1、部分病例分析题 1 9.上消化道出血 病例摘要 男性，45 岁，反复黑便三周，呕血一天 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发 现大便色黑，次数大致同前，1-2 次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣 椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约 600ml， 并呕鲜血约 500ml，当即晕倒，家人急送我院，查 Hb 48g/L，收入院。发病以 来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70 年代在农村插队，79 年发现 HbsAg（+），有“胃溃疡“史 10 年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认 结核史，药物过敏史。 查体：T37，P 120
2、次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血 点，面颊可见蜘蛛痣 2 个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界 正常，心率 120 次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲 张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下 10cm，并过正中线 2cm，质硬， 肝浊音界第肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音 3-5 次/分 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.上消化道出血： 2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 3.肝硬化门 脉高压、腹水 （二）诊断依据 1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水） 2.出血诱因明确， 有呕血、柏油样便 3.腹部移动性浊音
3、（+） 二、鉴别诊断（5 分） 1.胃十二指肠溃疡 2.胃癌 3.肝癌 4.胆道出血 三、进一步检查（4 分） 1. 肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规 2. 2.影像学检查：B 超、CT， 缓解时可作食管造影 3.内镜检查 四、治疗原则（3 分） 1.禁食、输血、输液 2.三腔二囊管压迫 3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 4.贲门周围血管离断术 15甲状腺功能亢进症（原发性） 病例摘要女性，39 岁，烦燥不安、畏热、消瘦 2 月余 患者于 2 月前因工作紧张，烦燥性急，常因小事与人争吵，难以自控。着 衣不多，仍感燥热多汗，在外就诊服用安神药物，收效不十分明显。发病以来 饭量有所增加，体
4、重却较前下降。睡眠不好，常需服用安眠药。成形大便每日 增为 2 次，小便无改变，近 2 月来月经较前量少。 既往体健，无结核或肝炎病史，家族中无精神病或高血压患者。 查体：T37.2，P92 次/分，R20 次/分，Bp 130/70mmHg.发育营养可，神 情稍激动，眼球略突出，眼裂增宽，瞬目减少。两叶甲状腺可及、轻度肿大、 均匀，未扪及结节，无震颤和杂音，浅表淋巴结不大，心肺（-），腹软，肝脾 未及。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 甲状腺功能亢进症（原发性） （二）诊断依据 1.有怕热多汗，性情急躁 2.食欲增加，体重下降 3.甲状腺肿大，突眼 4.脉率加快，脉压增大 二
5、、鉴别诊断（5 分） 1.单纯性甲状腺肿 2.神经官能症 3.结核，恶性肿瘤 三、进一步检查（ ） 1.颈部 B 超，同位素扫描 2.T3、T4、TSH 测定 3.131 碘摄取率 四、治疗原则（3 分） 1.内科药物治疗 2.必要时行甲状腺次全切除术 16急性胰腺炎 病例摘要男性，50 岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天 患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发 作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射， 伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，并且不敢翻身也不 敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12 小时前腹痛加重并出现烦燥
6、不安，憋气，伴 体温升高遂来急诊。三年前查体，发现胆囊结石，从无症状，未予治疗。既往 无类似腹痛，无溃疡病史。 查体：体温 38.9，BP110/80mmHg，P110 次/分，R32 次/分。急病容，右 侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，头颈心肺（-），全腹膨隆，伴明显肌紧张 及广泛压痛，反跳痛。肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音 （），肠鸣音弱。 辅助检查：Hb96.1g/L， WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30mol/L， DBIL 12mol/L， 血钙 1.75mmol/L.卧位腹 平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽
7、。B 超：肝回声均匀，未发现异常病灶，胆 囊 732cm 大小，壁厚 0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直 径 0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性 暗区，胰管增粗。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.急性弥漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 胆囊炎、胆石症 （二）诊断依据 1. 急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧 2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血钙下降 4.影像学检查所见：B 超、腹平片 二、鉴别诊断（5 分） 1.消化道穿孔 2.急性胆囊炎 3.急性肠梗阻 三、进一步检查（4 分） 1.
