1、中国癫痫临床诊疗指南 南方医院神经外科 南方神经外科研究所 龙 浩 癫痫的定义 癫痫发作 （ epileptic seizure）： 癫痫发作是指脑神经 元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象 癫痫 （ epilepsy）： 癫痫是一种脑部疾患，特点是持续 存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物 学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至 少需要一次的癫痫发作。（ 2005年国际抗癫痫联盟 ） 癫痫的定义 新的癫痫定义具有 三个要素 ： 至少一次的癫痫发作 反复癫痫发作的倾向及易感性 有相应神经生物学 认知 心理及社会等方面的影响和障碍 总结：癫痫是一组由已知或未知病因所引
2、起，脑 部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电 所导致的综合征。以反复、发作性、短暂性、通 常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。 癫痫的分类 国际抗癫痫联盟 （ ILAE） 1981年癫痫发作分类 ILAE 1989年癫痫综合征的分类 2001年 ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 ” ILAE1981年癫痫发作分类 2001年 ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 ” 自限性发作类型 1、全身性发作 强直一阵挛发作 阵挛发作（有、无强直成份） 典型失神发作 不典型失神发作 肌阵挛失神发作 强直发作 痉挛（婴儿痉挛） 肌阵挛发作 眼睑肌阵挛（伴或不伴失神） 肌阵挛失张力发作 负性
3、肌阵挛 失张力发作 全身性癫痫综合征中的反射性发作 2、局灶性发作 局灶性感觉性发作 表现为基本感觉症状 表现为体验性感觉症状 局灶性运动性发作 表现为单纯阵挛性运动症状 表现为不对称强直性运动发作 表现为典型的（颞叶）自动症 表现为过度运动自动症 表现为局灶性负性肌阵挛 表现为抑制性运动发作 局灶性癫痫综合征中的反射性发作 持续性发作类型 1、全身性癫痫持续状态 全身强直阵挛性癫痫持续状态 阵挛性癫痫持续状态 失神性癫痫持续状态 强直性癫痫持续状态 肌阵挛性癫痫持续状态 2、局灶性癫痫持续状态 部分性癫痫持续状态 持续性先兆 边缘叶癫痫持续状态 伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态 3、自限性发作其他类
4、型 痴笑发作 偏侧阵挛发作 继发全身性发作 反射性发作的诱发刺激因素 1、视觉刺激：闪光（如可能说明颜 色） ,图形 ;2、思考； 3、音乐； 4、进 食； 5、操作； 6、躯体感觉； 7、本体 感觉； 8、阅读； 9、热水； 10、惊吓 2001年 ILAE癫痫综合征的分类 癫痫发作的分类详述 全面性发作 （ generalized seizures） 部分性发作 （ partial seizures） 难以分类的发作 特殊的发作形式或者类型 全面性发作 强直 -阵挛性发作 （ generalized tonic-clonic seizure） 失神发作 （ absence seizure）
5、 强直发作 (tonic seizure) 阵挛发作 (clonic seizure) 肌阵挛发作 （ myoclonic seizure） 痉挛发作 （ spasms） 失张力发作 （ atonic seizure） 癫痫发作的分类 全面性发作 （ generalized seizures） 部分性发作 （ partial seizures） 难以分类的发作 特殊的发作形式或者类型 部分性发作 简单部分性发作 （ simple partial seizure, SPS） 复杂部分性发作 （ complex partial seizure, CPS） 继发全面强直阵挛发作 (secondari
