴别 作用：第一，了解其误治情况，以辨明患者现在究属何证？第二， 了解其失治情况，部分否定或完全否定以前的辩证结论。例如笔者 曾遇到一患儿，腹胀大，按之略硬、青筋满布，大便 6、7 日一行且 少，羸瘦，面色皓白，不欲食、舌淡苔薄，脉弦大。笔者原以为其
19、 属脾虚食积、气结血瘀之症，然视其数月来所服药方为一派破气散 结、寒凉攻下之品，始断患儿乃为攻伐之剂所误，证属土败木贼。 又如温病条辩中焦篇的“阳明温病，下之不通，其证有五” 之例，是说见温病便秘，又了解到患者曾服过大承气汤之类方药而 大便仍不解，则知此证不属单纯的阳明热结证。以上两证，均属以 治疗史作为主要鉴别依据的例证。 2.既往史鉴别：“既往史”是指患者以往的疾病情况，了解既 往史，除明其新病与宿疾之间的关系外，有时尚可辨明新病的病因 病机。例如遇风邪犯肺之新感患者，又知其经常“伤风” ，则可明其 肺气不足之机，又如久利患儿，新罹食滞，则证属虚实夹杂者居多， 与纯实证之食滞自当有别。 以
20、上为病史鉴别方法的大致内容。其实病史鉴别亦可作为分析 症状属性的症状鉴别诊断方法，但它更多地用在证候鉴别之中，所 以我们将其放在证候鉴别诊断中论述。 （5）个人史鉴别 “个人史”包括患者的生活史、体质、年龄和性别等，其 中生活史和体质对证候鉴别的意义最大。 1. 生活史鉴别：“生活史”指一切与疾病有关的生活情 况。包括生活条件、生活习惯、周围环境、职业及工作条件等。 内 经疏无过论篇曰：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦， 始乐后苦，皆伤精气” 。说明生活条件的改变，可导致某种病证。所 以，通过对患者生活条件的了解，可帮助我们进行证候鉴别；又如 过食肥甘之人，多患痰湿积热之证，过劳者多气虚；
21、喜熬夜纵欲之 人多阴虚；纺织工人多风湿；多愁善感者多气郁；好与人争者夺肝 旺；生活与山岚瘴气之域的患者多湿浊。如此等等，对医者鉴别证 候不无启示。在古医籍之中及近年来迅速发展的社会医学，此方面 的内容十分丰富。 2. 体质鉴别：体质，即患者平日的身体素质情况。中医 的体质学说非常丰富，对体质和病证之间关系的认识亦甚系统。中 医认为，一个人平素的体质，常决定其是否发生疾病，而且一旦发 生疾病则在很大程度上决定疾病发展演变的趋势。因此，我们通过 对患者素体的了解，常可帮助进行证候鉴别。例如血不足者易招致 外风为患；素体胃强脾弱者常患脾失健运之证；阴虚火旺之体即感 寒亦易从热化；湿体之人病易从湿化等
22、等。说明对患者身体素质的 了解可提示医生注意证候的属性，以助鉴别。 （六）运气鉴别 运气五运六气学说的医学原理和法则来鉴别证候的方法，称之 为“运气鉴别” 。在中医传统的理论当中，运用五运六气学说来推算 年度或季节流行病与多发病的方法非常复杂，而且推算出来的结果 又常变之异，目前争论较大。笔者根据自己有限的知识和临床体会， 认为以下几个方面具有一定的证候鉴别作用。 1 主气鉴别:主气即风、君火、相火、湿、燥、寒六种。一年二 十四个节气，从“大寒”节气开始计算，每四个节气有一个固定主 气，类推为：大寒、立春、雨水、惊蛰为初之气主厥阴风木； 春风、清明、谷雨、立夏为二之气主少阴君相火；小满、芒种、
23、 夏至、小署为三之气主少阳相火；大署、立秋、处暑、白露为 四之气主太阴湿土；秋分、寒露、霜降、立冬为五之气主 阳明燥金；小雪、大雪、冬至、小寒为终之气主太阳寒水。因 此，从常例来说，主气太过常有其较规律的致病特点：初之气时多 病风温和春温，二之气时多病温热，三之气示多病暑，四之气时多 病湿温，五之气时多病燥证，终之气时多病伤寒。据此，可明不同 季节证候的主要病因属性，故可用于证候鉴别。 由上可知，运用主气太过致病的季节特点，来鉴别不同节气时 病的证候属性的诊断方法，称之为“主气鉴别” 。主气鉴别的作用主 要在于：当通过其他鉴别方法来鉴别外感表证病因属性尚属有疑时， 可从主气鉴别的角度，按节气的