8、血尿淀粉酶 2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 3.腹部 CT 四、治疗原则（3 分） 1.禁食，胃肠减压 2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂 3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查 备注：腹腔穿刺抽出多量血性液体，淀粉酶 1240U/L，血淀粉酶 2347U/L， 尿淀粉酶 960U/L 17急性肠梗阻 病例摘要男性，25 岁，腹痛 2 天急诊入院。 患者于 48 小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有 肠鸣，多次呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未 排便排气，尿少，不觉发烧。三年前曾作过阑尾切除术。 查体：急性病容，神智清楚，血压 100/60m
9、mHg，脉搏 132 次/分，体温 37.5，皮肤无黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触 诊柔软，广泛轻压痛，无反跳痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气 过水音。 辅助检查：血红蛋白 160g/L，白细胞 10.6109/L，尿常规阴性。腹部透 视有多个液平面。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 急性肠梗阻（机械性，粘连性，低位） （二）诊断依据 1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 3.有腹部手术史 4.腹透有多个液平面 二、鉴别诊断（5 分） 1. 急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2. 2.输尿管结石：持续 时间不
10、会太长，尿（-）等 3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 三、进一步检查（4 分） 1.尿常规及沉渣镜检 2.B 超 1 分 3.血酸碱度及电解质 四、治疗原则（3 分） 1.禁食，胃肠减压，抗生素 2.输液，纠正脱水及酸中毒 3.手术治疗 18胃十二指肠溃疡穿孔 病例摘要 男性，30 岁，腹痛 4 小时急诊入院 5 小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4 小时前剑突下突发剧痛，伴恶 心、呕吐胃内容物数次，3 小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹 部拒按，烦躁不安，出冷汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、 下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
11、 既往间断上腹痛 8 年，饥饿时明显，未经系统诊治。 查体：T37.6，P104 次/分，R24 次/分，BP90/60mmHg.急性痛苦病容，烦 燥，心肺检查未见明显病变，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张， 剑突下区域及右侧中、下腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及， Murphy 征（-），移动性浊音（-）。肠鸣音偶闻，直肠指检未及异常 辅助检查：急查血 WBC11109/L，Hb 140g/L；血淀粉酶 96u（对照 32u）。 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 胃十二指肠溃疡穿孔（弥漫性腹膜炎） （二）诊断依据 1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2.十二指
12、肠溃疡病史 二、鉴别诊断（5 分） 1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2.急性胰腺炎 3.急性胃肠炎 4. 急性阑尾炎 三、进一步检查（4 分） 1.立位腹部平片 2.B 超检查 3.重复血尿淀粉酶测定 四、治疗原则（3 分） 1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 2.开腹手术：穿孔修补术 19胆总管结石 病例摘要男性，69 岁，右上腹痛反复发作 3 年。绞痛伴发热、寒战、 皮肤黄染 1 天 6 年前因“胆囊结石、胆囊炎“行胆囊造瘘术，3 月后切除胆囊，术后胆绞痛 症状消失。3 年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。 近 2 年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛
