第二部分 特殊表格病历.doc

1、第二部分 特 殊 表 格 病 历 耳 鼻 喉 科 入 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 以上病史记录属实。 患者/家属签字： 签字日期：200 年 月 日 时 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR101 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢：

2、 肛门生殖器： 神经系统： 专科情况： 听 力 检 查 耳 语 右 左 听 表 试 验 右 左 任内氏试验 右 左 魏伯氏试验 右 左 雪旺巴试验 右 左 外 耳 检 查 右 侧 鼓 膜 检 查 左 侧 鼓 膜 检 查 鼻 腔 检 查 鼻 咽 检 查 MR101 耳 鼻 喉 科 入 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 口 咽 检 查 喉 部 检 查 其 他 检 查 辅 助 检 查 确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR101 口 腔 科 入 院 记 录 姓 名 （第 页） 病案号 姓 名 单位及职业 性 别 住

3、 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 以上病史记录属实。 患者/家属签字： 签字日期：200 年 月 日 时 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR102 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢： 肛门生殖器： 神经系统： 专科情况： 颌面部 口 腔 辅 助 检 查 确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师

4、 住院医师 MR102 眼 科 入 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 姓名 单位及职业 性别 住 址 年龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍贯 病历采集日 年 月 日 时 民族 病历陈述者 婚姻 可 靠 性 主 诉： 现病史： 既往史： 个人史： 家族史： 以上病史记录属实。 患者/家属签字： 签字日期：200 年 月 日 时 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋 巴 结： 头颅五官： 颈 部： 胸 部： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR103 肺 部： 心 脏： 腹 部： 脊柱四肢： 肛门生殖器： 神经系统： 专

5、科情况： 眼部检查： 右 左 眼 睑 泪 器 结 膜 巩 膜 角 膜 前 房 虹 膜 瞳 孔 晶 状 体 眼 球 眼球运动 眼 压 视 力：右 远 近 旧镜：右 远 近 左 远 近 左 远 近 检影验光：右 视力 复检：右 视力 左 视力 左 视力 眼底及其他检查 MR103 眼 科 入 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 辅 助 检 查 确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR103 扁 桃 体 炎 入 院 记 录 病案号： 姓名： 单位及职业： 性别： 住 址： 年龄： 入 院日 期： 年 月 日 时 籍贯：

6、 病历采集日： 年 月 日 时 民族： 病历陈述者： 婚姻 可 靠 性： 主 诉： 现病史： 1.扁桃体反复发炎（病程时间，发作次数，轻重） 2.发烧 3.感冒 4.末次发炎时间及情况： 5.异物感 6.扁桃体周围脓肿 7.其他病灶病 关节炎 肾脏病 风湿性心脏病 中耳炎 8.现在情况： 既往史： 个人史及家族史： 体格检查： 发育： 营养： 血压： / /mmHg 头： 颈： 胸腹： 脊柱： 其他： 耳鼻咽喉情况： 咽：粘膜情况 后壁 侧索 腺样体 前弓 后弓 扁桃体 色泽 大小 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR104 扁 桃 体 炎 住 院 记 录 陷窝口： 其他 鼻：鼻腔：

7、 粘膜 中隔 鼻甲： 鼻窦 耳：左 右 喉： 病 历 检 查 确定诊断： 初步诊断： 确诊日期 年 月 日 主治医师 住院医师 MR104 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 住 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 规 范 化 系 统 病 历（腹 痛） 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史：可能病因及诱因( 有 无 ), 因: 发病形式 突然发作 渐进发作 频繁发作 偶然发作， 发病时间( )年 月 日前， 腹痛( 有 无 ）部位： 腹痛性质( 刺痛