24、主要病因来判断证候的病因属性。 如三之气时的表证应主要考虑暑邪为病；终之气时的表证应主要考 虑寒邪为病等等。其实，主气鉴别的实质内容，主要示考虑季节气 候因素，这对外感病证的鉴别意义是较大的。 2. 人体六经主气鉴别：此所谓“人体六经主气” ，是指人体 六经（太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴）具主气（寒、燥、 火、湿、热、风） 。人体六经的具体六气属性是：“太阳之上，寒气 主之；阳明之上，燥气主之；少阳之上，火气主之；太阴之上，湿 气主之；少阴之上，热气主之；厥阴之上，风气主之。 ”这是自金代 刘完素衍化五运六气学说后创立的，在明以后颇为盛行的“六经气 化学说”的主要内容。这种学说认为，各经
25、主气太过为病，是六经 最常见的多发证候，即六经主证。因此，根据六经主气为病的规律 来鉴别六经证候，称之为“人体六经主气鉴别” 。 此种鉴别的主要作用有二:第一，证候的六经属性确定，而其病 因病机属性是否属主气为病却尚难判断之际，可按六经主证的病因 病机进行诊断；第二，证候的六经属性确定而病位属性尚难判断之 际，可暂按与该经相对应的主气之经作病位判断。前者例如已知某 证属太阴，而其病因病机是否属湿尚系疑似之间，可按湿证诊治； 后者例如已知病属湿邪中阻，而尚难鉴别阳明与太阴究属何经，此 时可判断为太阴病。者两种情况下的诊断结论，即是根据“人体六 经主气鉴别”方法做出的。 以上讨论的两种鉴别方法仅是
26、“运气鉴别”的部分内容。除此 之外，其他的“运气鉴别”方法还有不少。如有的医生以症状表现 为次，而以大运、客运或客气中的“司天” 、 “在泉”为主考虑证候 诊断等等，由于笔者在这方面毫无临床体会，故不敢妄加评说。 （7）时辰鉴别 时辰，指一日分为子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、 戍、亥十二时。根据证候变化和症状出现的时辰特点来鉴别证候属 性的诊断方法，叫做“时辰鉴别” 。例如：笔者的小儿曾患“病毒性 肺炎” ，经中西药治疗半月余无效，病趋沉重，整日昏睡，喉中痰鸣 漉漉，面色皓白，大便微溏，小便自利色黄，舌质红，苔黄略厚腻， 脉滑数，指纹粗紫透三关，其症状的突出点是每日上午 9 时11
27、时气喘甚。其他的时间则气喘不明显。笔者按照风热痰闭治疗均无 效，后来一位老中医凭最后一个症状发作时辰的特点，认为原诊断 虽未错，但未判明其主要病机脾气虚，因脾旺于 巳时，9 时11 正值巳时，该时脾旺则脾肺之气始能与邪争， 故发作气喘，他时正气难与邪争则昏沉而睡，因此在原方中加入人 参 10 克，一剂病大减，气平痰而出醒。此例通过时辰鉴别，解决了 诊断治疗中的关键问题。 （八）排他性鉴别 所谓“排他性鉴别”示通过排除其他证的可能性，从而达到确 立某证诊断目的的鉴别方法。严格的说，排他性鉴别是一种逻辑法 则，所以鉴别诊断方法均包涵有这种法则的成分。此处之所以将其 单独列叙，是因其有两种其他鉴别诊
28、断方法不具备的鉴别作用：1. 由于某证不太可能出现的症状的存在，故可考虑排外该证的诊断；2.由 于现症太少，几乎所有应考虑的证候的诊断依据均不足，则可按仅 有的症状在各证中出现的几率大小进行排队，先按几率最大者进行 诊治，或按临床最常见的证候进行诊断，暂排外几率较小或者少见 的证候诊断。在运用排他性鉴别方法时，应注意结合病史情况综合 考虑。 第一站方法，如伤寒论153 条在叙述“阳微结”一证时曰 “阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。 ”意思是说，设若因患者 “手足冷”而怀疑证属少阴虚寒，只需观其“头汗出” ，即可知非少 阴证，因少阴虚寒证而未至阳气欲脱者，一般不现汗出之症，从 “阳微结”的病