13、，伴轻度 皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高 烧，体温 39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。 查体：T39，P88 次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平 坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛， 无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素 30umol/L，直接 胆红素 14.90umol/L， 余肝功能、电解质均在正常范围，Hb 150g/L， WBC 29.7109/L， PLT246109/L. 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 1.胆总
14、管结石 2.并发： 化脓性胆管炎 梗阻性黄疸 （二）诊断依据 1.反复发作右上腹绞痛，近期出现 Charcot 三联征 2.DBIL（直胆）及 WBC 升高 3.有胆囊结石二次手术史 二、鉴别诊断（5 分） 1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤 三、进一步检查（4 分） 1.B 超、CT 2.发作期避免应用 ERCP 或 PTC 四、治疗原则（3 分） 1.抗感染措施 2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 备注：B 超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径 0.7cm，胆总管内 径 2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一 1.61.2cm 结石 20结肠癌 病例摘要女性，49 岁，大便
15、次数增加、带血 3 个月 3 月前无明显诱因，排便次数增多，3-6 次/天，不成形，间断带暗红色血 迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力， 体重下降约 4kg.为进一步诊治收入院。 既往体健，家族中无类似疾病患者。 查体：T37.2，P78 次/分，R18 次/分，BP120/80mmHg 一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明 确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。 右下腹似可及约 48cm2 质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音（-），肠 鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。 辅助检查：大便潜血（+），
16、 血 WBC4.6109/：，Hb86g/L，入院后查血 CEA42ng/mL. 分析 一、诊断及诊断依据（8 分） （一）诊断 结肠癌 （二）诊断依据 1.排便习惯改变，便次增加 2.暗红色血便，便潜血（+） 3.右下腹肿块 4.伴消瘦、乏力 二、鉴别诊断（5 分） 1.炎症性肠病 2.回盲部结核 3. 阿米巴痢疾 三、进一步检查（4 分） 1.钡剂灌肠造影 2.结肠镜检 3.腹部 B 超 四、治疗原则（3 分） 1.病理证实后行根治性手术 2.辅助化疗 1.男 45 岁 因“口渴 消瘦 多尿 1 年“ 现病史：除了典型的 DM 的三多一少症状以外 还提供了 无心悸 查体 （-） 实验室：
17、随机血糖 12.4 2.中年男性，反复上腹痛 3 年，突发剧烈腹痛 2 小时 反复腹痛在进餐后疼痛缓解，查体：有屈膝体位，板状腹，肝浊音界叩不 清。腹部平片见右膈下游离气体 3.男性，56 岁，平时血压 180/110，服用药物 控制在 150/90，3 小时前突发头痛，昏倒，左侧鼻唇沟消失，左侧肢体瘫痪， 肌肉张力 0 级，左侧病理反射阳性。 4.50 岁，胸部压榨性疼痛四小时心肌酶，心电图心梗表现 5.老年女性，髋 部着地，生命征正常。轻微屈髋屈膝琦型，伴足跟扣击痛和腹股沟中部的压痛。 6.间断双下肢水肿 3+年，泛力，头晕 3 天。 血压 140-150MMHG/90-100MMHG，无