8、 刀割样痛 烧灼痛 胀痛 绞痛 搏动性痛 ） ， 疼痛强度( 轻微痛 钝痛 锐痛 ） ，牵涉痛( 有 无 ）部位： 疼痛持续时间( ）日 时 分，周期性与节律性( 有 无 ） 间隔 ( )年 月 日，阵发性( 有 无 ） ，持续性( 有 无 ） 持续性伴阵发性加重( 有 无 ） ，缓解方式( 治疗 自然 ） 伴随症状( 发热 黄疸 恶心 呕吐 返酸 嗳气 腹胀 腹泻 呕血 黑便 ）其他： 病情发展( 加重 减轻 无 ） ，既往诊断( 有 无 ） ， 治疗经过( 抗炎 解痉 利胆 中药 碎石 ） ，效果( 有 无 ） 饮 食( 无变化 增加 减少 ） ，睡眠( 无变化 好 差 ） ， 尿 ( 无

9、变化 增加 减少 )，色泽( 浅 深 正常 )， 便 ( 无变化 增加 减少 )，色泽( 浅 深 正常 )， 体 重( 无变化 增加 减少 ） ，精神状况( 好 差 无变化） 。 备 注： 既往史：平素健康状况 ( 良好 一般 较差 )，过敏史( 有 无 ） ， 手术史：有 无 个人史：出生地： 嗜烟( 有 无 ） ，嗜酒( 无 偶有 经常） 婚姻史： 月经史： 家族史：高血压病 冠心病 糖尿病 肿瘤 其它 以上病史记录属实。 患者/家属签字： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR105 签字日期 200 年 月 日 时 体 格 检 查 次分 次分 mmHg 一般情况：发育: 正常

10、不良，营养: 良好 中等 不良 恶液质 肥胖 体位: 自动 被动 皮肤粘膜：色泽：正常 潮红 苍白 黄染，皮肤弹性: 正常 减退， 肝掌：有 无，蜘蛛痣: 有 无, 其它 淋巴结： 全身浅表淋巴结肿大: 有 无 ,部位： 头颅五官：头颅畸形，结膜充血，结膜水肿, 巩膜黄染( 轻 中 重 ) 双侧瞳孔：等大 等圆 不等，对光反射: 正常 迟钝 颈 部：抵抗感: 有 无 ，气管位置：居中 左偏 右偏， 甲状腺: 正常 肿大，特殊： 胸 部：胸廓: 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸，胸骨压痛: 有 无， 双乳房对称: 是 否，压痛: 有 无，包块: 有 无， 肺 部：呼吸运动: 对称 不对称 增强 减弱，

11、语颤双侧对称: 是 否， 双侧呼吸音: 轻 粗，罗音: 无 干性 哮鸣音 湿罗音 水泡音 心 脏：心尖搏动: 有 无，心率 次分，心律 规整 不整， 心脏杂音: 有 无，心包摩擦音: 有 无, 脊柱四肢：脊柱: 正常 畸形，活动: 正常 受限，下肢静脉曲张: 有 无 四肢: 正常 畸形, 部位： 肛门生殖器： 未查 正常 异常 神经系统：生理反射: 正常 增强 减弱，病理反射: 引出 未引出， 腹部情况: 望：外形: 平坦 膨隆 蛙腹 舟状腹，胃型: 有 无， 胃 肠 型: 有 无，蠕动波: 有 无，腹壁静脉曲张: 有 无， 腹式呼吸: 正常 减弱 消失，脐: 正常 凸出 分泌物， 手术疤痕:

12、 有 无，部位： 触：腹 壁: 柔软 抵抗，腹肌紧张: 有 无，压痛：有 无，部位： 反 跳 痛：有 无，部位：腹部包块：有 无，部位： ，大小 cm, 硬度：软 中等硬 坚硬，压痛：无 有，移动度：活动 固定， 边界： ，肝脏：未触及，肋下 cm，剑突下 cm， 硬度：较软 中等硬 坚硬，压痛：有 无，胆囊：未触及，大小 cm， 压痛：有 无， Murphy 征：阳性 阴性， 脾脏：未触及 触及，肋下 cm， MR105 住 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 叩：肝浊音界：存在 缩小 消失，移动性浊音：有 无， 腹壁叩击痛：有 无，部位： 听：肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失， 次/