6、ly generalized tonic- clonic seizure, SGTC) 简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 运动性发作 仅为局灶性运动发作 杰克逊发作（ Jackson seizure） 偏转性发作 姿势性发作 发音性发作 抑制性运动发作 失语性发作 简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 感觉性发作 躯体感觉性发作 视觉性发作 听觉性发作 嗅觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作 简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 自主神经
7、性发作 症状复杂多样 口角流涎、上腹部不适感或压迫感， “ 气往上冲 ” 的感 觉、肠鸣、呕吐、尿失禁、面色苍白或潮红、出汗、竖 毛等 单纯自主神经性发作极为少见，常常是其他发作的伴随 症状 可能起源于岛叶、间脑或边缘系统等 常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随症状 简单部分性发作 运动性发作 感觉性发作 自主神经性发作 精神性发作 精神性发作 发作性情感障碍 发作性记忆障碍 发作性认知障碍 发作性错觉 发作性结构性幻觉 部分性发作 简单部分性发作 （ simple partial seizure, SPS） 复杂部分性发作 （ complex partial seizure, CPS） 继发
8、全面强直阵挛发作 (secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 复杂部分性发作 仅表现为意识障碍 表现为意识障碍和自动症 常见的自动症包括： 口咽自动症、多动性自动症 简单部分性发作演变为复杂部分性发作 起源：海马杏仁核（颞叶内侧）、额叶、颞叶外侧皮 质 部分性发作 简单部分性发作 （ simple partial seizure, SPS） 复杂部分性发作 （ complex partial seizure, CPS） 继发全面强直阵挛发作 (secondarily generalized tonic- clonic seizure
9、, SGTC) 继发全面强直阵挛发作 部分性发作继发全面强直阵挛发作仍属于部分 性发作的范畴 鉴别： 有无先兆 抽搐的表现 楞神 自动症 EEG 癫痫发作的分类 全面性发作 （ generalized seizures） 部分性发作 （ partial seizures） 难以分类的发作 特殊的发作形式或类型 因资料不全而不能 分类的发作以及所 描述的类型迄今尚 无法归类者 癫痫发作的分类 全面性发作 （ generalized seizures） 部分性发作 （ partial seizures） 难以分类的发作 特殊的发作形式或者类型 特殊的发作形式或者类型 跌倒发作 （ drop att
10、ack）： 表现为发作性的突发倒地，并不是一种具体的发作类型 反射性发作 （ reflex seizure）： 每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发。发作符合癫痫发作的 临床和电生理特征，但发作形式可能多样 新 的癫痫发作类型 (ILAE 2001) 肌阵挛失神 (myoclonic absence seizures)： 表现为失神 发作，同时伴有肢体的肌阵挛动作 负性肌阵挛 (negative myoclonus)： 没有预先的肌阵挛 而出现的强直性肌肉活动的中断，时间小于 500毫秒 眼睑肌阵挛 (eyelid myoclonus)： 眼睑肌阵挛往往是突 发性，节律性的快速眼睑肌阵挛抽动，每
11、次发作中往往 有三次以上的眼睑抽动，并且可以伴有轻微的意识障碍 痴笑发作 （ gelastic seizures）： 为发作性的发笑，内 容空洞 癫痫综合征的定义 癫痫综合征：由一组类似症状和体征组成的特定的癫痫 现象（根据发病年龄、发作类型、 EEG及病因） ,其具有 独特的临床特征 ,病因及预后 (癫痫发作和癫痫诊断方案的建议 ILAE,2001) 癫痫病或癫痫性疾病 癫痫性脑病 良性癫痫综合征 反射性癫痫综合征 特发性癫痫综合征 症状性癫痫综合征 可能的症状性癫痫综合征 (隐源性 ) Acta Neurol Scand 2003: 108 (Suppl. 180): 2332 癫痫综合征