18、搏动性头痛，活动后劳累，近 3 天泛力， 头晕，既往有风湿关节炎，无高血压史，无过敏史，幼时有肾炎，PE 双下肢凹 陷性水肿，余无特殊。HB：86g/L，SCR 和 BUN 升高 7.年轻女性，已婚，尿急、 尿频、尿痛 3 天下腹中部轻压痛，肾区叩痛阴性 wbc ：10 N：0.80 8.患者男 19 岁，1 小时前摔伤，左侧胸部着地，现患者感呼吸困难，发绀。查体：患者 气管右偏，左侧第 6 肋骨有骨擦感，第四肋骨以下叩浊，胸片：左侧胸部外高 内低弧形影。医 学教育网 搜集整理 9.胃溃疡 10.男，65 岁，排便习惯改变半年，腹痛腹泻 1 周。查体贫血貌， 体重下降 8kg，无结核病史。右腹
19、压痛，无反跳痛。未触及肿块。 Hb：100g/L，CEA：13ug/L. 11.女，20 岁，多饮、多食、多尿 1 周，腹痛 2 天。查体：扁桃体O 肿大，有脓点，Bp 正常，心、肺、腹正常。WBC 升高， BS 升高，尿糖和酮体（），血 PH7.15，HCO315U/L.其父有糖尿病史。 12.男性，30 岁，从高处跌落撞击腰部，诉上腹痛，血尿一次。查体：腹 软，右上腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（），Bp 正常。Blood-Rt：正常， Urint-Rt：RBC（）。B 超：右肾影增大，肾包膜不完整。 13.硬膜外血肿 14.男性，35 岁，急起发热，腹痛、腹泻 2 天。Blood- Rt：
20、WBC 15.6X109，N 88。Stool-Rt 白细胞满视野，RBC：2030Hp.三、 体格检查 1.淋巴结（腹部，锁骨上及滑车上淋巴结）触诊。 提问：腹股沟及滑车上淋巴结的肿大有那些疾病？ 2.如何摸颈动脉搏动？如何做水冲脉？如何做毛细血管搏动征？如何听枪 击音？ 提问：为什么不能同时摸双侧颈动脉？ 主动脉关闭不全有些什么周围血管体征？ 3.腹部听诊（肠鸣音和血管杂音） 提问：什么叫肠鸣音亢进？什么叫肠鸣音消失？ 腹部血管杂音见于那些疾病？要做哪些检查？ 4.腹部触诊 提问：炎性包快和肿瘤的区别？ 5.颈部和腋窝浅淋巴节触诊（要点，顺序，体位，淋巴节分组） 提问：如何描述淋巴结肿大
21、6.心脏叩诊。（手法、顺序、上面叩到何处、 浊音界的距离、描述梨形心、靴形心） 7.心脏听诊的位置和顺序。 提问：第三心音和奔马律的区别？ 8.肺叩诊 提问：右下肺叩诊变实音见于哪些疾病？ 如何通过体格检查鉴别实音是胸腔积液还使肺实变？（语音震颤来鉴别） 肺下界移动度正常值？ 移动度变大、变小见于哪些情况？ 9.脾脏、胆囊触诊手法（注意脾要侧身摸） 10.锁骨上、滑车上、腹股沟淋巴结检查 提问：腹股沟淋巴结肿大见于那些情况？ 肿大淋巴结怎么描述？医学教育网 收集整理 11.浅反射 提问：角膜反射、腹壁反射的中枢？反射消失说明什么？ 上、下运动神经元的概念？ 四、实践操作 1.插胃管。 2.脊椎
22、损伤的搬运，颈椎损伤的搬运。 3.一浅昏迷病人，呼吸浅慢，请接呼吸机治疗。 提问：呼吸频率、潮气量、压力？ 呼吸机指征 如何判断呼吸机插管到位 如何判断氧气瓶中有氧气等 4.穿脱隔离衣 5.左尺骨开放性骨折 提问：准备清创缝合要些什么器械，如何消毒（口头讲），戴手术无菌 手 套，打外科节 6.一十二岁小孩溺水，呼吸停止，应如何施行人工呼吸？（可千 万别老是捏着鼻子不放） 7.上臂清创缝合 8.15 岁儿童腰穿 提问：术前准备注意什么？（除了交代解小便外，还要注意量血压） 术前如何判断颅高压？（头痛、喷射性呕吐、眼底见视乳头水肿） 颅高压腰穿要注意什么？（术前脱水、放液缓慢） 正常脑脊液每分几滴
23、 9.腹穿 10.脊髓损伤搬运方法及注意点 11.砘五、 医德医风 1.三次腹痛来就诊不能缓解，第四次来看你的门诊，情绪激动你该怎么办？ （首先，态度和蔼，耐心解释疾病的诊断要一个过程，需进一步检查寻找 证据；同时告诉下一步要做的诊疗措施，让病人心中有数。如若不行，请示上 级医生解决。） 2.男医生检查女病人 需要注意什么？ （检查敏感部位，要有一位女医生陪同，注意遮蔽。 不得和女病人过分攀谈，聊天。 不得进行不必要的检查，过分的检查。） 3.门诊接待黄疸病人要注意什么？（要让其到专科门诊就诊） 4.如果肝腹水的患者，腹腔穿刺得到血性液体后，患者怀疑自己得了癌症， 你该如何回答患者？（安慰，告
24、知家属，通知上级医生）医 学教育网 搜集 整理 5.一年轻病人，颈部多个淋巴结肿大，怀疑自己的了肿瘤，你如何解释？ 6.女性，腹穿出现血性腹水，患者担心癌症，情绪低落，你如何解释？ 7.心悸病人找你如何办？ 8.。这是传染病，需要隔离 2.该病可治、可防 3.要家属地址，确诊 侧隔 离 4.交代病情，有可能恶化 5.家属一旦出现类似症状立刻就诊） 13. 被病人家属打了该怎么办？告诉他不能打人，请人证明你被打了 急性心衰体查时注意？（根据病人的病情决定查体是否完整，可先进行必 要的查体，而不是要求病人平卧完成所有的内容。因为这样平卧过久病人的症 状会加重。还要注意防止感冒，男女病人检查时注意保