29、情来看，根本没有欲脱的危重表现，故可排外少阴 虚寒证的可能。仲景在此所用的即是“排他性鉴别”的第一种方法。 第二种方法是一种迫不得已的方法，因临床上现症很少的病证 非常罕见，故亦不可不知此法。临床运用此法时，常根据仅有的症 状，先用上述第一种方法排外某些可能，然后 在将剩下的几种可能 按几率大小排队，按几率最大的证候为初步诊断，而暂排外几率较 小和罕见证候，如笔者曾遇到数例“身痒”数月的患者，分别从风 邪犯表、寒风拂郁阳气、风湿犯表、湿热浸淫、血虚生风、血热、 血瘀、津气不足等证的主症着眼进行诊察，然除脉略细外，几乎无 症可辩，笔者均按“血虚生风证”治疗，获得很好疗效。其实仅凭 “脉略细”和久
30、病多虚来诊断血虚，本身就依据不足，但考虑到： 第一。可排外许多危重里证和较重的虚证；第二，无淫邪犯表的必 具脉证，故可暂排外前四证；第三所剩数证，以血虚生风致身痒临 床最常见，故而作出判断。 （9）相容性鉴别 所谓“相容性” ，意即某症可出现于某些特定的证候之中，则 该症可出现于某些特定的证；反之为“不相容” 。病史情况与证的相 容性同理。例如恶热一症相容于阳明热盛症，不相容于少阴虚寒而 阳气未复之证，即属此例。 根据某种症状或病史情况是否相容于某些证的知识，对证候进 行鉴别的诊断方法，称之为“相容性鉴别” 。前面谈及的所有鉴别诊 断方法，均运用了相容性鉴别方法。这种方法，不单是鉴别方法， 而
31、且是最后综合归纳做出诊断的原则。这里单独强调它的原因是： 对疾病做出辩证结论时，应尽可能根据其相容性，将所有的症状和 病史情况统一考虑为单一证候，而与兼证相互区别；若部分症状或 病史情况与单一证候诊断不相容则应考虑兼证，而不致误诊或漏诊。 例如：某患儿 2-3 日不解大便，腹胀满而痛、拒按、身热、肢厥、 神昏、脉沉尚有力，根据相容性原则，可将诸证统一考虑诊断为阳 明腑实证，治以大承气汤；若该患儿兼现脉沉而细、舌干萎、身灼 热无汗，则与单纯的阳明腑实证不相容，还应考虑阳明腑实证兼阴 虚，治以增液承气汤；若该患儿兼现脉沉无力，细微而数疾，肢厥 过肘膝，手足躁扰，则亦与单纯的阳明腑实证不相容，应考虑
32、邪已 由阳明兼涉厥阴，证属寒热虚实夹杂，治可仿乌梅丸法。此类危重 证候的鉴别，毋容丝毫含混。以上三种情况，笔者临床上均遇过多 例，有两例证属“阳明兼厥阴，寒热虚实错杂”的“节段性肠炎” ， 就是在用西药治疗病加重时，用乌梅丸去人参、桂枝、细辛、黄柏、 加西洋参、生大黄抢救成功的。 结语 鉴别诊断是辩证的主要内容，临床上只有经过了严格的鉴别诊 断，才可能有丝丝入扣的辩证论治。故而，鉴别诊断示中医的核心 内容之一。 中医辩证的鉴别诊断方法可分为“症状鉴别诊断”和“证候鉴 别诊断” 。症状鉴别诊断的主要目的是分析症状的本质属性，是诊断 的入手处，它的方法可具体的分为本症鉴别和伴随症鉴别。证候鉴 别的
33、主要目的是鉴别证候的本质属性，是最后归纳做出诊断结论的 前提，它的方法可具体分为主症鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病 史鉴别、个人史鉴别、运气鉴别、时辰鉴别、排他性鉴别和相容性 鉴别。临床运用这些方法往往需要互相参照、交错进行。 正因为鉴别诊断非常重要，内容有非常丰富，所以急待系统整 理，并需要临床系统观察的基础上，根据统计数据，将各个具体鉴 别指标确定下来。此项任务十分艰巨，但只要全国同道将其分解成 一个一个的单元课题进行研究，目的是能达到的。最近赵金铎等所 著中医症状鉴别诊断学虽然症状不全，每症之中列叙的证候较 少，但仍不失为一个良好开端。只要我们继续认真地深入研究，较 为完整的中医鉴别诊断书示必将问世的。 另外，近来用电脑模拟中医诊疗程序日趋增多，这是可喜的。 但每个程序都应基本包涵所有的中医传统鉴别诊断方法，否则，难 免产生削足适履之弊端，也就很难说模拟成功了。 以上为笔者一孔之见，不妥之处，恳请同道斧正。 附：时辰鉴别 胆经子时 23-01 肝经丑时 01-03 肺经寅时 03-05 大肠经卯时 05-07 胃经辰时 07-09 脾经巳时 09-11 心经午时 11-13 小肠经未时 13-15 膀胱经申时 15-17 肾经酉时 17-19 心包经戍时 19-21 三焦经亥时 21-23 子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戍、亥