12、 良性家族性新生儿惊厥 （ Benign familial neonatal convulsion, BFNC） 和良性新生儿惊厥 （ Benign neonatal convulsion, BNC） 早发性肌阵挛脑病 （ early myoclonic encephalopathy ） 大田原综合征 （ Ohtahara综合征 ） 癫痫综合征 良性婴儿肌阵挛癫痫 （ benign myoclonic epilepsy in infancy） 婴儿严重肌阵挛癫痫 （ Dravet 综合征 ） 婴儿痉挛 （ West综合征 ） Lennox-Gastaut 综合征 （ LGS） 肌阵挛 -站立不
13、能性癫痫 （ epilepsy with myoclonic astatic seizures） 癫痫综合征 失神癫痫 (absence epilepsy) 儿童良性癫痫伴有中央颞部棘波 （ benign childhood epilepsy with centrotemporal spike） 儿童良性枕叶癫痫 （ benign childhood occipital epilepsy ） 获得性癫痫性失语 (acquired epileptic aphasia) 慢波睡眠中持续棘慢复合波的癫痫 （ ECSWS/ESESS） 癫痫综合征 Rasmussen 综合征 青少年肌阵挛癫痫 ( ju
14、venile myoclonic epilepsy ) 觉醒期全身强直阵挛发作的癫痫 肌阵挛失神癫痫 全面性癫痫伴热性惊厥附加症 癫痫综合征 颞叶癫痫 额叶癫痫 顶叶癫痫 枕叶癫痫 常染色体显性遗传夜发性额叶癫痫 家族性颞叶癫痫 特殊类型的综合征 进行性肌阵挛癫痫 （ progressive myoclonic epilepsies） 反射性癫痫 (reflex epilepsies) 边缘叶癫痫和新皮质癫痫 (limbic epilepsies and neocortical epilepsies) (新概念 ) 癫痫性脑病 (epileptic encephalopathies) (新概念
15、 ) 热性惊厥 （ febrile convulsion） (不需要诊断为癫痫 ) 癫痫的诊断原则 癫痫的诊断步骤 明确是否癫痫 明确发作类型或综合征 明确癫痫的病因 癫痫的诊断步骤 (ILAE 2001) 发作期症状学 ，根据标准描述性术语对发作时症状进 行详细的不同程度的描述 发作类型 ，根据发作类型表确定患者的发作类型 综合征 ，根据已被接受的癫痫综合征表进行综合征的 诊断。 病因 ，如可能根据经常合并癫痫或癫痫综合征的疾病 分类确定病因，遗传缺欠，或症状性癫痫的特殊病理 基础。 损伤 ，主要是关于癫痫造成损伤的程度。损伤的分类 将根据世界卫生组织 （ WHO） ICIDH-2功能和残障
16、的 国际分类标准制定。 癫痫诊断流程图 病史采集、体格检查及相关检查 具有发作症状的病人 常规 EEG检查 不确定 须做录像脑电动态 脑电长程监测或随访 非癫痫发作癫痫发作 癫痫发作分类 癫痫综合征分类 病因 伴随状态的评估（根据条件选择性进行） 影像学检查等 病史采集 病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查 病史资料 发作史 出生史 生长发育史 热性惊厥史 家族史 其他疾病史 首次发作的年龄 大发作前是否有 “先 兆 ” 发作时的详细过程 有几种类型的发作 发作的频率 发作有无诱因 是否应用了抗癫痫 药物治疗及其效果 病史采集 病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查 病史采集 病
17、史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查 辅助检查 EEG 电子计算机 X线体层扫描 (CT) 磁共振成像 (MRI) 单光子发射计算机断层扫描 （ SPECT） 正电子发射断层扫描 （ PET） 磁共振波谱 （ MRS） 功能核磁共振 （ fMRI） 脑磁图 (MEG) 病史采集 病史资料 体格检查 辅助检查 其他实验室检查 其他实验室检查 血液学检查 尿液检查 脑脊液检查 遗传学检查 其它的检查 癫痫的鉴别诊断 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 晕厥 癫痫 诱因 精神紧张、焦虑、疼痛等 无上述诱因 体