25、护隐私。） 9. 如何检查患者胸部？ 10.你成功抢救了误服农药的儿童，如何对他的家长解释？ 11.老年人导尿如何向家人交代？ 12. 疑似非典病人，如何向家属交代病情 六、多媒体 心音：心包摩擦音、房颤、心尖区收缩期杂音，伴腋窝传导、舒张期杂音 肺听诊：呼气相哮鸣音、湿罗音、支气管肺泡呼吸音湿罗音、正常呼吸音心 电图：正常心电图，急性心梗、阵发性室上性心动过速、房颤、室早、房早、 三度房室阻滞、心肌缺血、窦性心动过速、右室肥大 X 线：骨折，胃癌（同时 有龛影和充盈缺损）、右侧胫腓骨骨折、右侧大量胸腔积液、普大心、肠梗阻、 正常腹部平片、转移性肺癌、结核球、膈下游离气体、左上肺浸润性 TB、
26、左肺 下叶肺癌、肺炎、消化道穿孔、梨形心（二） 第一站病史采集 1、 女 28 心悸 眼胀伴体重下降 3 月 2、心悸 3、40 岁男性，右上腹痛伴 发热 4 天，皮肤黄染 2 天。（66 号） 4、间歇性下腹部疼痛伴呕吐 3 天 5、肺癌 6、女，38 岁，腹痛腹泻伴里急 后重 3 天 7、呕血 2 小时 8、男性，35 岁左右（记不清了）腹痛，寒战，高热， 皮肤黄染 2 天 9、恶心、呕吐 1 个月，尿黄 1 周 10、胆囊炎 11、右胸痛，咳嗽。 发热 3 天 12、反复咳嗽、咳痰、喘息 30 年，劳力性呼吸困难 10 年 13、慢性细 菌性痢疾 14、左膝化脓性关节炎 15、男，40
27、岁，间断中腹部疼痛 8 年，2 天来 伴呕吐第一站病史分析 1、胃溃疡 2、肩关节脱位 3、17 岁男性，多饮多尿乏力 1 月余，恶心呕吐 4 天，左扁桃体 2 度肿大，咽充血，其父有糖尿病史，血糖 22mmol/L，尿糖 +，酮体+，WBC14*109/L，中性 70% 4、大叶性肺炎伴感染性休克 5、慢 性病毒性肝炎活动期 6、胸部外伤后呼吸困难 3 天 注意主要就是鉴别诊断要清楚 7、主诉：心悸多汗消瘦 3个月 p hr 114bpm 甲状腺 2 度大 右侧摸到结节 辅助检查没给 有第一心音亢进 双手平举 有细颤 没有心大 于是我诊断：甲亢 甲状腺结节性肿大（有抽到 61 号题的同 事好
28、象也跟我一样） 8、心绞痛，很简单。我的诊断是：冠心病 心绞痛 偶发室早心功能三级。 治疗方案不要忘了写介入治疗：ptca.我没写，被本院考官出来鄙视。 9、反复咳嗽、咳痰、喘息 30 年，劳力性呼吸困难 10 年。 10、21 岁女性。已婚。右下腹剧痛 2 小时 11、急性肾小球肾炎、肾性高血 压 12、大肠 CA 13、糖尿病 2 型 糖尿病肾病酸中毒 病例摘要男性 17，多饮、多食、消瘦查血糖 22mmol/L， 尿糖 （+），便正常， 查体：T36，P78 次/分，R18 次/分，Bp120/80mmHg， 神清合作 结未及，心肺无异常。腹平软，肝脾未 触，Babinski 征（-）。
29、 化验：血 Hb123g/L， WBC17109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白 （+），尿糖（+），WBC17 血糖 22mmol/L 14、闭合性胸部外伤，右第 5 肋骨 多发骨折 第一站 重点预测： 1、胃痛-十二指肠溃疡 2、痢疾-急慢性菌痢 3、水肿-急慢性肾小球肾炎 4、咳嗽和哮证-支气管哮喘 5、眩晕-高血压 6、消渴-2 型糖尿病 7、胁痛和黄 疸-乙型病毒性肝炎 8、胸痹-冠心病、心绞痛 9、中风-脑血栓形成 0、泄泻-小 儿腹泻 11、感冒-上呼吸道感染 12、胃痛-慢性胃炎 13、胁痛-胆囊炎 14、淋证 -肾盂肾炎 15、痹证-类风湿性关节炎
30、16、崩漏-功血 17、肠痈-阑尾炎第二站 2、巴氏征、霍夫曼征的演示 3、心脏复苏 4、肝脏浊音界的扣诊 5、口对口的 人工操作 6、消化性幽门梗阻的检查 7、寸口脉诊的操作 8、头皮开放性伤的止 血包扎 9、心脏相对浊音界的扣诊 10、舌体望诊的内容 11、右下腹痛病人的压 痛及反跳痛的检查 12、肝脏触诊单手操作的检查 14、脾脏的触诊 15、脑膜刺 激征 16、急性阑尾炎的腹部检查 17、右心衰病人的心外检查 18、莫非氏征的 检查 19、演示指切进针法、夹持进针法 20、无菌手术衣的穿法 21、触觉语颤 的检查 22、无菌手套戴法的演示（先看大小，有效期） 23、瞳孔对光反射的检查
31、24、演示闪火拔罐法 25、肺部的扣诊 26、演示 肺部听诊及听诊的内容 27、演示汞柱量血压的方法（先让病人休息 10 分钟） 28、甲状腺触诊的检查 29、心脏瓣膜位置及听诊顺序 31、演示“液波振颤 “移动性浊音“ 32、心脏触诊的演示 33、腹部反射的检查及肠鸣音的听诊 34、 按肌肤有哪些内容*以上体格检查都应先讲述患者体位第三站 问答题医学教育网 收集整理 西医 1、气胸的 X 线典型表现 2、急性气管炎的诊断标准 3、什么叫镜下血尿及 其临床意义 4、急性肾盂肾炎的诊断标准 5、急性肾小球肾炎的临床表现 6、急 性肾小球肾炎的诊断依据 7、什么叫窦性心律？它的心电图表现是什么？