13、分。 辅 助 检 查 血 常 规： 尿 常 规： 便 常 规： B 超结果： CT 结果： 生化指标： 确定诊断： 初步诊断： 确诊日期： 年 月 日 主治医师 住院医师 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR105 病 程 记 录 MR105 住 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 规 范 化 系 统 病 历（肾结核） 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史：发病时间： 年 月 日 发病形式 突然发病 渐进发作 频繁发作 偶然发作 发病诱因 ( 有

14、 无) 因： 首发症状 慢性膀胱刺激症状：尿频，尿疼，尿急；夜间每 小时 次 尿频特点：每天 次；最长间隔 分钟/小时；最大排尿量： ml/一 次 尿色异常：有 无； 脓尿 血尿 （初始 终末 全程 血块） 腰痛：左 右 无； 腰部包块：左 右 无； 附睾肿物结节：有 无（左、右、双侧） ； 阴囊皮肤破溃：有 无（左、右、双侧） ； 结核中毒症状：发热 消瘦 乏力 盗汗； 食欲减退； 体重：无变化 增加 减少 恶心呕吐：有 无；排尿困难 尿失禁：有 无； 治疗经过 一般抗感染治疗 一般抗痨治疗 系统抗痨治疗 用药时间 周； 月；治疗有效 无效 症状加重 治疗效果 无效 显效 有效 良好； 病情

15、发展 加重 减轻 无变化 精神状况 无变化 差 好 睡眠：差 好 其他补充： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR106 既往史：平素健康状况：（良好 一般 较差） 过敏史 无 有（ ） 高血压 年 冠心病 年 糖尿病 年 病毒性肝炎 年 脑血管意外 结核病感染 接触史：有 无；结核感染部位：肺 骨 肠道； 手术史：无 有；手术名称： 个人史：出生地：嗜烟（有 支/日 无）嗜酒（无 偶有 经常） 特殊饮食习惯 无 有 婚姻史： 家族史：家族遗传病史 无 有；家族肿瘤病史 无 有； 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 B P / Kpa ( / mmHg) 一般情况：发育 正常

16、 不良 营养 良好 中等 不良 恶液质 肥胖 神志 清楚 模糊 嗜睡 体位 自动 被动 步态 自如 受限 查体 合作 不合作 皮肤粘膜：色泽正常 潮红 苍白 黄染 皮肤弹性 正常 减退 蜘蛛痣 有 无 淋 巴 结：全身表浅淋巴结肿大：无 有 部位： 头颅五官：头颅畸形 双眼睑乳肿 结膜充血 结膜水肿 巩膜黄染 （轻 中 重） 双侧瞳孔 等大 等圆 不等大 对光反射 正常 迟钝 颈 部：颈静脉怒张 无 有 抵触感 有 无， 气管位置 居中 左偏 右偏 甲状腺 正常 肿大 特殊： 胸 部：胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 胸骨压痛 无 有 肺 部：呼吸运动 对称 不对称 语颤双侧对称 是 否 增强

17、 减弱 双侧呼吸音：轻 粗 罗音 无 干性 哮鸣音 湿罗音 水泡音 心 脏：心尖搏动：无 有 心界 正常 增大 方向： 心 率： 次/分 心律 规整 不整 心脏杂音 无 有 心包摩擦音 无 有 腹 部：外形 平坦 蛙状腹 膨隆 凹陷 胃肠型 无 有 腹壁镜脉曲张 无 有 手术疤痕 无 有 部位： 腹壁 柔软 抵抗 腹肌紧张 无 有 压痛 无 有 部位： MR106 住 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 反跳痛 无 有 部位： 肌紧张 无 有 部位： 腹部包块 无 有 部位： 大小： CM 质地 软 中等硬： 边界 清晰 不清晰 压痛 阴性 阳性 移动度 固定 活动 肝脏 未触及 可触