18、位 站立或坐位 各种体位 主要症状 意识丧失，无明显抽搐，肌 张力不高 意识丧失，强直阵挛发作， 肌张力强直 伴随症状 面色苍白，两眼微睁或闭着 大汗，心率减慢舌咬伤及尿 失禁罕见 面色青紫，两眼上翻，出汗 不明显常伴舌咬伤及尿失禁 发作时 EEG 非特异性慢波 癫痫样放电 发作间期 EEG 多正常，可有慢波 多呈爆发性异常 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 短暂性脑缺血发作 一般表现为神经功能的缺失症状 症状迅速达到高峰 , 然后逐渐缓解 老年病人同时有脑动脉硬化的基础 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血
19、发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 癔病 癫痫 性别年龄 青年女性 各年龄 激惹性格 多见 少见 发作场合 有精神诱因及有人在场 任何情况下，白天或晚上 发作 多样化、戏剧化 刻板 意识丧失 无 有 伴随症状 两眼紧闭，眼球乱动面色苍白或 发红无摔伤、舌咬伤及尿失禁发 作后无行为异常 两眼上翻或斜向一侧面色青 紫有摔伤、舌咬伤及尿失禁 发作后可有行为异常 持续时间 长，可达数小时 短，约 1 2分钟 终止方式 需安慰及暗示治疗 自行停止 瞳孔 正常，对光发射存在 散大，对光反射消失 角膜反射 存在 消失 EEG 多正常 有癫痫样放电 癫痫的鉴
20、别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 偏头痛 癫痫 先兆症状 持续时间较长 相对较短 视幻觉 多为闪光、暗点、偏盲视物 模糊 除闪光、暗点外，有的为 复杂视幻觉 主要症状 剧烈头痛，常伴恶心、呕吐 强直阵挛发作 意识丧失 少见 多见 持续时间 较长，几小时或几天 较短，几分钟 精神记忆障碍 无或少见 多见 EEG 非特异性慢波 癫痫样放电 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 睡眠障碍 包括发作性睡病、睡眠呼吸暂停、夜惊、梦游、梦魇 、
21、快速眼动期行为障碍等 多发生在睡眠期间或者在睡眠清醒转换期间，发作时 意识多不清醒 发作包含运动、行为等内容 , 较癫痫发作时间长且复 杂多变 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状： (新生儿的反射性运动、屏气发 作以及睡眠中的生理性肌阵挛等 ) 器质性疾病引起的发作性症状 其他 屏气发作 癫痫发作 明显诱因 有，如惊吓、疼痛或发怒 无 发作时间 清醒时 白天、夜间均可发生 呼吸暂停 均出现 不一定 紫绀与惊厥关系 先紫绀后惊厥 惊厥后紫绀 角弓反张 常见 偶见 EEG 正常 异常 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡
22、眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 器质性疾病引起的发作性症状 先天性心脏病引起的青紫发作：心脏的检查等有助于鉴 别 严重大脑损伤出现的脑干强直发作：表现为角弓反张样 ；在临床分析的基础上， EEG能够及时地排除鉴别 破伤风引起的痉挛性发作：病史、发作的表现、 EEG 表现等均能提供鉴别的价值 癫痫的鉴别诊断 晕厥 短暂性脑缺血发作 癔病性发作 偏头痛 睡眠障碍 生理性发作性症状 器质性疾病引起的发作性症状 其他 其 他 多发性抽动症 ：多发生于儿童和青少年，主要表现为不自 主的反复快速的一个部位或者多个部位肌肉的抽动，多伴 有发声（喉部肌肉抽动）。在临床上容易与肌阵挛
23、发作相 混淆 发作性运动障碍（发作性肌张力障碍） ：多于青少年期发 病，由于突然惊吓或者过度运动诱发，多出现手足一侧肢 体肌张力障碍，舞蹈样不自主运动，意识正常，持续 1-2 分钟缓解 癫痫的病因诊断 癫痫的病因诊断 根据引起癫痫的病因不同，可以分为： 特发性癫痫： 除了存在或者可疑的遗传因素意外，缺乏其他 的病因 症状性癫痫： 由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异 包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因 素 隐源性癫痫： 尽管临床的某些特征提示为症状性的，但是， 目前的手段难以寻找到病因 不同的年龄组常见病因 新生儿及 婴儿期 先天以及围产期因素（缺氧、窒息、头颅产伤）、遗传代谢性疾 病、