32、8、急性左心衰的药物疗法 9、典型心绞痛的临床特点 10、心绞痛的治疗 11、室性早搏的心电图表现 12、消化性溃疡的疼痛规律 13、慢性胃炎的处理原 则 14、类风湿性关节炎的诊断 15、风湿热有哪些常见的皮肤损害 16、血钾增 高的临床意义 17、糖尿病的诊断标准 18、阑尾炎的诊断标准医德医风（送分题， 必在以下四题中） 1、医德规范的定义 医务人员从事医疗活动的思想与行动的准则 2、医德规范的主要内容 A 救死扶伤，实行人道主义 B 尊重病人的人格与权利，文明服务 C 不泄露病人的隐私权，钻研技术，勤奋敬业 3、医疗活动中出现的回扣行 为，如何追究责任？A 记录年度考核表，停止 6-1
33、2 个月的处方权 B 情节严重的给予相应的行政处分 C 构成犯罪的移交司法机关追究责任 4、 如何认识医疗活动中收取红包的主要危害 A 危害了卫生行业的整体形象，扰乱了正常的医疗秩序 B 侵害了患者的健康的利益 C 腐蚀了医护人员的思想，必须予以制止病历分析 40 岁男，发现四肢端红 斑 2 周。 2 周前发现四肢端圆形红斑，无痛无痒。到医院以湿疹治疗无效。曾有尿 道口溃疡，不治自喻。有淋病史一年，已治俞。 查体：四肢端圆形红斑，大小 1-2cm，有银宵。 斑 疹性梅毒疹（梅毒性玫瑰疹）：为最早出现的二期梅毒疹，呈圆形或椭 圆形，直径 0.52cm，散在不相融合，颜色为淡红到褐红色。皮疹发生于
34、躯干 两侧、 肩、臀部和四肢内侧，掌跖部者呈暗红色鳞屑斑，具有特征性。自觉症 状轻微，不痛不痒。一般数日。数周后自行消退而不留痕迹（三） 实践技能考试时考官所提问的问题及答案 如果听诊血压时声音减弱与消失的数字较大，该如何记录（报告）？（1 分） 答：应记录为 140150/8090mmhg 肱动脉（测量血压时）的正确位置是什么？（坐、卧位）（1 分） 答：坐位时平第 4 肋软骨， 卧位时平腋中线。 为什么听诊器头不能塞入袖下？（1 分） 答：听诊器塞在袖带里，使袖带更紧迫，压力加大导致误差，会真正给予 肱动脉的压力减小导致测得血压较真实的更高。 两侧瞳孔不等大（一侧缩小）有什么临床意义？（1
35、 分） 答：中枢神经和虹膜的神经支配障碍两侧瞳孔（针尖瞳）说明什么问题？ （1 分） 答：见于虹膜炎、有机磷中毒、毛果芸香碱药物反应两眼辐辏功能不良 （不能聚合）考虑什么？（1 分） 答：动眼神经损害发现淋巴结肿大应如何描述？（1 分） 答：部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化 肺癌、乳癌各易转移至何处浅表淋巴结？（1 分） 答：肺癌：右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群； 乳癌：腋窝、锁骨下，胸骨旁淋巴结。 颈下部淋巴结肿大破溃常见于什么疾病？（1 分） 答：淋巴结核、肿瘤转移、淋巴瘤腹股沟淋巴结肿大考虑什么？（1 分） 答：淋病、梅毒、盆腔肿瘤 滑车上淋巴结肿大常见于什么病？
36、（1 分） 答：非霍杰金淋巴瘤甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿 大有结节。又考虑什么问题？（1 分） 答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿，甲状 腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1 分） 答：因单存性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别 气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1 分） 答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸为什么不能同时触诊两侧颈动 脉？（1 分） 答：晕厥主动脉瓣关闭不全时，周围血管检查有何异常？（1 分） 答：枪击音有水冲脉者应考虑什么问题？（1 分） 答：脉压差增大，见于主动脉关闭不全、甲亢、严重贫血
37、扁平胸、桶状胸、 鸡胸各见于什么病变？（1 分） 答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤； 桶状胸见于肺气肿、慢阻肺正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么 问题？（1 分） 答：1620 次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰什么是陈-施 （Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1 分） 答：又称潮式呼吸，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤 一侧胸部呼吸运动较对侧减弱，考虑什么？（1 分） 答：胸膜炎、胸腔积液、胸膜粘连、肺不张、肺炎、肺纤维化等一侧胸部 语颤增强常见于什么病？（1 分） 答：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、压迫性肺不张一侧胸部语颤减弱 常见于什么
