1、重症肺炎 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化 学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一 般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒 性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五 位。病原以细菌所占比例最高。造成重症肺炎日益增多的原因是：随着抗生素 的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包 炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。 本病属于祖国医学“咳嗽” 、 “喘证” 、 “肺痈”等范畴。 1 诊断标准： 1.1 症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染
2、症状，也可突发寒战、 高热可达 3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典 型者 12 天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰） 。 同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严 重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡 和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用， 引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。 1.2 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻 翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻
3、到中、小湿罗音，后 期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状 呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者 气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。 心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 1.3 实验室检查： 1.3.1 特异检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年 老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。 （2）痰液检查：痰直接 涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。 （3）胸部 X 线检查显示两肺有小斑片 状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可
4、 见于细菌性及病毒性肺炎。 1.3.2 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。 2鉴别诊断：本病需与肺结核、支气管肺癌、肺梗塞等相鉴别。 3中医证型： 3.1 风热犯肺：咳嗽频剧，喉燥咽痛，痰黄稠，咯痰不爽，常伴头痛身热，鼻 塞涕浊，口渴等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 3.2 风寒闭肺：喘息气促，胸部胀闷，咳嗽，痰多稀薄色白，兼有头痛，鼻塞， 无汗，恶寒发热，口不渴，舌苔薄白而滑，脉浮紧。 3.3 湿浊阻肺：咳嗽气喘，咳声重浊，胸闷憋气，痰多，粘腻色白，咯吐不利， 常伴呕恶纳呆，腹胀，便溏，舌苔厚腻色白，脉滑。 3.4 痰热郁肺：咳嗽息促，喉中痰鸣，痰多，粘稠色黄，
5、或夹血色，或咯血痰， 咳吐不爽，伴胸中烦热，身热有汗，口干欲饮，舌红，苔黄或腻，脉滑数。 3.5 肺肾气虚：呼吸浅促，咳声低怯，痰吐稀薄，色白如沫，心慌汗出，形寒 肢冷，动则喘甚，倚息不得卧，舌淡或紫暗，苔白润，脉沉细无力。 3.6 喘脱：喘逆剧甚，张口抬肩，端坐不能平卧，动则喘剧欲绝，心悸，烦躁， 面青唇紫，汗出如珠，舌暗苔白滑，脉浮大无根，虚数或结代。 4治疗常规： 4.1 中医治疗： 4.1.1 风热犯肺：疏风清热，宣肺止咳。 桑菊饮加减。双黄连注射液 36g 加 入生理盐水 250ml 中，每日 12 次，静脉滴注。 4.1.2 风寒闭肺：散寒宣肺。 麻黄汤加减。针刺大椎、中府穴。火罐
6、拔吸 15 分 钟。艾灸神阙、大椎、命门等穴。 4.1.3 湿浊阻肺：燥湿化痰，降逆止咳。 二陈汤合三子养亲汤加减。鲜竹沥口 服液 10ml，每日 3 次。穿琥宁注射液 1.0g 加入 5葡萄糖注射液 250ml 静脉滴 注。 4.1.4 痰热郁肺：请泄痰热。 桑白皮汤或清金化痰汤加减。鱼腥草注射液 50ml 加入 5葡萄糖注射液 250ml 中每日 12 次静脉滴注。 4.1.5 肺肾气虚：补肺纳肾，降气平喘。 补虚汤合参蛤散加减。生脉注射液 50ml 加入 5%葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注，每日 2 次。养阴清肺糖浆 20ml，每日 3 次。 4.1.6 喘脱：扶阳固脱，镇摄肾气。
7、参附汤合黑锡丹加减。参附注射液 60100ml 加 5葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注。黄芪注射液 50ml 加 5葡萄 糖注射液 250ml 静脉滴注。 42 西医治疗： 4.2.1 常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位。吸 氧；卧床休息；密切观察呼吸、脉博、血压的变化。 4.2.2 对症治疗： 有呼吸困难或青紫者应给予吸氧。 高热者，用物理降温或退 热剂。 痰多，粘稠可用必嗽平，必要时超声雾化吸入，以利痰液排出。烦躁不 安者可用镇静药物等。 4.2.3 病因治疗抗生素的治疗： 肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗，并根据临床表现，x 线表现，实验 室检查，以及疾病严重
8、程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每 日 15-20mgkg 静滴或肌注 5-7 天。肺部罗音密集，疑及合并细菌感染，可选 用适当抗生素；肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日 240480 万 u 每日 12 次 静滴，症状严重或疑有混合感染，可选用新型青霉素，氨基糖甙类抗生素，红 霉素及先锋类，一般用药 7-10 天，或退热 3 日后停药。在细菌培养结果回报后， 可依据药敏试验结果选择相应的抗生素。 4.2.3 支持疗法：对重症肺炎不能进食者，应予静脉补液。常用 5葡萄糖盐水， 低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心肾功能不全者液量酌减。 4.2.4 并发症的治疗：中毒症状明显或有明显心功能
9、不全或合并脑水肿，严重喘 憋症状，在足量有效的抗生素控制下，可短期应用皮质激素，常用氢化考的松 200400mg，或地塞米松 1020mg 静脉点滴，一般用 3-5 天。心力衰竭时应严 格控制输液量及速度，并选用快速毛地黄制剂，如西地兰 0.20.4mg 加入 50 葡萄糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿 2040mg 静脉推注。在顽固性 心衰或喘憋症状严重时，可用酚妥拉明 10mg 静脉点滴，以解除肺小动脉痉挛， 加强心肌收缩力，增加心输出量，同时对支气管有轻度扩张作用。重症肺炎合 并脑水肿可用利尿剂，20甘露醇每次 05 一 1 克kg，每 4-6 小时静注或静 脉快滴，同时可用地塞米松，控制液量以降低颅内压。 4.2.5 机械通气的使用：重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼 吸衰竭，应注意根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸，以保 持呼吸道的通畅。 5预后及转归：重症肺炎出现感染性休克等严重的并发症时，病情凶险，死亡 率较高。如果抢救成功，去除致病因素后，大部分患者可以完全康复。 6注意事项： 6.1 锻炼身体，增强机体抵抗力，避免受凉，预防上呼吸道感染。 6.2 出现较严重的并发症时，应迅速采取积极的抢救措施。 6.3 密切监测生命指征，观察病情变化。 6.4 时刻保持气道和静脉通道的畅通。