24、皮质发育异常所致的畸形及特发性 儿童以及 青春期 特发性（与遗传因素有关）、先天以及围产期因素（缺氧、窒息 、头颅产伤）、中枢神经系统感染、脑发育异常等 成人期 头颅外伤、脑肿瘤、中枢神经系统感染性因素等 老年期 脑血管意外、脑肿瘤、代谢性疾病、变性病等 癫痫的病因诊断 遗传因素 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病 癫痫的病因诊断 遗传因素 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病 神经皮肤综合征： 源于外胚层组织的器官发育异常而导致 的疾病，临床为多系统受累，癫痫发作是常见的表现。 结节性硬化 (tuberous sclerosis) 神经纤维瘤病 (neurofib
25、romatosis) 脑面血管瘤病：又称 Sturge-weber 综合征 与癫痫发作或癫痫综合征相关的疾病 线粒体病： 由于线粒体功能障碍，导致的多系统病变， 累及中枢神经系统则容易出现不易控制的癫痫发作。 肌阵挛癫痫伴破碎红边纤维（ MERRF） 线粒体肌脑病伴高乳酸血症和卒中样发作及癫痫（ MELAS） 癫痫诊断中 应注意的一些问题 癫痫诊断中应注意的一些问题 是癫痫发作还是非癫痫发作 是癫痫还是癫痫发作 在病史采集时应注意的一些问题 脑电图在癫痫诊断中的作用 难治性癫痫的定义和诊断 是癫痫发作还是非癫痫发作 切忌把任何发作性症状均视为癫痫性发作 , 而忽视了 其他常见的发作性疾病 在临
26、床发作性疾病的诊断中 ,也要防止将一些非典型 性的癫痫发作误诊为非癫痫性发作 同时有癫痫发作和非癫痫发作 癫痫诊断中应注意的一些问题 是癫痫发作还是非癫痫发作 是癫痫还是癫痫发作 在病史采集时应注意的一些问题 脑电图在癫痫诊断中的作用 难治性癫痫的定义和诊断 是癫痫还是癫痫发作 不应诊断为癫痫的八种情况： 良性新生儿惊厥 热性惊厥 反射性发作 酒精戒断性发作 药物或其他化学物质诱发的发作 外伤后即刻或早发性发作 单次 /单簇的癫痫发作一般不诊断为癫痫，除非有持续再发的倾 向和基础 极少发生的重复性发作 癫痫诊断中应注意的一些问题 是癫痫发作还是非癫痫发作 是癫痫还是癫痫发作 在病史采集时应注意
27、的一些问题 脑电图在癫痫诊断中的作用 难治性癫痫的定义和诊断 在病史采集时应注意的一些问题 一个完整的病史有时需多次了解 同一患者随着年龄增加以及病情变化，其综合征的诊 断有时需改变 对于病程长，抗癫痫药物治疗效果不好的患者，均应 重新询问病史，以进一步明确诊断，指导治疗 小儿癫痫的病史 癫痫诊断中应注意的一些问题 是癫痫发作还是非癫痫发作 是癫痫还是癫痫发作 在病史采集时应注意的一些问题 脑电图在癫痫诊断中的作用 难治性癫痫的定义和诊断 脑电图在癫痫诊断中的作用 适当延长描图时间 保证各种诱发试验 , 特别是睡眠诱发 必要时加作蝶骨电极描记 癫痫诊断中应注意的一些问题 是癫痫发作还是非癫痫发
28、作 是癫痫还是癫痫发作 在病史采集时应注意的一些问题 脑电图在癫痫诊断中的作用 难治性癫痫的定义和诊断 难治性癫痫的定义和诊断 难治性癫痫的定义 难治性癫痫的诊断 难治性癫痫的早期识别 易于成为难治性癫痫的危险因素 临床上有些癫痫患者从诊断一开始就很有可能是难 治性癫痫 难治性癫痫的定义 目前普遍认可的定义是 “ 采用正规的药物治疗未能有效控制的癫痫 ” 难治性癫痫的诊断 排除是否是医源性 “ 难治性癫痫 ” 由下列因素引起的： (1) 诊断错误； (2) 发作分型不确切； (3) 选药不当； (4) 用药量不足； (5) 病人依从性差等 解决方法 (1) 是癫痫发作 , 还是癫痫发作合并假性
29、发作或仅为假性发作； (2) 重新判断癫痫发作的类型或癫痫综合征； (3) 是否可以找到明确的病因及诱发因素； (4) 对过去的治疗进行系统的回顾 ; (5) 了解患者的依从性，并对患者的智力、知识水平及心理状态 作出评价。 难治性癫痫的危险因素 复杂部分性发作、婴儿痉挛及 Lennox Gastaut 发作频繁 出现过癫痫持续状态 有明确的病因 , 尤其是先天性代谢异常、颅内发育 障 碍及脑外伤等 发病初始可能就是难治性 癫痫综合征 大田原综合征 , 婴儿痉挛 , LGS, Rasmussen综合征 , Sturge-Weber综合征 持续性部分性癫痫 , 内侧颞叶癫痫伴海马硬化 特殊病因引