38、病？（1 分） 答：肺气肿、支气管阻塞如支气管肺癌、气管结核；大量胸腔积液、积气 等肺部叩诊有几种方法？讲一下正确做法。（1 分）医 学教育网 搜集整理 答：直接和间接叩诊右胸部清音区叩诊明显变浊，考虑什么疾病？还要做 什么体检鉴别？（1 分） 答：肺炎、肺结核、肺肿瘤、胸腔积液、胸膜肿瘤、胸膜增厚。可行胸膜 摩擦感检查鉴别胸膜病变肺下界移动度范围正常值是多少？减少说明什么问题？ （1 分） 答：68cm，减少见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、气胸、胸水等正常人 肺部听诊有何正常变异？（1 分） 答：正常人肺部呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的 大小及胸壁的厚薄等有关，儿童肺泡呼吸
39、音较老年人强，乳房下部及肩胛下部 肺泡呼吸音最强，腋窝下部次之，而肺尖及肺下缘区域则较弱 .因为儿童胸壁 较薄且肺泡富有弹性，而老年人肺泡缺乏弹性。 胸腔积液时患侧胸部听诊有何改变（体征）？（1 分） 答：呼吸音减弱大片状肺炎时该部听诊有何异常？（1 分） 答：肺泡呼吸音增强心前区膨隆常见于什么疾病？（1 分） 答：提示心脏增大，多见于先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌炎后心脏 病右心室增大时，心尖搏动有何变化？左心室增大时，心尖搏动有何变化？ （1 分） 答：右室增大心尖搏动向左侧移位，但不向下移位。左室大心尖搏动向左 下移位，可达腋肿中线。 主动脉瓣区膨隆常提示什么问题？（1 分） 答：高血
40、压心脏病。 心尖搏动最强点在第 4 肋间锁骨中线外，考虑什么情况？（1 分） 答：右心室增大心尖搏动触不到，有什么可能？（1 分） 答：胸避过厚，如何辨别收缩期震颤和舒张期震颤？（1 分） 答：可通过心尖搏动触及胸避的时间确仍为收缩期的开始。 心前区触到舒张期震颤即肯定有器质性心脏病，对不对？（1 分） 答：对心脏叩诊的正确顺序是什么？（1 分） 答：略什么叫梨形心？提示什么病变？（1 分） 答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狭窄什么叫靴形心？提示什么病变？（1 分） 答：主动脉型心，提示主动脉关闭不全、高血压心脏病如果心尖部听到舒 张期杂音，还要注意什么？（1 分）医学教育网 收集整理 答：应区分杂
41、音的时项，早、中、晚，杂音的性质什么是三音心率？包括 哪些？如何区别？（1 分） 答：什么是奔马律？说明什么问题？（1 分） 答：见于心肌病、心衰腹部膨隆可见于什么情况？（1 分） 答：腹腔肿瘤、腹水、腹腔积气腹部凹陷可见于什么情况？（1 分） 答：消耗性疾病，肿瘤门脉高压、下腔静脉阻塞、上腔静脉阻塞在腹壁静 脉曲张有何不同？（1 分） 答：反跳痛检查如何操作？（1 分） 答：略炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1 分） 答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况 等液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1 分） 答：检查有无腹水，超过 30004000m
42、l 可查出。 肝上下径正常值是多少？（1 分） 答：911cm 右肋缘下触及肝缘时要注意哪些内容？（1 分） 答：肝缘聚肋缘的距离，肝脏表面质地、光滑度、有无结节、压痛、脾脏 肿大应如何分度？各提示什么病变？（1 分） 答：小于肋下 2cm 为轻度，肋下 2cm 致脐中线间为中度，大于脐中线或前 正中线为高度 Murphy 征阳性，提示什么？（1 分） 答：略胃泡鼓音区（Traube 区）消失说明什么问题？ 答：胃泡鼓音区上界为隔肌及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为 肝左缘，长径为 513cm，横径为 2.7-10cm， 若鼓音区明显缩小提示重度脾脏增大，胸腔积液，肝左叶增大等。 什么叫
43、移动性浊音？代表什么？（1 分） 答：有腹水一侧肋脊角叩击痛考虑什么？双侧肋脊角叩击痛考虑什么？ （1 分） 答：有肾炎、肾结石、肾结核等怎样才算肠鸣音消失？（1 分） 答：3-5 分钟听不到肠鸣音如何区别动脉性和静脉性血管杂音？（1 分） 答：动脉杂音常在腹中线或腹部一侧，分收缩期及舒张期；静脉常在脐周 或上腹部，为连续性嗡鸣音腹中线部位听到动脉性血管杂音要考虑什么？如何 进一步检查？（1 分） 答：腹中动脉瘤或腹主动脉狭窄 肱二头肌反射中枢为颈髓 5-6 节。 膝腱反射反射中枢为腰髓 2-4 节什么叫上运动神经元？什么叫下运动神经 元？（1 分） 答：下运动神经元：指脊髓前角细胞，脑神经运