18、及 肋下 CM： 剑突下 CM， 脾脏 未触及 可触及 肋下 CM 移动性浊音 阴性 阳性；肠鸣音：正常 减弱 消失 亢进 腹股 沟区：包块 可见 未见 其他： 脊柱 四肢：脊柱 正常 畸形 活动 正常 受限 下肢水肿 左侧 右侧 双侧 级 级 级 级 神经 系统：生理反射 正常 减弱 增强 病理发射 未引出 引出 泌尿科情况：肾区局部隆起 无 有 （左侧 右侧 双侧） 肾区包块 未及 可及 大小： CM2 质地 软 中等硬 坚硬 边界 清晰 不清晰 移动度 固定 活动 脊肋角叩击痛 阴性 阳性 双侧输尿管走行范围 压痛 阴性 阳性 耻骨上区膨隆 有 无 压痛 阴性 阳性 包块 未触及 可触及

19、 大小： CM2 活动度 固定 活动 其他： 外生殖器 阴茎 正常 畸形 尿道 口 分泌物 无 有 睾丸：左侧 ml，右侧 ml；异常 硬结 未触及 可触及 部位： 附睾结节：无 左侧 右侧 双侧 部位（头 体 尾）：左侧： CM，右侧： CM， 精索增粗：无 左侧 右侧 双侧 输精管串珠样结节：无 左侧 右侧 双侧 精索静脉曲张 未触及 可触及：左侧 右侧 双侧 肛门扩约肌张力：正常 减弱 增强；指套血染： 前列腺大小： CM2 表 面 ： 光 滑 结 节 状 ； 质 地 ： 中 等 质 韧 坚硬 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR106 辅 助 检 查 血 常 规： 胸部摄片：

20、 尿 常 规： 心 电 图： 便 常 规： 腹部 B 超： 24 小时尿找结核菌： 膀 胱 镜（膀胱容量小于 100ml 时禁忌）： 静脉肾盂造影：KUB： IVP： 其他选项：（肾图 CT MRI） 确定诊断 初步诊断 确诊日期：年月日 主治医师： 住院医师： MR106 住 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 规范化系统病历（特发性血小板减少性紫癜） 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史：起病情况 起病前 1 2 3 周（有 无）畏寒、发热或其他上呼

21、吸道感染症状 出血症状 月 天前 双下肢 双上肢 躯干 全身 皮肤出现红色皮疹，无痛感或痒感。 （有 无）瘀斑， （有 无）鼻衄，量 大 小 能自止 经棉球填塞止血 经纱条填塞止血。 （有 无）牙龈出血，易自止 不易自止（有 无） 口腔黏膜出血、血疱。 （有 无）月经量多， 伴随症状（有 无）心悸、气短， （有 无）视物模糊。诊疗经过 一般情况 病来精神 差 可，饮食 可 差，睡眠 可 差， （有 无）鲜血便， （有 无）黑便， （有 无）血尿。 体重无变化。 既往史：（有 无）肝炎（有 无）结核（有 无）伤寒等传染病病史及接 触史。 过敏史 外伤史及手术史： 个人史：生于 ，在居住 年。 （

22、有 无）吸烟（有 无）饮酒嗜好。 婚姻史： 结婚年龄： 月经史： 家族史： 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / Kpa （ / mmHg） 一般情况：发育：正常 不良，营养：良好 中等 不良， （有 无） 体型肥胖， （有 无）贫血面容，神志 清楚 模糊 昏迷，体位 自动 被动， 查体 合作 欠合作 皮肤粘膜：色泽 正常 苍白 黄染，肝掌 有 无，蜘蛛痣 有 无， 出血点位于 双下肢 双上肢 躯干 全身 皮肤，分布 散在 弥漫。 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR107 瘀斑最大直径 cm。 淋 巴 结：全身表浅淋巴结肿大 无 有 部位： 头颅五官：头颅畸形 眼睑