30、起的症状性癫痫 皮质发育不全性癫痫、慢性肿瘤性癫痫等 癫痫持续状态定义 一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该 型癫痫的大多数病人发作的时间；或反复的发作 ，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期 水平 。 癫痫持续状态治疗 丙戊酸钠注射液 15-30mg/kg静脉推注后 , 以 1mg/kg/h 速度静脉滴注维持 癫痫的药物治疗 应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以 及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良 好的依从性 癫痫的药物治疗 -原 则 （一） AEDs应该在癫痫的诊断明确之后开始使用，如果发作的性质难以确定，应该进 行一段时期的观察，再做决定。 （二）
31、一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始 AEDs治疗。但是针对以下一 些特殊情况可以在首次发作后考虑开始 AEDs治疗： 并非真正的首次发作，在一次全面性强直 -阵挛发作之前，患者有过被忽视的失神 或肌阵挛等发作形式，此类患者再次发作的可能性很大，应该开始 AEDs治疗。 部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯 定的癫痫样放电以及有神经系统异常体征等。这些因素预示再次发作的风险增加 ，可以在首次发作后征得患者及家属同意后开始 AEDs治疗。 虽然为首次发作，但其典型的临床表现及脑电图特征符合癫痫综合征的诊断，如 Lennox-Gastaut综合征、婴儿痉挛
32、等，可以在首次发作后开始 AEDs治疗。 患者本人及监护人认为再次发作难以接受，可向其交待治疗的风险及益处，与其 协商后开始 AEDs治疗。 （三）有部分患者虽然有两次以上的发作，但发作的间隔期在 1年以上甚至更长，此类 患者是否需要药物治疗值得商榷。需在向患者及监护人说明情况后，可以暂时推迟药 物治疗。 （四）有明确促发因素的发作，如停服某种药物、酒精戒断、代谢紊乱、睡眠剥夺或 者有特定促发因素的反射性癫痫等，可能随潜在的代谢性疾病的纠正或去除诱因而使 发作消失，并不需要立刻开始 AEDs治疗。 癫痫的药物治疗 -原 则 如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作，可加用 另一种一线
33、或二线药物，至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉 原有的药物，转换为单药。 如果两次单药治疗无效，再选第三种单药治疗获益的可能性很小， 预示属于难治性癫痫的可能性较大，可以考虑合理的多药治疗。 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药物合用 。 如：加巴喷丁、左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用，适合与 其它药物合用。拉莫三嗪与卡马西平作用于电压依赖性的钠通道， 联合应用时可能会导致神经毒性增加（头晕、复视、共济失调）。 而拉莫三嗪和丙戊酸钠联合应用时，可能由于作用机制互补而产生 协同作用使疗效增加，需要调整拉莫三嗪的起始剂量、加量速度及 维持剂量。 定期监测药物浓度 癫痫的药物治疗
34、 -换药原则 如原 AED选择恰当 ，调整剂量。最好测定血药浓度，个体化调整剂量。 如原 AED选择欠妥，换另一种新 AED：患者新换的 AED至维持量时，如发作停止，再 缓慢撤掉原来用的 AED。 发作停止 的含义是： 对发作频繁的患者有五个发作间期没有 发作 （如过去患者平均 7 8天犯一次，有 35 40天没有发作）可以逐渐撤掉原来用的 AED。 对发作不频繁的患者加新 AED后有三个月没有发作 可以逐渐撤掉原来用的 AED 。 每次只能撤掉（原来服用的）一种药物，撤掉一种药物之后，至少间隔 1月，如仍无发 作，再撤掉第二种药物。 撤药方法如下 ： （ 1）苯妥英钠（大仑丁 100 mg
35、/片）：儿童每二周减 25 mg；成人每二周减 50 mg。 （ 2）卡马西平（国产 100 mg/片；得理多 200 mg/片）：儿童每二周减 50 mg； 成人每二周减 100 mg。 （ 3）丙戊酸钠（ 200 mg/片；）：儿童每二周减 100mg；成人每二周减 200 mg。 （ 4）德巴金缓释片（ 500 mg/片）：儿童每二周减 125mg；成人每二周减 250mg。 如果在撤药过程中出现发作，应停止撤药，并将药物剂量恢复到发作前的剂量。 癫痫的药物治疗 -常用药物 传统 AEDs物 新型 AEDs物 卡马西平（ Carbamazepine CBZ) 非氨脂（ Felbamate