44、动核及其发出的神经轴突， 是接受锥体束，锥体外系统和小脑系统各方面来的冲动的最后共同通路。 损伤后特点：瘫痪肌肉张力降低（弛缓性瘫痪），腱反射减弱或消失，肌 肉有萎缩，无病理反射，肌电图示神经传导速度异常和失神经支配电位。 上运动神经元：一侧大脑中动脉出血时，对侧肢体会怎样？为什么？（1 分） 答：略 检查神经反射时应注意事项 答：检查者叩击力量要均等，两侧要对比腹壁反射意义： 上、中或下腹壁反射消失，分别见于同平面胸髓病损。（1 分） 双侧上中下部腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。（1 分） 一侧上中下部腹壁反射消失，见于同侧锥体束病损。 角膜反射临床意义：医 学教育网 搜集整理 直接
45、或间接反射消失，提示三叉神经病变。（1 分） 直接反射消失、间接反射存在，提示面神经瘫痪。（1 分） 两侧角膜反射同时消失，提示深昏迷。 提睾反射意义： 双侧反射消失，提示腰髓 1-2 节病变。（1 分） 一侧反射消失或减弱，提示锥体束损害。（1 分） 浅反射除上述三种外，还有哪两种？ 答：跖反射、肛门反射试述腹壁反射的传导径路。 答：（1 分） Kernig 征与 Lasegue 征（直腿高举试验）体检操作时有什么不同？（1 分） 答：略举出两种能引起克氏征和布氏征阳性的疾病。（1 分） 答：脑出血、蛛网膜下腔出血一侧锥体束征阳性考虑什么？二侧锥体束征 阳性考虑什么？（1 分） 答：正常人能
46、否出现 Babinski 征（+）？（1 分） 答：1 岁半前儿童可出现，余为异常。 当一侧肢体锥体束征（+）时，还需做什么体征检查？（1 分） （四） 第一站 重点预测： 1、胃痛-十二指肠溃疡 2、痢疾-急慢性菌痢 3、水肿-急慢性肾小球肾炎 4、咳嗽和哮证-支气管哮喘 5、眩晕-高血压 6、消渴-2 型糖尿病医学教育网 收集整理 7、胁痛和黄疸-乙型病毒性肝炎 8、胸痹-冠心病、心绞痛 9、中风-脑血栓形成医 学教育网 搜集整理 10、泄泻-小儿腹泻 11、感冒-上呼吸道感染 12、胃痛-慢性胃炎 13、胁痛-胆囊炎 14、淋证-肾盂肾炎 15、痹证-类风湿性关节炎 16、崩漏-功血 1
47、7、肠痈-阑尾炎第二站 1、舌苔的望诊内容 2、巴氏征、霍夫曼征的演示 3、心脏复苏 4、肝脏浊音界的扣诊 5、口对口的人工操作 6、消化性幽门梗阻的检查 7、寸口脉诊的操作 8、头皮开放性伤的止血包扎 9、心脏相对浊音界的扣诊 10、舌体望诊的内容 11、右下腹痛病人的压痛及反跳痛的检查 12、肝脏触诊单手操作的检查 13、如何望诊舌下络脉 14、脾脏的触诊 15、脑膜刺激征 16、急性阑尾炎的腹部检查 17、右心衰病人的心外检查 18、莫非氏征的检查 19、演示指切进针法、夹持进针法 20、无菌手术衣的穿法 21、触觉语颤的检查 22、无菌手套戴法的演示（先看大小，有效期） 23、瞳孔对光
48、反射的检查 24、演示闪火拔罐法 25、肺部的扣诊 26、演示肺部听诊及听诊的内容 27、演示汞柱量血压的方法（先让病人休息 10 分钟） 28、甲状腺触诊的检查 29、心脏瓣膜位置及听诊顺序 30、灸法、温和灸、雀啄灸 31、演示“液波振颤“移动性浊音“ 32、心脏触诊的演示 33、腹部反射的检查及肠鸣音的听诊 34、如何按“虚里“ 35、按肌肤有哪些内容 *以上体格检查都应先讲述患者体位第三站 问答题医学教育网 搜集整理 西医 1、气胸的 X 线典型表现 2、急性气管炎的诊断标准 3、什么叫镜下血尿及其临床意义 4、急性肾盂肾炎的诊断标准 5、急性肾小球肾炎的临床表现 6、急性肾小球肾炎的
49、诊断依据 7、什么叫窦性心律？它的心电图表现是什么？ 8、急性左心衰的药物疗法 9、典型心绞痛的临床特点 10、心绞痛的治疗 11、室性早搏的心电图表现 12、消化性溃疡的疼痛规律 13、慢性胃炎的处理原则 14、类风湿性关节炎的诊断 15、风湿热有哪些常见的皮肤损害 16、血钾增高的临床意义 17、糖尿病的诊断标准 18、阑尾炎的诊断标准 中医 1、风寒、风热感冒的区别（处方） 2、外感咳嗽与内伤咳嗽的区别 3、感冒的风寒证与风热证的区别 4、喘证与哮证的鉴别 5、胃痛-饮食停滞的主证、治法、方药 6、胃痛-肝气犯胃的主证、治法、方药 7、头痛的引经药如何选择 8、腰痛-肾虚的主证、治法、方药 9、惊悸-怔忡的鉴别 10、泄泻与痢疾从临床表现上如何鉴别 11、风湿热痹的主证、治法、方药 12、淋证的类型、共同点、区别点 13、消渴（上消）的主证、治法、方药 14、热淋的主证、治法、方药 15、水肿-风水泛滥的主证、治法、方药 16、肝阳头痛的主证、治法、方药 17、外感头痛与内伤头痛的特征 18