23、浮肿 结膜苍白 结膜充血，巩膜黄染（无 有） 双侧瞳孔 等大 等圆 不等 对光反射 正常 迟钝 颈 部：抵抗感：有 无，气管位置：居中 左偏 右偏 甲状腺： 正常 肿大 胸 部：胸廓 对称 桶状胸 鸡胸， 两肺呼吸运动 对称 不对称 增强 减弱，触觉语颤 正常 左 右侧 增强，左 右侧 减弱，两肺叩诊清音 双肺呼吸音：正常 弱 粗， 罗音 干性 哮鸣音 湿罗音 水泡音， 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内 cm，有 无 震颤 有 无 心包摩擦音。心率： 次/分，心律 规整 不整 心脏杂音 有 无， 心包摩擦音 有 无。 腹 部：外形 平坦 膨隆，手术疤痕 腹 软 强直，压痛：有 无。 腹部包块

24、 有 无。 部位 大小（ ）cm ， 肝脏： 未触及，肋下 cm， 剑突下 cm，脾脏：未触及，肋下 cm，移动性浊音：有 无， 听诊 肠鸣音 脊柱四肢：脊柱生理弯曲，无侧弯，无压痛及扣击痛。四肢关节无畸形，活动灵活。 神经系统：生理反射 存在 增强 减弱 病理反射 辅 助 检 查 血常规：Hb g/L, WBC 109, PLT 109 MR107 住 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 确定诊断 初步诊断 确诊日期： 年 月 日 主治医师： 住院医师： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR107 MR107 住 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 规 范 化 系

25、统 病 历（移植后肾病） 姓 名 单位及职业 性 别 住 址 年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍 贯 病历采集日 年 月 日 时 民 族 病历陈述者 婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史：上一次肾移植年月日 原发病： 上一次肾移植是第 次肾移植。 术后恢复：顺利 发生肾小管坏死 发生急性排斥；术后肾功能复原时间： 天 外科并发症 无 有：出血 肾脏破裂 尿瘘； 药物毒性 无 有：肝毒性 肾脏毒性 骨髓抑制； 最 近 两 周 免 疫 制 剂 应 用 方 案 : 环 孢 素 FK506： mg/日 ， 骁 悉 硫 唑 嘌 呤 ： mg/日 强地松 mg/日； 此次入院的初始症状：血尿 蛋白

26、尿 贫血 进行性肾功能减退 顽固性高血 压 发病时间： 年 月 日；每日尿量： ml； 治疗经过 来院检查 未经检查；当时诊断： 治疗方式 药物调整 降压药物 冲击治疗 抗生素治疗 透析治疗； 治疗效果 无变化 不肯定 逆转后又出现反复； 组织学诊断：不肯定 未做； 伴随症状 无 有：尿路感染 发热，最高体温 黄疸， 血清总胆红素 mg/dl；病情发展 进行性加重 间断反复 减轻 无变 化 饮 食 增加 减少 无变化 体 重 增加 减少 无变化 精神状况 无变化 差 好 睡眠：差 好 其他补充： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR108 既 往 史：平素健康状况（良好 一般 较差）

27、 过敏史：无 药物 食物；过敏原： 高血压 年 冠心病 年 糖尿病 年 病毒性肝炎 年 脑血管意外 手 术 史：无 有；手术名称： 个 人 史：出生地： 嗜烟（有 支/日 无） 嗜酒（无 偶有 经常） 婚 姻 史：已婚 未婚， 月经史：初潮年龄岁，周期天/天 家 族 史：家族遗传病史 无 有 家族肿瘤病史 无 有 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / Kpa （ / mmHg） 一般情况：发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 恶液质 肥胖 神志 清楚 模糊 嗜睡 体位 自动 被动 步态 自如 受限 查体 合作 不合作 皮肤粘膜： 色泽正常 潮红 苍白 黄染 皮肤弹性 正常