36、 FBM) 氯硝西泮（ Clonazepam CZP) 加巴喷丁（ Gabapentin GBP) 乙琥胺（ Ethosuximide ESM) 拉莫三嗪（ Lamotrigine LTG) 苯巴比妥（ Phenobarbitone PB) 左乙拉西坦（ Levetiracetam LEV) 苯妥英钠（ Phenytoin PHT) 扑痫酮（ Primidone PRM) 奥卡西平（ Oxcarbazepine OXC) 替加宾（ Tiagabine TGB) 丙戊酸钠（ Sodium valproate VPA) 托吡酯（ Topiramate TPM) 氨己烯酸（ Vigabatrin V
37、GB) 唑尼沙胺 （ Zonisamide-ZNS） 药物作用机制 传统 AEDs 电压依赖性的 钠通道阻滞剂 增加脑内 或突触的 GABA水平 选择性增强 GABAA 介导的作用 直接促进氯离 子的内流 钙通道阻滞剂 其它 卡马西平 ？ （ L型） 苯二氮卓类 苯巴比妥 ？ 苯妥英钠 ？ 扑痫酮 丙戊酸钠 ？ ？ （ T型） 新型 AEDs 非氨脂 （ L型） 加巴喷丁 ？ ？ （ N型， P/Q型） ？ 拉莫三嗪 （ N， P/Q， R， T 型） 左乙拉西坦 ？ （ N型） 奥卡西平 ？ （ N， P型） 替加宾 托吡酯 （ L型） 氨己烯酸 唑尼沙胺 ？ （ N， P， T型） AED
38、s的药代动力学特征 传统 AEDs 生物利用度 （） 一级动力 学 蛋白结合率 （） 半衰期 （ h） 血浆达峰浓度时间 （ h） 活性代谢产物 对肝酶的作 用 卡马西平 75 85 是 65 85 25 34(初用药 ) 8 20(几周后 ) 4 8 有 诱导 自身诱导 氯硝西泮 80 是 85 20 60 1 4 有 苯巴比妥 80 90 是 45 50 40 90 1 6 无 诱导 苯妥英钠 95 否 90 12 22 3 9 无 诱导 扑痫酮 80100 是 20 30 10 12 2 4 有 间接诱导 丙戊酸钠 70100 否 90 95 8 15 1 4 有 抑制 新型 AEDs
39、非氨脂 80 是 30 14 25 1 4 有 抑制 加巴喷丁 60 否 0 5 7 2 3 无 无 拉莫三嗪 98 是 55 15 30 2 3 无 无 左乙拉西 坦 100 是 0 6 8 0.61.3 无 无 奥卡西平 95 是 40 8 25 4 5 8 有 弱诱导 替加宾 90 是 96 4 13 0.5 1.5 无 无 托吡酯 80 是 13 20 30 2 4 无 抑制 氨己烯酸 60 是 0 5 8 1 3 无 无 唑尼沙胺 50 否 50 50 70 2 6 无 无 根据发作类型的选药原则 发作类型 一线药物 二线药物 可以考虑的药物 可能加重发作的药物 强直阵挛发作 丙戊酸
40、钠 左乙拉西坦 托吡酯 苯妥英钠、 苯巴比妥 失神发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪 托吡酯 卡马西平 奥卡西平 苯巴比妥 加巴喷丁 肌阵挛发作 丙戊酸钠 托吡酯 左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 卡马西平 奥卡西平 苯妥英钠 加巴喷丁 强直发作 丙戊酸钠 左乙拉西坦 氯硝西泮 拉莫三嗪 托吡酯 苯巴比妥 苯妥英钠 卡马西平 奥卡西平 失张力发作 丙戊酸钠 拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯 氯硝西泮 苯巴比妥 卡马西平 奥卡西平 部分性发作 （伴有或不伴有继发全 身强直阵挛发作） 卡马西平 丙戊酸钠 奥卡西平 拉莫三嗪 左乙拉西坦 加巴喷丁 托吡酯 唑尼沙胺 苯妥英钠 苯巴比妥 癫痫综合征的选药原则 癫痫综合
41、征 一线药物 二线药物 可以考虑的药物 可能加重发作的药物 儿童失神癫痫 丙戊酸钠、拉莫三嗪 左乙拉西坦、托吡酯 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠 青少年失神癫痫 丙戊酸钠、拉莫三嗪 左乙拉西坦 托吡酯 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠 青少年肌阵挛癫痫 丙戊酸钠、拉莫三嗪 左乙拉西坦、托吡酯 氯硝西泮 卡马西平、奥卡西平 苯妥英钠 仅有全面强直阵挛发作 的癫痫 丙戊酸钠、卡马西平 托吡酯、拉莫三嗪 左乙拉西坦、奥卡西 平 氯硝西泮、 苯巴比妥 部分性癫痫 症状性、隐源性 丙戊酸钠、卡马西平 托吡酯、拉莫三嗪、奥卡西平 左乙拉西坦、加巴喷 丁、苯妥英 苯巴比妥 婴儿痉挛 类固醇 氯硝西泮、丙戊酸钠 托
42、吡酯、拉莫三嗪 卡马西平、奥卡西平 Lennox Gastaut综合征 丙戊酸钠、托吡酯、 拉莫三嗪 左乙拉西坦、氯硝安 定 卡马西平、奥卡西平 伴中央颞区棘波的儿童 良性癫痫 丙戊酸钠、卡马西平 拉莫三嗪、奥卡西平 左乙拉西坦、托吡酯 伴枕部爆发活动的儿童 良性癫痫 丙戊酸钠、卡马西平 拉莫三嗪、奥卡西平 左乙拉西坦、托吡酯 婴儿期严重肌阵挛癫痫 丙戊酸钠、托吡酯、氯硝西泮 左乙拉西坦 卡马西平、奥卡西平 慢波睡眠中持续棘慢波 丙戊酸钠、类固醇、 拉莫三嗪、氯硝西泮 左乙拉西坦、托吡酯 卡马西平、奥卡西平 Landau Kleffner综合 征 （获得性癫痫性失语） 丙戊酸钠、类固醇、 拉莫
43、三嗪 左乙拉西坦、托吡酯 卡马西平、奥卡西平 肌阵挛站立不能癫痫 丙戊酸钠、托吡酯、 氯硝西泮 左乙拉西坦、拉莫三 嗪 卡马西平、奥卡西平 常用抗癫痫药物使用方法及有效血药浓度 起始剂量 增加剂量 维持剂量 最大剂量 有效浓度 服药次数 （ /日） 卡马西平 成人 100 200mg/d 逐渐增加 400 1200mg/d 1600mg/d 4 12mg/L 2 3 儿童 6岁 5mg/kg.d 5 7天增加 1次 10 20mg/kg.d 400mg 2 6 12岁 100mg/d 每 2周增加 1次 400-800mg 1000mg 3 4 氯硝西泮 成人 1.5mg/d 0.5-1mg/
44、3d 4 8mg/d 20mg/d 3 儿童 10岁以下或体重 30kg， 0.01 0.03mg/kg.d 0.3- 0.05mg/kg/3d 0.1 0.2mg/kg.d 20 90ug/L 2 3 苯巴比妥 (鲁米那 ) 成人 90mg/d 极量 250mg/次， 500mg/d 15 40mg/L 1 3 儿童 3 5mg/kg.d 1 3 苯妥英钠（大仑丁） 成人 200mg/d 逐渐增加 250 300mg/d 10 20mg/L 2 3 儿童 5mg/kg.d 逐渐增加 4 8mg/kg.d 250mg 2 3 丙戊酸钠 成人 5 10mg/kg/d 逐渐增加 600 1200m
45、g/d 1800mg/d 50 100mg/L 2 3 儿童 15mg/kg.d 逐渐增加 20 30mg/kg/d 2 3 起始剂量 增加剂量 维持剂量 最大剂量 有效浓度 服药次数 /日 加巴喷丁 成人 300mg/d 300mg/d 900 1800mg/d 2400 3600mg/d 3 儿童 12岁以下剂量未定， 12 18岁剂量同成年 人 拉莫三嗪 单药治疗 成人 50mg/d 25mg/周 100 200mg/d 500mg/d 2 儿童 0.3mg/kg.d 0.3mg/kg.d 2 10mg/kg.d 2 与丙戊酸类药物合用 成人 12.5mg/d 12.5mg/2周 100
46、 200mg/d 2 儿童 0.15mg/kg.d 0.15mg/kg.d 1 5mg/kg.d 2 左乙拉西坦 （尚无 4岁以下儿童的使用资料） 成人 1000mg/d 500 1000mg/2周 1000 4000mg/d 2 奥卡西平 成人 300mg/d 300/周 600 1200mg/d 2400mg/d 2 儿童 8 10mg/kg.d 10mg/kg/周 20 30mg/kg.d 45mg/kg.d 2 托吡酯 成人 25mg/d 25mg/周 100 200mg/d 2 儿童 0.5-1mg/kg/d 0.5-1mg/kg/d 3-6mg/kg/d 常用抗癫痫药物不良反应 药物 剂量相关的副作用 长期治疗的副作用 特异体质副作用 对妊娠的影响 卡马西平 复视、头晕、视物模糊、恶心 、困倦、中性粒细胞减少、 低钠血症 低钠血症 皮疹、再生障碍性贫血、 stevens Johnson 综合征、 肝损害 FDA妊娠安全分级 D级 能透过胎盘屏障，可能导 致神经管畸形 氯硝西泮 常见：镇静（成人比儿童更常见）、 共济失调 易激惹、攻击行为、多动（ 儿童 ) 少见，偶见白细胞减