28、减退 蜘蛛痣 有 无 淋 巴 结：全身表浅淋巴结肿大 无 有 部位： 头颅五官：头颅畸形 双眼睑浮肿 结膜充血 结膜水肿 巩膜黄染（ 轻 中 重） 双侧瞳孔 等大 等圆 不等大 对光反射 正常 迟钝 颈 部：颈静脉怒张 无 有 抵触感 无 有 气管位置 居中 左偏 右偏 甲状腺 正常 肿大 特殊： 胸 部：胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 胸骨压痛 无 有 肺 部：呼吸运动 对称 不对称 语颤双侧对称 是 否 增强 减弱 双侧呼吸音：轻 粗 罗音 无 干性 哮鸣音 湿罗音 水泡音 心 脏：心尖搏动 无 有 心界 正常 增大 方向： 心 率： 次/分 心律 规整 不整 心脏杂音 无 有 心包摩擦

29、音 无 有 腹 部：平坦 蛙状腹 膨隆 饱满 舟状腹 胃肠型 无 有 腹壁静脉曲张 无 有 手术疤痕 无 有 部位： 腹壁 柔软 抵抗 腹肌紧张 无 有 压痛 无 有 部位： 反跳痛 无 有 部位： MR108 住 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 腹部包块 无 有 部位： 大小： CM 质地 软 中等硬： 边界 清晰 不清晰 压痛 阴性 阳性 移动度 固定 活动 肝脏 未触及 可触及 肋下： CM 剑突下： CM 脾脏 未触及 可触及 肋下： CM 移动性浊音 阴性 阳性； 肠鸣音：正常 减弱 消失 亢进 腹股沟区：包块 可见 未见 其他： 脊柱四肢：脊柱 正常 畸形 活动 正常

30、受限；动静脉瘘：左侧 右侧 无 下肢水肿 左侧 右侧 双侧 级 级 级 级 神经系统：生理反射 正常 减弱 增强 病理反射 未引出 引出 泌尿科情况：移植肾区局部隆起 无 有 移植肾区大小： CM2 质地 软 中等硬 坚硬 边界 清晰 不清晰 耻骨上区膨隆 有 无 压痛 阴性 阳性 包块 未触及 可触及 大小： CM2 其他： 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR108 辅 助 检 查 血常规 生化全项 凝血四项（PT、PTT） 巨细胞病毒 IgG 抗体检查（如果患者巨细胞病毒阴性）： T 细胞活性测定 尿常规分析+尿培养： 24 小时尿蛋白定量： 移植肾脏穿刺组织学诊断（Banff

31、 分型）： 胸片：正位 侧位 心脏 B 超：心包积液 有 无 其他选项结果（CT MRI 移植肾动脉造影 原肾肾穿刺 静脉肾盂造影）： 确定诊断 初步诊断 确诊日期： 年 月 日 住院医师： 主治医师： MR108 住 院 记 录 姓 名 （第 1 页） 病案号 规 范 化 系 统 病 历（尿毒症） 姓名 单位及职业 性别 住 址 年龄 入 院 日 期 年 月 日 时 籍贯 病历采集日 年 月 日 时 民族 病历陈述者 婚姻 可 靠 性 主 诉： 现病史：可能病因及诱因 无 有 因： 发病时间：年 月 日 发病形式 突然发病 渐进发作 偶然发现， 首发症状 高血压：无 有，血压波动范围： 贫血

32、：有 无，近期血色素 克； 蛋白尿：有 无； 浮肿：眼睑 双下肢（左下肢 右下肢）无浮肿；无 每日尿量： ml；伴随症状：恶心 呕吐 乏力 牙龈、皮肤出血 关节肿痛 尿路刺激症状 其它 诊断： 治疗经过 抗感染 中药 血液透析 腹膜透析 肠道透析 其它 无。 首次透析时间：年月日； 透析频度：隔日一次 每 周 次 未透析； 治疗效果 无效 显效 有效 良好； 病情发展 进行性加重 间断反复 减轻 无变化； 饮食状况 增加 减少 无变化； 体重变化 增加 减少 无变化； 精神状况 无变化 差 好 睡眠：差 好 既 往 史：平素健康状况 良好 一般 较差 过敏史 有 无；过敏原： 高血压 无 有

33、年 冠心病 /心梗 无 有 年 糖尿病 无 有 年 脑血管意外 无 有 年 传染病史 无 有 病毒性肝炎： 年；甲，乙，丙 手 术 史：无 有； 手术名称： 个 人 史：出生地： 嗜烟 有 支/日 无 嗜酒 无 偶有 经 常 特殊饮食习惯： 无 有 首都医科大学附属 北 京 朝 阳 医 院 MR109 家 族 史：家族遗传病史 无 有；家族肿瘤病史 无 有： 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / Kpa / mmHg 一般情况：发育 正常 不良 营养 良好 中等 不良 恶液质 肥胖 神志 清楚 模糊 嗜睡 体位 自动 被动 步态 自如 受限 查体 合作 不合作 皮肤粘膜：色泽

34、正常 潮红 苍白 黄染 皮肤弹性 正常 减退 蜘蛛痣 有 无 淋 巴 结：全身表浅淋巴结肿大 无 有 部位： 头颅五官：头颅畸形 双眼睑浮肿 结膜充血 结膜水肿 巩膜黄染 轻 中 重 双侧瞳孔 等大 等圆 不等大 对光反射 正常 迟钝 颈 部：颈静脉怒张 无 有 抵触感 无 有 气管位置 居中 左偏 右偏 甲状腺 正常 肿大 特殊： 胸 部：胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸 胸骨压痛 有 无 肺 部：呼吸运动度 对称 不对称 语颤对称（左侧 右侧）是 否 增强 减弱 双侧呼吸音：清 粗 罗音(左侧 右侧) 无 干性 哮鸣音 湿罗音 水泡音 心 脏：心尖搏动 无 有 心界 正常 增大 方向： 心

35、率： 次/分 心律 规整 不整 心脏杂音 无 有 心包摩擦音 无 有 腹 部：平坦 蛙状腹 膨隆 饱满 舟状腹 胃肠型 无 有 腹壁静脉曲张 无 有 手术疤痕 无 有 部位： 腹壁 柔软 抵抗 腹肌紧张 无 有 压痛 无 有 部位： 反跳痛 无 有 部位： 腹部包块 无 有 部位： 大小： CM 质地 软 中等硬： 边界 清晰 不清晰 压痛 阴性 阳性 移动度 固定 活动 肝脏 未触及 可触及 肋下 CM： 剑突下 CM 脾脏 未触及 可触及 肋下 CM 移动性浊音 阴性 阳性；肠鸣音：正常 减弱 消失 亢进 腹股沟区：包块 可见 未见 其他： 脊柱四肢：脊柱 正常 畸形 活动 正常 受限；动静脉瘘：左侧 右侧 无 MR109 住 院 记 录 姓 名 （第 2 页） 病案号 下肢水肿 左侧 右侧 双侧 级 级 级 级 神经系统：生理反射 正常 减弱 增强 病理反射 未引出 引出 泌尿科情况：肾区局部隆起 无 有 左侧 右侧 双侧 肾区包块 未及 触及 大小： CM2 质地 软 中等硬 坚硬 边界 清晰 不清晰 移动度 固定 活动 脊肋角叩击痛 阴性 阳性 双侧输尿管走行范围 压痛 阴性 阳性 耻骨上区包块：有 无 可触及大小： CM2 活动度 固定